<form action="/templates_alt/pages/INSERT.php" method="post">

<div style="padding:10px 20px;">

    <h3>Введите № водомера</h3>
    <input type="text" data-clear-btn="true" name="num_vodomera"  placeholder="Введите номер"type="text">

        <h3>Введите дату поверки</h3>
        <input type="text" data-clear-btn="true" name="poverca"  placeholder="Введите дату поверки"type="text">

        <h3>Введите дату след поверки</h3>
        <input type="text" data-clear-btn="true" name="new_poverca"  placeholder="Введите дату след поверки"type="text">

        <button type="submit" name="submit" data-theme="b" >Сохранить</button>
      </div>
   </div>
</form>

$num_vodomera = $_POST['num_vodomera'];
$poverca = $_POST['poverca'];
$new_poverca = $_POST['new_poverca'];

<form action="/templates_alt/pages/INSERT.php" method="post">
    <div style="padding:10px 20px;">
        <h3>Введите № водомера</h3>
        <div data-role="fieldcontain" class="ui-hide-label">

     <input data-clear-btn="true" name="num_vodomera" id="text-1" value="" placeholder="Введите номер" type="text"></div>
     <h3>Введите дату поверки</h3>
        <div data-role="fieldcontain" class="ui-hide-label">

     <input data-clear-btn="true" name="poverca" id="text-2" value="" placeholder="Введите дату поверки" type="text"></div>
     <h3>Введите дату след поверки</h3>
        <div data-role="fieldcontain" class="ui-hide-label">

     <input data-clear-btn="true" name="new_poverca" id="text-3" value="" placeholder="Введите дату след поверки" type="text"></div>
     <button type="submit" data-theme="b" >Сохранить</button></div>
</form>

<?php
$num_vodomera=$_POST['num_vodomera'];
$poverca=$_POST['poverca'];
$new_poverca=$_POST['new_poverca'];
$username="root";
$password="";
$database="moia";
mysql_connect(localhost,$username,$password);
@mysql_select_db($database) or
die( "Unable to select database");
$query = "INSERT INTO vodomer VALUES
('','$num_vodomera','$poverca','$new_poverca')";
mysql_query($query);
mysql_close();
?>