daily pastebin goal
67%
SHARE
TWEET

Untitled

mia10 Dec 12th, 2018 77 Never
Not a member of Pastebin yet? Sign Up, it unlocks many cool features!
  1.  
  2.         <section>
  3.       <h1>Payment Form</h1>
  4.         <form id="payment" action="http://www.example.com/sb/payment" method="post">
  5.             <fieldset id="billing">
  6.               <legend>Biling Information (required)</legend>
  7.              
  8.                 <label for="firstBox">First Name</label>
  9.                 <input name="fName" id="firstBox" type="text" required />
  10.              
  11.                 <label for="lastBox">Last Name</label>
  12.                 <input name="lName" id="lastBox" type="text" required />
  13.              
  14.                 <label for="streetBox">Street Address</label>
  15.                 <input name="street" id="streetBox" type="text" required />
  16.              
  17.                 <label for="streetBox2">Street Address (2)</label>
  18.                 <input name="street2" id="streetBox2" type="text" />
  19.              
  20.                 <label for="cityBox">City</label>
  21.                 <input name="city" id="cityBox" type="text" required />
  22.              
  23.                 <label for="stateBox">State</label>
  24.                 <input name="state" id="stateBox" type="text" list="stateList" required />
  25.                 <datalist id="stateList">
  26.                   <option value="AL" />
  27.                   <option value="AK" />
  28.                   <option value="AZ" />
  29.                   <option value="AR" />
  30.                   <option value="CA" />
  31.                   <option value="CO" />
  32.                   <option value="CT" />
  33.                   <option value="DE" />
  34.                   <option value="FL" />
  35.                   <option value="GA" />
  36.                   <option value="HI" />
  37.                   <option value="ID" />
  38.                   <option value="IL" />
  39.                   <option value="IN" />
  40.                   <option value="IA" />
  41.                   <option value="KS" />
  42.                   <option value="KY" />
  43.                   <option value="LA" />
  44.                   <option value="ME" />
  45.                   <option value="MD" />
  46.                   <option value="MA" />
  47.                   <option value="MI" />
  48.                   <option value="MN" />
  49.                   <option value="MS" />
  50.                   <option value="MO" />
  51.                   <option value="MT" />
  52.                   <option value="NE" />
  53.                   <option value="NV" />
  54.                   <option value="NH" />
  55.                   <option value="NJ" />
  56.                   <option value="NM" />
  57.                   <option value="NY" />
  58.                   <option value="NC" />
  59.                   <option value="ND" />
  60.                   <option value="OH" />
  61.                   <option value="OK" />
  62.                   <option value="OR" />
  63.                   <option value="PA" />
  64.                   <option value="RI" />
  65.                   <option value="SC" />
  66.                   <option value="SD" />
  67.                   <option value="TN" />
  68.                   <option value="TX" />
  69.                   <option value="UT" />
  70.                   <option value="VT" />
  71.                   <option value="VA" />
  72.                   <option value="WA" />
  73.                   <option value="WV" />
  74.                   <option value="WI" />
  75.                   <option value="WY" />
  76.                 </datalist>
  77.              
  78.                 <label for="zipBox">ZIP/Postal Code</label>
  79.                 <input name="zip" id="zipBox" type="text" pattern="^\d{5}(-\d{4})?$"/>
  80.              
  81.                 <label for="countryBox">Country</label>
  82.                 <input name="country" id="countryBox" type="text" value="United States" required />
  83.              
  84.                 <label for="phoneBox">Phone</label>
  85.                 <input name="phone" id="phoneBox" type="tel" required pattern="^\d{10}$|^(\(\d{3}\)\s*)?\d{3}[\s-]?\d{4}$"/>
  86.                
  87.             </fieldset>
  88.          
  89.           <fieldset id="creditCard">
  90.             <legend>Credit Card(required)</legend>
  91.            
  92.               <fieldset id="cCard" required>
  93.                 <label class="cardLabel">
  94.                   <input name="cardLabel" value="amex" type="radio" /><img src="sb_amex.png" alt="amex"/>
  95.                 </label>
  96.                 <label class="cardLabel">
  97.                   <input name="cardLabel" value="discover" type="radio" /><img src="sb_discover.png" alt="discover" />
  98.                 </label>
  99.                 <label class="cardLabel">
  100.                   <input name="cardLabel" value="master" type="radio" /><img src="sb_master.png" alt="mastercard"/>
  101.                 </label>
  102.                 <label class="cardLabel">
  103.                   <input name="cardLabel" value="visa" type="radio" /><img src="sb_visa.png" alt="visa" />
  104.                 </label>
  105.               </fieldset>
  106.          
  107.          <label for="cardNumber">Credit Card Number</label>
  108.           <input name="cardNumber" id="cardBox" type="text" pattern="^(?:4[0-9]{12}(?:[0-9]
  109.            {3})?|5[1-5][0-9]{14}|6(?:011|5[0-9][0-9])[0-9]{12}|3[47][0-9]{13}|3(?:0[0-5]|[68][0-9])
  110.             [0-9]{11}|(?:2131|1800|35\d{3})\d{11})$" required />
  111.          
  112.             <label for="cardMonth">Expiration Date</label>
  113.               <select name="cardMonth" id="monthList" required>
  114.                 <option value="">--Month--</option>
  115.                 <option value="1">January (01)</option>
  116.                 <option value="2">February (02)</option>
  117.                 <option value="3">March (03)</option>
  118.                 <option value="4">April (04)</option>
  119.                 <option value="5">May (05)</option>
  120.                 <option value="6">June (06)</option>
  121.                 <option value="7">July (07)</option>
  122.                 <option value="8">August (08)</option>
  123.                 <option value="9">September (09)</option>
  124.                 <option value="10">October (10)</option>
  125.                 <option value="11">November (11)</option>
  126.                 <option value="12">December (12)</option>
  127.               </select>
  128.                   <select name="cardYear" id="yearList" required>
  129.                     <option value="">--Year--</option>
  130.                     <option value="2017">2017</option>
  131.                     <option value="2018">2018</option>
  132.                     <option value="2019">2019</option>
  133.                     <option value="2020">2020</option>
  134.                     <option value="2021">2021</option>
  135.                   </select>
  136.            
  137.             <label for="csc">CSC</label>
  138.               <input name="CSC" id="cscBox" maxlength="3" pattern="^\d{3}$" placeholder="nnn" required/>
  139.             </fieldset>
  140.            
  141.            <button type="submit"><img src="sb_button.png" alt="next" /></button>
  142.          
  143.          </form>
RAW Paste Data
We use cookies for various purposes including analytics. By continuing to use Pastebin, you agree to our use of cookies as described in the Cookies Policy. OK, I Understand
 
Top