Untitled

<html>
<head>
<meta charset="utf-8">
<title>Restauracja włoska Essasito</title>
</head>

<body background="tapetaessa.jpg">
<a href="essaprojekt.html"><img src="essasitobaner.png"  title="Kliknij aby przejść na strone główną" width="100%" height="225" align="center"></a>

<table align="center">
	<tr>
		<td width="100"><b><a href="galeriaessa.html">Galeria</b></td>
		<td width="100"><b><a href="menuessa.html">Menu</b></td>
		<td width="100"><b><a href="zamowessa.html">Zamów</b></td>
		<td width="100"><b><a href="kontaktessa.html">Kontakt</b></td>
	</tr>
</table>

<font face="'Palatino Linotype'">

<h1>Dane kontaktowe</h1>

<form action="mailto:pizzeriaessa@gmail.com">
<table cellpadding="5">

	<tr>
		<td>
			<p><b>Podaj imię i nazwisko<font color="red">*</font></p></b>
			<input type="text" name="Imię i Nazwisko" value="Imię i Nazwisko">
		</td>
		<td>
			<p><b>Tel. komórkowy<font color="red">*</font></p></b>
			<input type="text" name="Nr.Tel" value="Numer telefonu">
		</td>
		<td>
			<p><b>Email<font color="red">*</font></p></b>
			<input type="text" name="email" value="Email">
		</td>
	</tr>
</table>

<table cellpadding="5">

	<tr>
		<td><p><b>Sposób dostawy<font color="red">*</font></p></b></td>
	</tr>
	<tr>
		<td><input type="radio" name="Dostawa" value="Odbiór">Odbiór<br></td>
	</tr>
	<tr>
		<td><input type="radio" name="Dostawa" value="Dostawa">Dostawa<br></td>
	</tr>

</table>

<h1>Adres dostawy</h1>

<table cellpadding="5">

	<tr>
		<td><p><b>Ulica<font color="red">*</font></p></b></font></td>
		<td><p><b>Numer domu<font color="red">*</font></p></b></font></td>
	</tr>
	<tr>
		<td><input type="text" name="Ulica" value="Ulica"></td>
		<td><input type="text" name="Numer domu" value="Numer domu"></td>
	</tr>
	<tr>
		<td><p><b>Miasto<font color="red">*</font></p></b></td>
	</tr>
	<tr>
		<td><input type="text" name="Miasto" value="Miasto"></td>
	</tr>
	<tr>
		<td><p><b>Numer mieszkania</p></b></td>
		<td><p><b>Piętro</p></b></td>
	</tr>
	<tr>
		<td><input type="text" name="Numer mieszkania" value="Numer mieszkania"></td>
		<td><input type="text" name="piętro" value="Piętro"></td>
	</tr>
	<tr>
		<td><p><b>Uwagi do zamówienia</p></b></td>
	</tr>
	<tr>
		<td colspan="2"><textarea cols="48" rows="15" name="Uwagi do zamówienia" value="Uwagi do Zamówienia"></textarea></td>
	</tr>
	<tr>
		<td><p><b>Sposób zapłaty<font color="red">*</font></p></b></td>
	</tr>
	<tr>
		<td><input type="radio" name="Zapłata" value="Przez internet">Przez internet<br></td>
	</tr>
	<tr>
		<td><input type="radio" name="Zapłata" value="Gotówka">Gotówka<br></td>
	</tr>

</table>

<br>

	<input type="checkbox" name="Regulamin" value="Regulamin"><b>Potwierdzam zapoznanie się z treścią Regulaminu oraz Politykę prywatności zawierającą pełne informacje na temat przetwarzania moich danych osobowych w celu poprawnej realizacji zamówienia i akceptuję ich postanowienia.</b><font color="red">*</font></b><br><br>
	<input type="checkbox" name="Newsletter" value="Newsletter"><b>Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych osobowych.</b><br>

<br>

	<input type="submit" value="Zamów!">

</form>

</body>
</html>