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Mar 4th, 2018
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  1. <!DOCTYPE HTML PUBLIC "-//W3C//DTD HTML 4.01 Transitional//EN"
  2.        "http://www.w3.org/TR/html4/loose.dtd">
  3.  
  4. <head>
  5.     <meta http-equiv="Content-Type" content="text/html;charset=utf-8">
  6.     <title>Bilet externare</title>
  7. </head>
  8. <body>
  9. <center> <form action="/bilet.php" method="post">
  10.     <table style="width: 780px" border="1px solid black">
  11.         <tr align="center" bgcolor="yellow">
  12.             <td colspan="4">BILET DE EXTERNARE</td>
  13.         </tr>
  14.         <tr align="center">
  15.             <td colspan="2">Nume <input type="text" name="Nume" size="50"></td>
  16.             <td colspan="2">Data nasterii <input type="text" name="DataNasterii"></td>
  17.         </tr>
  18.         <tr align="center" >
  19.             <td>
  20.                 Sex <input type="radio" name="Sex" value="M">M
  21.                     <input type="radio" name="Sex" value="F">F
  22.             </td>
  23.             <td>Varsta <input type="text" name="Varsta" size="10"></td>
  24.             <td colspan="2" >Nr foaie internare <input type="text" name="NrFoaieInternare"></td>
  25.         </tr>
  26.         <tr align="center">
  27.             <td>Cod pacient <input type="text" name="CodPacient"></td>
  28.             <td>Data internarii <input type="text" name="DataInternarii"></td>
  29.             <td colspan="2">Data externarii <input type="text" name="DataExternarii"></td>
  30.         </tr>
  31.         <tr align="center">
  32.             <td colspan="4" bgcolor="#7fffd4"> DATE MEDICALE </td>
  33.         </tr>
  34.         <tr>
  35.             <td colspan="4">
  36.                 <table style="width: 778px" border="1px solid black">
  37.                     <tr>
  38.                         <td align="center">
  39.                             Grupa sanguina
  40.                             <select name="GrupeSanguine" size="1">
  41.                                 <option value="0">O I</option>
  42.                                 <option value="1">A II</option>
  43.                                 <option value="2">B III</option>
  44.                                 <option value="3">AB IV</option>
  45.                             </select>
  46.                         </td>
  47.                         <td>Rh <input type="text" name="Rh" size="10"></td>
  48.                         <td colspan="2">Diagnostic <input type="text" name="Diagnostic" size="50"></td>
  49.                     </tr>
  50.                     <tr>
  51.                         <td colspan="1" align="center">Interventii</td>
  52.                         <td colspan="3" align="center">
  53.                             <select name="GrupeSanguine" size="3" >
  54.                                 <option value="0">Interventia 1 22/06/2018 Mihai Vasile</option>
  55.                                 <option value="1">Operatie 1 23/01/2018 Mihai Vasile</option>
  56.                                 <option value="2">Ecografie 05/03/2018 Mihai Vasile</option>
  57.                                 <option value="3">i4 22/06/2018 Mihai Vasile</option>
  58.                                 <option value="4">i5 22/06/2018 Mihai Vasile</option>
  59.                         </select>
  60.                         </td>
  61.                     </tr>
  62.                     <tr>
  63.                         <td colspan="4" align="center">Medic curant <input type="text" name="MedicCurant" size="100%"></td>
  64.                     </tr>
  65.                     <tr>
  66.                         <td colspan="1">Tratament recomandat</td>
  67.                         <td colspan="3">
  68.                             <textarea rows="4" cols="71"></textarea>
  69.                         </td>
  70.                     </tr>
  71.                 </table>
  72.             </td>
  73.         </tr>
  74.         <tr align="center">
  75.             <td colspan="4" bgcolor="#ff8c00"> MEDICAMENTE PRESCRISE </td>
  76.         </tr>
  77.         <tr>
  78.             <td colspan="4">
  79.                 <table style="width: 778px" border="1px solid black">
  80.                     <tr>
  81.                         <td align="center"> Nr </td>
  82.                         <td align="center"> Cod </td>
  83.                         <td align="center"> Medicament </td>
  84.                         <td align="center"> Mod administrare </td>
  85.                     </tr>
  86.                     <tr>
  87.                         <td align="center"> 1 </td>
  88.                         <td align="center" > <input type="text" name="Cod1" size="10%"> </td>
  89.                         <td align="center"> <input type="text" name="Medicament1" size="30%"> </td>
  90.                         <td align="center"> <input type="text" name="Administrare1" size="50%"> </td>
  91.                     </tr>
  92.                     <tr>
  93.                         <td align="center"> 2 </td>
  94.                         <td align="center" > <input type="text" name="Cod2" size="10%"> </td>
  95.                         <td align="center"> <input type="text" name="Medicament2" size="30%"> </td>
  96.                         <td align="center"> <input type="text" name="Administrare2" size="50%"> </td>
  97.                     </tr>
  98.                     <tr>
  99.                         <td align="center"> 3 </td>
  100.                         <td align="center" > <input type="text" name="Cod3" size="10%"> </td>
  101.                         <td align="center"> <input type="text" name="Medicament3" size="30%"> </td>
  102.                         <td align="center"> <input type="text" name="Administrare3" size="50%"> </td>
  103.                     </tr>
  104.                     <tr>
  105.                         <td align="center"> 4 </td>
  106.                         <td align="center" > <input type="text" name="Cod4" size="10%"> </td>
  107.                         <td align="center"> <input type="text" name="Medicament4" size="30%"> </td>
  108.                         <td align="center"> <input type="text" name="Administrare4" size="50%"> </td>
  109.                     </tr>
  110.                     <tr>
  111.                         <td align="center"> 5 </td>
  112.                         <td align="center" > <input type="text" name="Cod5" size="10%"> </td>
  113.                         <td align="center"> <input type="text" name="Medicament5" size="30%"> </td>
  114.                         <td align="center"> <input type="text" name="Administrare5" size="50%"> </td>
  115.                     </tr>
  116.                 </table>
  117.             </td>
  118.         </tr>
  119.         <tr>
  120.             <td colspan="4" bgcolor="aqua" align="center">OBSERVATII</td>
  121.         </tr>
  122.         <tr>
  123.             <td colspan="4">
  124.                  <textarea rows="4" cols="94"></textarea>
  125.             </td>
  126.         </tr>
  127.         <tr>
  128.             <td colspan="4" align="left">
  129.                 Frecventa consult perioadic
  130.                 <select name="GrupeSanguine" size="1">
  131.                     <option value="0">1</option>
  132.                     <option value="1">2</option>
  133.                     <option value="2">3</option>
  134.                     <option value="3">4</option>
  135.                     <option value="4">5</option>
  136.                     <option value="5">6</option>
  137.                     <option value="6">7</option>
  138.                 </select>
  139.                 pe saptamana
  140.             </td>
  141.         </tr>
  142.         <tr>
  143.             <td colspan="4" align="right"><input type="submit" value="Salveaza si Printeaza"></td>
  144.         </tr>
  145.     </table>
  146. </form></center>
  147. </body>
  148. </html>
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