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Jun 12th, 2012
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  1. <FORM onsubmit="return verif_champs();" encType=multipart/form-data method=post name=formulaire action=contact.php><INPUT name=page value=Contact type=hidden>
  2. <P align=left><STRONG><FONT color=#008400 face=Verdana><EM>Données personnelles :</EM></FONT></STRONG></TH> </P>
  3. <TABLE border=1>
  4. <TBODY>
  5. <TR>
  6. <TD><FONT color=#000000 size=2 face=Verdana>Nom :*</FONT> </TD>
  7. <TD><INPUT name=nom size=50></TD></TR>
  8. <TR>
  9. <TD><FONT color=#000000 size=2 face=Verdana>Prénom :*</FONT> </TD>
  10. <TD><INPUT name=prenom size=50></TD></TR>
  11. <TR>
  12. <TD><FONT color=#000000 size=2 face=Verdana>Rue, n° :*</FONT> </TD>
  13. <TD><INPUT name=street size=50></TD></TR>
  14. <TR>
  15. <TD><FONT color=#000000 size=2 face=Verdana>CP :*</FONT> </TD>
  16. <TD><INPUT name=CP size=50></TD></TR>
  17. <TR>
  18. <TD><FONT color=#000000 size=2 face=Verdana>Localité :*</FONT> </TD>
  19. <TD><INPUT name=ville size=50></TD></TR>
  20. <TR>
  21. <TD><FONT color=#000000 size=2 face=Verdana>Tel. :</FONT> </TD>
  22. <TD><INPUT name=tel size=50></TD></TR>
  23. <TR>
  24. <TD><FONT color=#000000 size=2 face=Verdana>Email :*</FONT> </TD>
  25. <TD><INPUT name=email size=50></TD></TR>
  26. <TR>
  27. <TR></TR></TBODY></TABLE><TR><BR></TR>
  28. <P><STRONG><EM><FONT color=#008400 size=2 face=Verdana>Adresse du bien à certifier (si différente du domicile):</FONT></EM></STRONG></P>
  29. <TABLE border=1>
  30. <TBODY>
  31. <TR>
  32. <TD><FONT color=#000000 size=2 face=Verdana>Rue, n° :</FONT> </TD>
  33. <TD><INPUT name=street2 size=50></TD></TR>
  34. <TR>
  35. <TD><FONT color=#000000 size=2 face=Verdana>CP :</FONT> </TD>
  36. <TD><INPUT name=CP2 size=50></TD></TR>
  37. <TR>
  38. <TD><FONT color=#000000 size=2 face=Verdana>Localité :</FONT> </TD>
  39. <TD><INPUT name=ville2 size=50></TD></TR><FONT size=2><FONT style="BACKGROUND-COLOR: #ffffff">
  40. <TR></TR>
  41. <TR>
  42. <TD></FONT></FONT></TD></TR></TBODY></TABLE></TBODY>
  43. <P><STRONG><EM><FONT color=#008400 size=2 face=Verdana>Vous désirez recevoir un devis pour :</FONT></EM></STRONG> </P></TD><TD>
  44. <P><INPUT name=sujet value=certifPEB type=checkbox><FONT color=#848484 size=2 face=Verdana><FONT color=#000000>Un certificat PEB</FONT><BR></FONT><INPUT name=sujet value=controlélec. type=checkbox><FONT color=#000000 size=2><FONT face=Verdana>Un contrôle électrique</FONT><BR></FONT><INPUT name=sujet value=Rappartiel type=checkbox><FONT color=#000000 size=2 face=Verdana>Un rapport partiel</FONT></P></TD></TR>
  45. <P><FONT color=#008400 size=2 face=Verdana><STRONG><EM>Type d'habitation : </EM></STRONG></FONT></P></TD><TD>
  46. <P><INPUT name=sujet2 value=maison type=radio><FONT color=#000000 size=2><FONT face=Verdana>Une maison</FONT><BR></FONT><INPUT name=sujet2 value=appartement type=radio><FONT color=#000000 size=2 face=Verdana>Un appartement<BR></FONT><INPUT name=sujet2 value=logcollect type=radio><FONT color=#000000 size=2 face=Verdana>Un logement collectif</FONT></P></TD></TR>
  47. <P><FONT color=#008400 size=2 face=Verdana><STRONG><EM>Nombre de façade : </EM></STRONG></FONT></P></TD><TD>
  48. <P><FONT size=1 face=Verdana>N.B. : est considéré comme une seule façade, les façades dans un même plan, c'est à dire ayant une même orientation</FONT> </P></TD><TD>
  49. <P><INPUT name=sujet3 value=une type=radio><FONT color=#000000 size=2 face=Verdana>1<BR></FONT><INPUT name=sujet3 value=deux type=radio><FONT color=#5bb700 size=2 face=Verdana><FONT color=#000000>2</FONT><BR></FONT><INPUT name=sujet3 value=trois type=radio><FONT color=#000000 size=2><FONT face=Verdana>3</FONT><BR></FONT><INPUT name=sujet3 value=quattre type=radio><FONT color=#000000 size=2 face=Verdana>4<BR></FONT><INPUT name=sujet3 value=plus4 type=radio><FONT color=#5bb700 size=2 face=Verdana><FONT color=#000000>+ de 4</FONT></P></TD></TR>
  50. <P><FONT color=#008400 size=2 face=Verdana><STRONG><EM>Surface totale de l'habitation :</EM></STRONG></FONT> </P></TD><TD>
  51. <P><INPUT name=sujet4 value=petit type=radio><FONT color=#000000 size=2><FONT face=Verdana>< 50 m²</FONT><BR></FONT><INPUT name=sujet4 value=moyen type=radio><FONT color=#000000 size=2><FONT face=Verdana>de 51 à 75 m²</FONT><BR></FONT><INPUT name=sujet4 value=moyens type=radio><FONT color=#000000 size=2><FONT face=Verdana>de 76 à 150 m²</FONT><BR></FONT><INPUT name=sujet4 value=moyenss type=radio><FONT color=#000000 size=2><FONT face=Verdana>de 151 à 200 m²</FONT><BR></FONT><INPUT name=sujet4 value=moyenss type=radio><FONT color=#000000 size=2 face=Verdana>de 201 à 250 m²<BR></FONT><INPUT name=sujet4 value=grand type=radio><FONT color=#000000 size=2 face=Verdana>> 250 m²</FONT></P></TD></TR>
  52. <P><FONT color=#008400 size=2 face=Verdana><STRONG><EM>Nombre de niveau(x) habitable(s) :</EM></STRONG></FONT> </P></TD><TD>
  53. <P><INPUT name=sujet5 value=un type=radio><FONT color=#000000 size=2 face=Verdana>1<BR></FONT><INPUT name=sujet5 value=deux type=radio><FONT color=#5bb700 size=2 face=Verdana><FONT color=#000000>2</FONT><BR></FONT><INPUT name=sujet5 value=3 type=radio><FONT color=#5bb700 size=2 face=Verdana><FONT color=#000000>3</FONT><BR></FONT><INPUT name=sujet5 value=plus3 type=radio><FONT color=#000000 size=2 face=Verdana>+ de 3</FONT></P></TD></TR>
  54. <P><FONT color=#008400 size=2 face=Verdana><STRONG><EM>Présence d'une cave :</EM></STRONG></FONT> </P></TD><TD>
  55. <P><INPUT name=sujet6 value=oui type=radio><FONT color=#5bb700 size=2 face=Verdana><FONT color=#000000>Oui</FONT><BR></FONT><INPUT name=sujet6 value=non type=radio><FONT color=#000000 size=2 face=Verdana>Non</FONT></P></TD></TR>
  56. <P><STRONG><EM><FONT color=#008400 size=2 face=Verdana>Présence d'un grenier non-aménagé :</FONT></EM></STRONG> </P></TD><TD>
  57. <P><INPUT name=sujet7 value=oui type=radio><FONT color=#000000 size=2 face=Verdana>Oui<BR></FONT><INPUT name=sujet7 value=non type=radio><FONT color=#000000 size=2 face=Verdana>Non</FONT></P></TD></TR>
  58. <P><FONT color=#008400 size=2 face=Verdana><STRONG><EM>Présence d'annexe : </EM></STRONG></FONT></P></TD><TD>
  59. <P><INPUT name=sujet8 value=oui type=radio><FONT color=#000000 size=2 face=Verdana>Oui<BR></FONT><INPUT name=sujet8 value=non type=radio><FONT color=#000000 size=2 face=Verdana>Non</FONT></P></TD></TR><TBODY><TR>
  60. <P><FONT color=#008400 size=2 face=Verdana><STRONG><EM>Nombre de compteur électrique :</EM></STRONG></FONT>
  61. <P></P><TD><INPUT name=nom></TD>
  62. <P></P></TR></TBODY>
  63. <P><FONT color=#008400 size=2 face=Verdana><STRONG><EM>L'habitation est équipée :</EM></STRONG></FONT> </P></TD><TD>
  64. <P><INPUT name=sujet9 value=photovoltaïque type=checkbox><FONT color=#000000 size=2><FONT face=Verdana>D'une installation photovoltaïque</FONT><BR></FONT><INPUT name=sujet9 value=soltherm type=checkbox><FONT color=#000000 size=2><FONT face=Verdana>D'une installation solaire thermique</FONT><BR></FONT><INPUT name=sujet9 value=airco type=checkbox><FONT color=#000000 size=2 face=Verdana>D'une installation de refroidissement actif (air conditionné)</FONT></P></TD></TR>
  65. <P><FONT color=#008400 size=2 face=Verdana><STRONG><EM>Disposez-vous des documents suivants : </EM></STRONG></FONT></P></TD><TD>
  66. <P><INPUT name=sujet10 value=plans type=checkbox><FONT color=#000000 size=2><FONT face=Verdana>Les plans complets de l'habitation (vues en plan,façades,coupes,...)</FONT><BR></FONT><INPUT name=sujet10 value=permis type=checkbox><FONT color=#000000 size=2><FONT face=Verdana>Le permis d'urbanisme ou de bâtir</FONT><BR></FONT><INPUT name=sujet10 value=docchauff type=checkbox><FONT color=#000000 size=2 face=Verdana>La documentation technique de l'installation de chauffage<BR></FONT><INPUT name=sujet10 value=docECS type=checkbox><FONT color=#000000 size=2><FONT face=Verdana>La documentation technique de l'installation de production d'eau chaude sanitaire</FONT><BR></FONT><INPUT name=sujet10 value=dossierchantier type=checkbox><FONT color=#000000 size=2 face=Verdana>Du dossier relatif au chantier (photos,cahier des charges,...)</FONT></P>
  67. <P></TD></TR><SPAN class=Style15></SPAN><STRONG><FONT color=#008400 size=2 face=Verdana><EM>Téléchargez la photo de votre façade (facultatif) :</EM></FONT> </STRONG></P>
  68. <P><STRONG></STRONG><BR><INPUT name=MAX_FILE_SIZE value=100000 type=hidden><INPUT name=Fichier size=16 type=file> <SPAN class=Style15><FONT color=#000000 size=2 face=Verdana>(8Mo Maximum)</FONT></SPAN> </P>
  69. <P><FONT color=#008400 size=2 face=Verdana><STRONG><EM>Informations complémentaires : </EM></STRONG></FONT></P></TD><TD><TD><TEXTAREA cols=50 rows=20 name=texte></TEXTAREA></TD></TR> <TR></TR>
  70. <P align=left><FONT color=#000000 size=1 face=Verdana>* Champs obligatoires</FONT></P><BR><BR><INPUT name=annuler value=Annuler type=reset><INPUT name=soumettre value=Envoyer type=submit></FORM>
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