register index.php

<!DOCTYPE html>
<html>
<head>
    <link rel="stylesheet" type="text/css" href="../css/style.css">
    <link rel="icon" type="image/ico" href="../images/favicon.ico">

    <title>TEST Pharmaceuticals | Register</title>
</head>
<body>
    <div id="maindiv">
        <div id="formdiv">
            <h1>Join the TEST Pharmaceuticals mailing list</h1>

            <div id="formindiv">
                <p>Fill out the form below to get started</p>

                <form name="form1" method="post" action="register.php">
                    <div>
                        <label for="Name">Name</label>
                        <input type="text" name="Name" id="Name">
                    </div>
                    <div>
                        <label for="Email">Email</label>
                        <input type="text" name="Email" id="Email">
                    </div>
                    <div>
                        <input type="checkbox" name="Optin" id="Optin">
                        <label for="Optin">Yes! I want news and information from Test Pharmaceuticals</label>
                    </div>
                    <div>
                        <?php //randpic();

                        $cappic = rand(1,6);
                        $capnum = "";

                        switch ($cappic) {
                                case "1":
                                    echo "<img src='../images/cap1.JPG' id='cap'>";
                                    $capnum = "cap1";
                                    break;
                                case "2":
                                    echo "<img src='../images/cap2.JPG' id='cap'>";
                                    $capnum = "cap2";
                                    break;
                                case "3":
                                    echo "<img src='../images/cap3.JPG' id='cap'>";
                                    $capnum = "cap3";
                                    break;
                                case "4":
                                    echo "<img src='../images/cap4.JPG' id='cap'>";
                                    $capnum = "cap4";
                                    break;
                                case "5":
                                    echo "<img src='../images/cap5.JPG' id='cap'>";
                                    $capnum = "cap5";
                                    break;
                                case "6":
                                    echo "<img src='../images/cap6.JPG' id='cap'>";
                                    $capnum = "cap6";
                                    break;
                        }

                            echo "<input type='hidden' name='Capnumber' id='Capnumber' value='$capnum'>";

                        ?>
                    <div>
                        <div><label for='Captcha'>Solve the math problem above</label></div>
                        <div><input type='text' name='Captcha' id='Captcha'></div>
                    </div>


                        <input class="submit" type="submit" name="Submit" id="Submit" value="Subscribe">
                    </div>
                </form>
            </div>
        </div>
    </div>
</body>
</html>