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18 Passos para uma Anotações de Enfermagem Perfeita
O COFEN (Conselho Federal de Enfermagem) elaborou um guia de recomendações  com o objetivo de nortear enfermeiros para a prática de anotações de enfermagem.

Confira 18 Passos para uma Anotação de Enfermagem Perfeita:

1 Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional com o número do Coren, conforme consta nas Resoluções Cofen 191/2009 e 448/2013 em seu art. 6º, ao final de cada registro:
a) O uso do carimbo pelos profissionais da Enfermagem é facultativo.

2. Observar e anotar como o paciente chegou:
a) Procedência do paciente (residência, pronto – socorro, transferência de outra instituição ou outro setor intra-hospitalar);
b) Acompanhante (familiar, vizinho, amigo, profissional de saúde);
c) Condições de locomoção (deambulando, com auxílio, cadeira de rodas, maca, etc.);

3. Observar e anotar as condições gerais do paciente:
a) Nível de consciência;
b) Humor e atitude;
c) Higiene pessoal;
d) Estado nutricional;
e) Coloração da pele;
f) Dispositivos em uso. Ex.: Jelco, sondas, curativos.
g) Queixas do paciente (tudo o que ele refere, dados informados pela família ou responsável);

4. Anotar orientações efetuadas ao paciente e familiares.
Ex.: Jejum, coleta de exames, inserção venosa, etc.;

5. Dados do Exame Físico;

6. Cuidados realizados;

7. Intercorrências;

8. Efetuar as anotações imediatamente após a prestação do cuidado;

9. Não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;

10. Não é permitido escrever a lápis ou utilizar corretivo líquido;

11. Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas,pontuais e cronológicas;

12. Conter sempre observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos;

13. Constar as respostas do paciente diante dos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados;

14. Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida;

15. Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma;

16. Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);

17. Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;

18. Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico.


Quais são as anotações de enfermagem?
As anotações de enfermagem compreendem:

Admissão do paciente;
Alta médica e hospitalar;
Transferência do paciente;
Administração de medicamentos;
Início de plantão;
Óbito do paciente;
Curativos;
Cuidados com a pele;
Classificação de risco;
Drenos;
Hemodiálise e entre outros.
De modo geral, as anotações de enfermagem estão relacionadas aos cuidados prestados, sinais e sintomas do paciente, intercorrências e respostas dos pacientes às ações realizadas.


Referências

COFEN. Guia de recomendações para registro de enfermagem no prontuário e outros documentos de enfermagem.Brasília: COFEN, 2016.

KAWAMOTO. Fundamentos de Enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016.