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Tipo de Trámite Ambulatorio NRO: 1159040 O. Social: OSSOELSAC <PF>
Prioridad Trámite Normal Fecha: 13/11/2019
DATOS DEL BENEFICIARIO

DATOS DEL SOLICITANTE
Nombre y Apellido: MORALES RAMIRO
Domicilio: ---
Localidad: ---

Prestación Código Cantidad Coseguro

RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR DE ARTICULACIONES 342014 1
EFECTOR ASIGNADO
Nombre: MARCHEGIANI DIAGNOSTICO POR IMAGENES
Domicilio:
Teléfono: ---

Observaciones:
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Firma y Sello del Médico Auditor Firma del Beneficiario Firma y Sello del Efector
Ad referéndum de Auditoría Médica Central. Esta autorización debe adjuntarse a la facturación, junto con copia
de los informes o historia clínica.
Validez de la autorización: 30 días
El Trámite ha sido AUTORIZADO Fecha de Autorización: 19/11/2019 <Por la validez de 30 días>