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crandom

Untitled

Oct 6th, 2020
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  64.                                                                 "text" : "\nState of California—Health and Human Services Agency Department of Health Care Services\nSOCIAL SECURITY ADMINISTRATION REFERRAL NOTICE\nInstructions:\n• To CWD: Please complete Part I. Retain original for your records, copy for recipient/SSA. Client must take this form to SSA.\n• To Recipients: Read the back of this form. Take the necessary documentation to the Social Security Administration Office listed below in\nPart I.B.\n• To SSA: This form is a request for the action noted in Part I.C. Please complete Part II of this form and distribute as noted in\nPart I.A. If you have any questions, the eligibility worker’s name and phone number are provided.\nPART I: TO BE COMPLETED BY THE COUNTY WELFARE DEPARTMENT\nA. Please enter the complete county welfare office name and address within the brackets provided.\nSSA, after completion:\nMail this form to the county welfare office.\nReturn this form to the recipient to be\nreturned to CWD.\nB. Security Office Information\nName of SSA District/Regional Office\nAddress (number and street)\nCity State ZIP code\nD. icant/Recipient Information\nRecipient’s name (last, first, middle initial)\nDate of birth (month/day/year) Sex (M or F)\nCounty ID per MEDS\nX\nRecipient’s SSN (if applicable)\nCase name\nE. Information\nC. The bearer of this form is an applicant for, or recipient of, Food\nStamps, Cash Aid, or Medi-Cal. The following service is required:\nOriginal SSN card\nDuplicate SSN card SSN: ______________________\nInfo on SSA’s Numident File needs to be verified.\nName DOB Sex\nInfo on SSA’s Numident File needs to be corrected.\nName DOB Sex\nNote: ient must provide verification of change.\nRecipient has been assigned two SSNs. ase take action\nto delete all but one.\nTwo recipients appear to have been assigned the same SSN.\nPlease verify correct number for recipient from Numident File.\nName of Eligibility Worker F. Comments\nDate form completed E.W. Worker E.W. phone number\nSocial\nAppl\nCWO\nRecip\nPle\nPART II. TO BE COMPLETED BY THE SOCIAL SECURITY ADMINISTRATION DISTRICT/REGIONAL OFFICE\nA. Date received\nC. Comments\nB. Result of Referral\n1. Recipient has completed an SSN application (including\nForm SS-5 and other proof) and application is being\nprocessed.\n2. Insufficient ID.\n3. SSN application is not being processed. n.)\n4. Other. plain.)\nD. SSA Representative—print name Signature Telephone number\n(Explai\n(Ex\nMC 194 (05/07)\nSSA REFERRAL INFORMATION SHEET\n(For Medi-Cal, Food Stamp, and CalWORKs Recipients)\nYOU MUST CONTACT SOCIAL SECURITY\nPublic Law requires that each person who applies for or receives full-scope Medi-Cal, Food Stamps, or\nCalifornia Work Opportunity and Responsibility to Kids must have or apply for a social security number.\nFor the applicant/ recipient noted on the reverse side, either (1) the Social Security Administration does\nnot have a social security number on file, or (2) the information provided by the Social Security\nAdministration and the information provided to the eligibility worker do not agree. To correct this situation,\nyou must contact the Social Security Office indicated on the reverse side of this referral form. DO NOT\nMAIL THESE FORMS TO THEM.\nNOTE: Age, citizenship or alien status, and identity must all be documented. One of the identification\ndocuments must be a birth or baptismal certificate established BEFORE age 5. If one is not\nobtainable, refer to Column A for acceptable substitutes. In addition, if the applicant/recipient is\na U.S. citizen born outside of the U.S. or an alien, one of the items listed in Column B must be\npresented.\nColumn A\n1. Evidence of Age/Citizenship\n• School records\n• Church records\n• Census records (state or federal)\n• Insurance policy\n• Marriage records\n• Draft card\n• U.S. passport\n• Other records indicating applicant’s age or\ndate and place of birth\n2. Evidence of Identity\n• Driver’s license\n• State identification card\n• Voter’s registration\n• School records\n• Health records (doctor’s, hospital’s, etc.)\n• Any other document which shows\napplicant’s signature, photograph, or\ndescription\nColumn B\n1. If you are now a U.S. citizen born outside the\nU.S., take one of the following items in\naddition to the item(s) required in Column A:\n• U.S. citizen identity card\n• U.S. passport\n• Naturalization certificate\n• Certificate of citizenship\n• Consular report of birth\n• Form I-179 (U.S. citizen card)\n• Form I-197 (U.S. citizen resident card)\n2. If you are an alien, take one of the following\nitems in addition to the item(s) listed in\nColumn A:\n• Form I-151 or I-551 (Alien Registration\nReceipt Card)\n• Form AR3a, I-94, I-95a, I-84, I-85, I-86, or\nSW-434\n• Letters from Immigration and\nNaturalization Service showing alien\nstatus\nIf you have a question concerning the two identification documents which you must take to the Social\nSecurity Office, please contact the Social Security Office.\nMC 194 (05/07)\npart 1 a:\npart 1 a ssa cwd: Off\nPart 1 b name of ssa office: Los Angeles\nPart 1 b address of ssa office:\npart 1 B state of ssa office:\npart 1 B city of ssa office:\npart 1 B zip code of ssa office:\npart 1 a ssa: Off\npart 1 c original ssn: Yes\npart 1 c ssn number: 064 70 6733\npart 1 c duplicate ssn: Off\npart 1 c ssa info dob: Off\npart 1 c ssa info sex: Off\npart 1 c ssa info: Off\npart 1 c ssa info corrected: Off\npart 1 c ssa info name: Off\npart 1 c ssa info corrected dob: Off\npart 1 c ssa info corrected sex: Off\npart 1 c two ssa: Off\npart 1 c ssa info corrected name: Off\npart 1 c ssa same: Off\npart 1 d dob: 02/02/1980\npart 1 d sex: M\npart 1 d county id 2:\npart 1 d county id 3:\npart 1 d county id:\npart 1 d county id 5:\npart 1 d county id 6:\npart 1 d county id 7:\npart 1 d county id 8:\npart 1 d county id 9:\npart 1 d county id 10:\npart 1 d county id 11:\npart 1 d county id 12:\npart 1 d county id 4:\npart 1 d county id 13:\npart 1 d recipient ssn: 064 70 6733\npart 1 d name: Joe Jackson\npart 1 d case name:\npart 1 e date form completed:\npart 1 e E:\nW:\nworker:\nworker phone:\npart 1 f comments:\npart 1 f comments 1:\npart 1 e worker name:\npart II a date received:\npart II b 2: Off\npart II b 3: Off\npart II b 3 explain:\npart II b 1: Off\npart II b 4: Off\npart II b 4 explain:\npart II c comments 1:\npart II c comments 2:\npart II c comments 3:\npart II c comments:\npart II c comments 4:\npart II d ssa rep name:\npart II d phone:",
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