<div id="contact-form">
<form name="contact-form">
<input class="contact-form-name" id="ContactForm1_contact-form-name" name="name" placeholder="الاسم" size="30" type="text" value="" />
<input class="contact-form-email" id="ContactForm1_contact-form-email" name="email" placeholder="بريد إلكتروني" size="30" type="text" value="" />
<textarea class="contact-form-email-message" cols="25" id="ContactForm1_contact-form-email-message" name="email-message" placeholder="الرسالة" rows="5"></textarea>
<input id="ContactForm1_contact-form-submit" type="button" value="إرسال" />
<div style="text-align: center;">
<div id="ContactForm1_contact-form-error-message">
</div>
<div id="ContactForm1_contact-form-success-message">
</div>
</div>
</form>
</div>

<style type="text/css">#contact-form{background:#ececec;padding:10px;box-shadow:0 0 0 1px #d9dce1}#ContactForm1_contact-form-name,#ContactForm1_contact-form-email,#ContactForm1_contact-form-email-message{margin:5px auto;border:1px solid #e3e3e3;transition:all .5s ease-out;width:100%;border-radius:10px;padding:8px 15px;margin-bottom:10px;font-family:'bein',Roboto,sans-serif}#ContactForm1_contact-form-submit{border:1px solid #e3e3e3;font:unset;text-shadow:1px 1px 5px #111;font-weight:700;font-size:14px;padding:5px 15px;background-color:#264079;border-radius:5px;color:#fff;font-family:'bein',Roboto,sans-serif;letter-spacing:1px;cursor:pointer}#ContactForm1_contact-form-name:focus,#ContactForm1_contact-form-email:focus,#ContactForm1_contact-form-email-message:focus{outline:none;border-color:rgba(81,203,238,1);box-shadow:0 0 5px rgba(81,203,238,0.7)}.contact-form-error-message-with-border{color:#b90000;font-weight:700}</style>
<script type="text/javascript" src="https://www.blogger.com/static/v1/widgets/2227587253-widgets.js"></script>
<script type='text/javascript'>
_WidgetManager._Init('');
_WidgetManager._RegisterWidget('_ContactFormView', new _WidgetInfo('ContactForm1', 'contact-sec', null, document.getElementById('ContactForm1'), {'contactFormMessageSendingMsg': 'جار&#1613; الإرسال...', 'contactFormMessageSentMsg': 'تم إرسال رسالتك.', 'contactFormMessageNotSentMsg': 'تعذر إرسال الرسالة&#1548; يرجى المحاولة مرة أخرى في وقت لاحق.', 'contactFormInvalidEmailMsg': 'يلزم إدخال عنوان بريد إلكتروني صالح.', 'contactFormEmptyMessageMsg': 'لا يمكن أن يكون حقل الرسالة فارغ&#1611;ا.', 'title': 'نموذج الاتصال', 'blogId': '5666337625103699220', 'contactFormNameMsg': 'الاسم', 'contactFormEmailMsg': 'بريد إلكتروني', 'contactFormMessageMsg': 'رسالة', 'contactFormSendMsg': 'إرسال', 'submitUrl': 'https://www.blogger.com/contact-form.do'}, 'displayModeFull'));
</script>