Omdlenie to przejściowa utrata przytomności spowodowana zmniejszeniem perfuzji mózgu (przerwanie przepływu mózgowego na 6–8 s lub zmniejszenie ilości tlenu dostarczanego do mózgu o 20%). Omdlenie ma gwałtowny początek, ustępuje zwykle samoistnie i szybko (<20 s). Stan przedomdleniowy to stan, w którym chory czuje, że zaraz dojdzie do utraty przytomności, ale może do niej nie dojść (występują objawy jak przed utratą przytomności).

Z omdleniami często mylone są: stany napadowe bez utraty przytomności (upadki, katapleksja, napady padania, psychogenne omdlenie rzekome) i z częściową lub całkowitą utratą przytomności (zaburzenia metaboliczne [hipoglikemia, hipoksja, hiperwentylacja z hipokapnią], padaczka, zatrucia). Najczęstsze przyczyny krótkotrwałych utrat przytomności


LINK DO TABELKI https://i.imgur.com/mhitzSq.png





Postępowanie wstępne

1. W trakcie utraty przytomności →wyżej.

2. Po odzyskaniu przytomności przeprowadź postępowanie diagnostyczne:

1) wywiad – typowe dane wskazujące na rodzaj omdlenia

Tabelka https://i.imgur.com/pKXLaXY.png

2) badanie przedmiotowe, w tym pomiary ciśnienia tętniczego w pozycji leżącej i stojącej

3) EKG 12-odprowadzeniowy:

a) nieprawidłowości jednoznacznie wskazujące na arytmię jako przyczynę omdlenia – bradykardia zatokowa <40/min w czasie czuwania lub powtarzające sie epizody bloku zatokowo-przedsionkowego bądź zahamowania zatokowe ≥3 s, blok AV II° typu Mobitz II lub blok AV III°, naprzemienny blok lewej i prawej odnogi pęczka Hisa, częstoskurcz komorowy lub szybki napadowy częstoskurcz nadkomorowy, epizody nieutrwalonego wielokształtnego częstoskurczu komorowego i długi lub krótki odstęp QT, zaburzenia pracy stymulatora lub defibrylatora z pauzami w EKG

b)  nieprawidłowości sugerujące arytmię jako przyczynę omdlenia – blok dwuwiązkowy (blok lewej odnogi pęczka Hisa lub blok prawej odnogi pęczka Hisa współistniejący z blokiem przedniej lub tylnej wiązki lewej odnogi), inne zaburzenia przewodzenia śródkomorowego (QRS ≥0,12 s), blok AV II° typu Mobitz I, bezobjawowa bradykardia zatokowa (<50/min) lub blok zatokowo-przedsionkowy, preekscytacja, zespół długiego QT, blok prawej odnogi pęczka Hisa z uniesieniem ST w odprowadzeniach V1–V3 (zespół Brugadów), ujemne załamki T w odprowadzeniach przedsercowych prawostronnych, fala ε lub późne potencjały komorowe mogące wskazywać na arytmogenną kardiomiopatię prawokomorową, załamki Q wskazujące na przebyty zawał serca

4) odpowiedz na pytania:

a) czy utrata przytomności była omdleniem?

b) czy u chorego występuje choroba organiczna serca?

c) czy dane z wywiadu sugerują ostateczne rozpoznanie?

5) dalsze postępowanie zależy od podejrzewanej przyczyny omdlenia.

Postępowanie zależne od rodzaju omdlenia

1. Omdlenie odruchowe (neurogenne, wazowagalne): jest wynikiem nieprawidłowej reakcji odruchowej prowadzącej do rozszerzenia naczyń lub bradykardii; najczęstszy rodzaj omdleń u ludzi młodych i bez organicznej choroby serca, może też występować u osób starszych lub z organiczną chorobą serca, zwłaszcza ze zwężeniem ujścia aorty, kardiomiopatią przerostową lub po zawale serca. Rozpoznanie na podstawie typowego wywiadu dotyczącego okoliczności wystąpienia omdlenia. Badania pomocnicze: masaż zatoki szyjnej, test pochyleniowy, próba pionizacyjna, próba wysiłkowa EKG (jeśli omdlenie występuje po wysiłku fizycznym).

Zapobieganie:

1) unikanie sytuacji sprzyjających omdleniom (np. wysokich temperatur, zatłoczonych pomieszczeń, odwodnienia organizmu, kaszlu, ciasnego kołnierzyka)

2) rozpoznawanie objawów zwiastujących; sposoby doraźnego zapobiegania wystąpieniu omdlenia odruchowego u osób, u których występują objawy zwiastujące – najskuteczniejsze jest przybranie pozycji leżącej lub siedzącej, inne metody to napinanie mięśni kończyn dolnych i brzucha, krzyżowanie nóg oraz inne rodzaje wysiłku izometrycznego, takie jak rozciąganie przedramion lub ściskanie w ręce piłeczki albo innego przedmiotu

3) leczenie przyczyn omdleń (np. kaszlu)

4) spanie z głową ułożoną wyżej (dodatkowa poduszka lub uniesione wezgłowie łóżka)

5) picie dużych ilości płynów lub przyjmowanie środków zwiększających objętość płynu wewnątrznaczyniowego (np. zwiększenie zawartości soli i elektrolitów w diecie, picie napojów polecanych dla sportowców) – u osób bez nadciśnienia tętniczego

6) noszenie pończoch uciskowych (poprawa powrotu żylnego i rzutu serca poprzez ucisk na powierzchowne żyły kończyn dolnych), szczególnie gdy przyczyną omdlenia jest rozszerzenie naczyń obwodowych

7) umiarkowany trening fizyczny

8) trening ortostatyczny – powtarzanie stopniowo wydłużanego ćwiczenia, polegającego np. na przybraniu postawy stojącej z oparciem się o ścianę 1–2 × dz. po 20–30 min (skuteczność niepewna)

9) leczenie farmakologiczne jest mało skuteczne; w wybranych przypadkach możesz zastosować midodrynę (Gutron) p.o. 5–40 mg/d (obkurcza naczynia)

10) u wybranych chorych >40. rż. z udokumentowaną samoistną reakcją kardiodepresyjną (długotrwała asystolia, zwłaszcza >6 s), omdleniami nawracającymi i nieprzewidywalnymi wszczepienie stymulatora dwujamowego.

2. Zespół zatoki tętnicy szyjnej: omdlenie ściśle związane z przypadkowym uciskiem zatoki szyjnej, postać samoistna występuje sporadycznie. Zapobieganie zależy od wyniku masażu zatoki szyjnej. Metodą z wyboru u chorych z udokumentowaną bradykardią jest wszczepienie stymulatora dwujamowego. Leczenie farmakologiczne stosuje się wyjątkowo (np. midodryną, gdy dominuje hipotensja); nie udowodniono jego skuteczności. W wybranych przypadkach można rozważyć chirurgiczne odnerwienie zatoki szyjnej.

3. Omdlenie sytuacyjne: omdlenie odruchowe związane z takimi sytuacjami, jak: oddawanie moczu, defekacja, kaszel, wstawanie z pozycji klęczącej. Zapobieganie: unikanie lub zmniejszanie wpływu czynnika wywołującego (np. zapobieganie zaparciu u osoby z omdleniami związanymi z defekacją, unikanie wypijania dużej ilości płynów przed snem u osób z omdleniami związanymi z mikcją). Zaleca się utrzymywanie odpowiedniego nawodnienia ustroju.

4. Hipotensja ortostatyczna: spadek ciśnienia tętniczego (skurczowego o ≥20 mm Hg lub rozkurczowego o ≥10 mm Hg lub spadek ciśnienia skurczowego <90 mm Hg) do 3 min od przyjęcia pozycji stojącej. Przyczyny: najczęściej przyjmowanie diuretyków i leków rozszerzających naczynia, picie alkoholu; rzadko samoistna.

Zapobieganie:

1) odstawienie lub zmniejszenie dawek leków wywołujących

2) unikanie sytuacji prowadzących do omdlenia

3) zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej (o ile nie ma nadciśnienia tętniczego!) poprzez picie dużych ilości płynów (2,5 l/d), zwiększenie spożycia soli kuchennej, przyjmowanie fludrokortyzonu (Cortineff) 0,1–0,4 mg/d lub midodryny (Gutron) 5–40 mg/d

4) inne metody niefarmakologiczne – jak w omdleniu odruchowym.

5. Omdlenia kardiogenne: wywołane arytmią lub chorobą organiczną serca zmniejszającą rzut serca. W wykrywaniu arytmii jako przyczyny omdleń wykorzystuje się: monitorowanie EKG metodą Holtera, zewnętrzny lub wszczepiany rejestrator EKG, wewnątrzszpitalne telemetryczne monitorowanie EKG, długotrwałe ambulatoryjne monitorowanie EKG za pomocą telefonii komórkowej, inwazyjne badanie elektrofizjologiczne; inne badania elektrokardiograficzne mają mniejsze znaczenie. Zapobieganie: leczenie choroby podstawowej.

6. Omdlenia z przyczyn naczyniowomózgowych mogą wystąpić w przebiegu:

1) zespołu podkradania z następczym niedokrwieniem pnia mózgu spowodowanym zwężeniem tętnicy podobojczykowej przed odejściem tętnicy kręgowej – omdlenia lub stany przedomdleniowe występują w czasie wytężonej pracy mięśni kończyny górnej wskutek odwrócenia przepływu w tętnicy kręgowej i podstawnej (co prowadzi do „podkradania” krwi z koła Willisa), często stwierdza się różnicę ciśnienia tętniczego między kończynami górnymi, rzadziej szmer nad zwężoną tętnicą podobojczykową

2) napadu przemijającego niedokrwienia mózgu w obszarze unaczynienia tętnic kręgowo-podstawnych lub obu tętnic szyjnych wewnętrznych – omdlenia występują u osób w starszym wieku z objawami miażdżycy w innych łożyskach tętniczych

3) migreny (w czasie napadu lub między napadami).

Badania pomocnicze: USG tętnic szyjnych, podobojczykowych i kręgowych, angiografia, echokardiografia (wykluczenie zatorowości kardiogennej). Zapobieganie: leczenie choroby podstawowej.