<style>
                #survey table {
                    border-collapse:separate;
                    border-spacing:0 5px;
                }

                #survey tr {
                    margin-bottom:10px;
                }

                #survey .checkbox{
                    border:2px solid black;
                    width:10px;
                    height:10px;
                    margin-right: 5px;
                }

                #survey td:nth-child(2) {
                    padding-left:10px;
                }

                #survey h4 {
                    margin-bottom:0;
                    margin-top:8px
                }
            </style>

            <div id="survey">
               <h4 >Zaznacz punkt, który najbardziej pasuje do przyczny zwrotu:</h4>
               <hr>
               <table border="0">
                   <tr>
                       <td class="checkbox"></td>
                       <td > Produkt niezgodny z oczekiwaniami</td>
                   </tr>
                   <tr>
                       <td class="checkbox"> </td>
                       <td>Opóźnienie dostaw</td>
                   </tr>
                   <tr>
                       <td class="checkbox"></td>
                       <td>Zmiana zdania</td>
                   </tr>
                   <tr>
                       <td class="checkbox"></td>
                       <td>Dostarczono produkt inny niż zamówiony</td>
                   </tr>
                   <tr>
                       <td class="checkbox"></td>
                       <td>Inny................................................................................</td>
                   </tr>
               </table>
            </div>