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Untitled

a guest Mar 19th, 2019 64 Never
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  1. <form action=""
  2.       method="post"
  3.       name="vm.medication"
  4.       id="vm.medication"
  5.       viewtype="dataentry"
  6.       fhform=""
  7.       class="text-left medication-form"
  8.       autocomplete="off"
  9.       novalidate="true"
  10.       reset-directive="formData"
  11.       submit-valid>
  12.     <!-- Row 1: No known, Name, Specify, Strength -->
  13.     <div class="row">
  14.         <element-container ng-if="!vm.hasHistory && !vm.hasMedicationRecords"
  15.                            el="vm.medication.noknown"
  16.                            class="medium-4 columns">
  17.             <element change="vm.updateNoKnown"
  18.                      tpl="toggle"
  19.                      label="No Known"
  20.                      model="noknown"
  21.                      form-data="vm.formData"></element>
  22.         </element-container>
  23.     </div>
  24.     <div class="row">
  25.         <div field-container=""
  26.              class="medium-4 columns"
  27.              ng-class="{'error':vm.medication.name.$isInvalid}"
  28.              ng-if="(!vm.cfgMedicationList || vm.cfgMedicationList.length == 0 || vm.mode != 'edit')">
  29.             <label ng-class="{ 'required': !vm.formData.noknown }">
  30.                 <span class="formlabel">Name</span>
  31.                 <input name="name"
  32.                        type="text"
  33.                        field
  34.                        ng-required="!vm.formData.noknown"
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  36.                        fh-disabled="{{vm.noEditable || vm.formData.noknown}}" />
  37.                 <validation-message for="name"></validation-message>
  38.             </label>
  39.         </div>
  40.         <element-container ng-if="vm.cfgMedicationList && vm.cfgMedicationList.length !== 0 && vm.mode == 'edit'"
  41.                            el="vm.medication.name"
  42.                            class="medium-4 columns">
  43.             <element tpl="select"
  44.                      custom-order="vm.customOrder"
  45.                      label="Name"
  46.                      select-options="vm.cfgMedicationList"
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  49.                      fh-disabled="vm.noDrxRecord"
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  51.         </element-container>
  52.         <div class="medium-4 columns"
  53.              ng-if="vm.formData.name == 'Other' && vm.cfgMedicationList.length !== 0"
  54.              ng-class="{'error':vm.medication.n.$isInvalid}"
  55.              field-container="">
  56.             <label ng-class="{ 'required': !vm.formData.noknown }">
  57.                 <span class="formlabel">Specify</span>
  58.                 <input name="specify"
  59.                        type="text"
  60.                        field
  61.                        ng-required="!vm.formData.noknown"
  62.                        ng-model="vm.formData.specify"
  63.                        fh-disabled="{{vm.noEditable || vm.formData.noknown}}" />
  64.                 <validation-message for="specify"></validation-message>
  65.             </label>
  66.         </div>
  67.         <div class="medium-4 columns"
  68.              field-container=""
  69.              ng-class="{'error':vm.medication.n.$isInvalid}">
  70.             <label ng-class="{ 'required': (vm.formData.strengthUnit || vm.requiredStrengthUnit) && !vm.formData.noknown }">
  71.                 <span class="formlabel">Strength</span>
  72.                 <div class="medication-form-row">
  73.                     <input name="strengthQuantity"
  74.                            class="medium-3 small-2 inline-column strength-quantity columns"
  75.                            type="text"
  76.                            field
  77.                            ng-pattern="/^[0-9 \&\(\)\%\^\#\+\.\-\/]{0,10}$/"
  78.                            fh-disabled="{{vm.noEditable || vm.formData.noknown}}"
  79.                            ng-required="(vm.formData.strengthUnit || vm.requiredStrengthUnit) && !vm.formData.noknown"
  80.                            ng-model="vm.formData.strength" />
  81.                     <input name="strengthUnit"
  82.                            class="medium-8 strength-unit small-9 inline-column column"
  83.                            type="text"
  84.                            field
  85.                            placeholder="Unit"
  86.                            style="width: 100%;float: none;margin-left: 10px;display: inline-block;"
  87.                            fh-disabled="{{vm.noEditable || vm.formData.noknown}}"
  88.                            ng-required="(vm.formData.strength || vm.requiredStrengthUnit) && !vm.formData.noknown"
  89.                            ng-model="vm.formData.strengthUnit" />
  90.                 </div>
  91.                 <validation-message for="strengthQuantity"
  92.                                     pattern="Invalid strength, please enter numeric measures only"></validation-message>
  93.                 <validation-message for="strengthUnit"></validation-message>
  94.             </label>
  95.         </div>
  96.     </div>
  97.     <!-- Row 2: Start date, start time, selfadministering -->
  98.     <div class="row">
  99.         <div class="medium-4 columns"
  100.              ng-class="{'error':vm.formData.startDate.$isInvalid}"
  101.              field-container="">
  102.             <label class="required">
  103.                 <span class="formlabel">Start Date</span>
  104.                 <input name="startDate"
  105.                        type="date"
  106.                        ng-required="!vm.formData.noknown"
  107.                        ng-model="vm.formData.startDate"
  108.                        fh-max="vm.maxStartDate"
  109.                        fh-disabled="{{vm.noDrxRecord || vm.formData.noknown}}"
  110.                        placeholder="MM/DD/YYYY"
  111.                        ng-change="vm.updateMinEndDate()"
  112.                        field />
  113.                 <validation-message for="startDate"
  114.                                     fhmax="Medication Start date cannot be more than 30 days in the future"></validation-message>
  115.             </label>
  116.         </div>
  117.         <div class="medium-4 columns"
  118.              ng-class="{'error':vm.formData.startTime.$isInvalid}"
  119.              field-container="">
  120.             <label>
  121.                 <span class="formlabel">Start Time</span>
  122.                 <input name="startTime"
  123.                        type="time"
  124.                        field
  125.                        ng-model="vm.formData.startTime"
  126.                        fh-disabled="{{vm.formData.noknown}}"
  127.                        placeholder="HH:MM AM/PM" />
  128.                 <validation-message for="startTime"></validation-message>
  129.             </label>
  130.         </div>
  131.         <element-container ng-if="vm.displaySelfAdministering"
  132.                            el="vm.medication.selfadministering"
  133.                            class="medium-2 columns">
  134.             <element tpl="toggle"
  135.                      label="Self-Administering"
  136.                      model="selfadministering"
  137.                      form-data="vm.formData"
  138.                      fh-disabled="vm.formData.noknown"></element>
  139.         </element-container>
  140.  
  141.     </div>
  142.     <div class="row">
  143.         <div class="medium-4 columns"
  144.              ng-class="{'error':vm.formData.endDate.$isInvalid}"
  145.              field-container="">
  146.             <label>
  147.                 <span class="formlabel">End Date</span>
  148.                 <input name="endDate"
  149.                        type="date"
  150.                        field
  151.                        ng-model="vm.formData.endDate"
  152.                        fh-disabled="{{vm.noEditable || vm.formData.noknown}}"
  153.                        placeholder="MM/DD/YYYY"
  154.                        fh-min="vm.minEndDate" />
  155.                 <validation-message for="endDate"
  156.                                     fhmin="{{ 'Date must be on or after ' + (vm.minEndDate | fhdate) }}"></validation-message>
  157.             </label>
  158.         </div>
  159.         <div ng-if="vm.isOnPrescriptFields('endtime') && vm.formData.endDate"
  160.              class="medium-4 columns"
  161.              ng-class="{'error':vm.formData.endTime.$isInvalid}"
  162.              field-container="">
  163.             <label>
  164.                 <span class="formlabel">End Time</span>
  165.                 <input name="endTime"
  166.                        type="time"
  167.                        field
  168.                        ng-model="vm.formData.endTime"
  169.                        fh-disabled="{{vm.formData.noknown || !vm.formData.endDate}}"
  170.                        placeholder="HH:MM AM/PM" />
  171.                 <validation-message for="endTime"></validation-message>
  172.             </label>
  173.         </div>
  174.  
  175.         <element-container ng-if="vm.isOnPrescriptFields('estimated-end-date') && vm.formData.endDate"
  176.                            el="vm.medication.endDateIsEstimate"
  177.                            class="medium-2 columns">
  178.             <element fh-disabled="vm.formData.noknown || !vm.formData.endDate"
  179.                      tpl="toggle"
  180.                      label="Estimated End Date"
  181.                      model="endDateIsEstimate"
  182.                      form-data="vm.formData"></element>
  183.         </element-container>
  184.     </div>
  185.     <p ng-if="vm.mode != 'view' && vm.mode != 'print'"
  186.        style="text-align: center; margin-top: 10px; margin-bottom: 5px;">Dosage
  187.         and Frequency are not required if sig is entered.</p>
  188.     <div class="row">
  189.         <div ng-if="!(vm.mode != 'edit' && vm.formData.sig && !vm.formData.doseUnitQuantity && !vm.formData.dosage)"
  190.              class="medium-4 columns"
  191.              field-container=""
  192.              ng-class="{'error':vm.medication.n.$isInvalid}">
  193.             <label ng-class="{'required': ((!vm.formData.dosage && !!vm.formData.doseUnitQuantity) || (!!vm.formData.dosage && !vm.formData.doseUnitQuantity) || !vm.formData.sig) && !vm.formData.noknown }">
  194.                 <span class="formlabel">Dosage</span>
  195.                 <div class="medication-form-row">
  196.                     <input name="doseUnitQuantity"
  197.                            class="medium-3 small-2 inline-column strength-quantity columns"
  198.                            field=""
  199.                            type="number"
  200.                            min="1"
  201.                            ng-min="1"
  202.                            fh-disabled="{{vm.noEditable || vm.formData.noknown}}"
  203.                            ng-required="(vm.formData.dosage || !vm.formData.sig) && !vm.formData.noknown"
  204.                            ng-model="vm.formData.doseUnitQuantity" />
  205.                     <select name="dosage"
  206.                             field
  207.                             style="float: none; margin-left: 19px;"
  208.                             fh-blankoption="true"
  209.                             ng-options="o as o for o in vm.cfgdoseunitqtys"
  210.                             class="medium-8 strength-unit small-9 inline-column column"
  211.                             fh-disabled="{{vm.noEditable || vm.formData.noknown}}"
  212.                             ng-required="(vm.formData.doseUnitQuantity || !vm.formData.sig) && !vm.formData.noknown"
  213.                             ng-model="vm.formData.dosage">
  214.                         <option value=""></option>
  215.                     </select>
  216.                 </div>
  217.                 <validation-message for="dosage"></validation-message>
  218.                 <validation-message min="Enter a number equal to or greater than 1."
  219.                                     for="doseUnitQuantity"></validation-message>
  220.             </label>
  221.         </div>
  222.         <div ng-if="!(vm.mode != 'edit' && vm.formData.sig && !vm.formData.frequency && !vm.formData.frequencyInterval) "
  223.              class="medium-4 columns"
  224.              field-container=""
  225.              ng-class="{'error':vm.medication.n.$isInvalid}">
  226.             <label ng-class="{'required': ((!vm.formData.frequency && !!vm.formData.frequencyInterval) || (!!vm.formData.frequency && !vm.formData.frequencyInterval) || !vm.formData.sig) && !vm.formData.noknown }">
  227.                 <span class="formlabel">Frequency</span>
  228.                 <div class="row medication-form-row"
  229.                      style="display: flex;flex-direction: row">
  230.                     <select name="frequency"
  231.                             field
  232.                             ng-if="vm.formData.frequencyInterval !== 'As Needed'"
  233.                             class="8 medium-8 strength-unit small-9 inline-column columns right ng-scope"
  234.                             fh-disabled="{{vm.noEditable || vm.formData.noknown}}"
  235.                             ng-required="(vm.formData.frequencyInterval || !vm.formData.sig) && !vm.formData.noknown"
  236.                             ng-model="vm.formData.frequency">
  237.                         <option value=""></option>
  238.                         <option label="{{i}}"
  239.                                 value="{{i}}"
  240.                                 ng-repeat="i in vm.frequencyIntervalOptions">{{i}}</option>
  241.                     </select>
  242.                     <span ng-if="vm.formData.frequencyInterval !== 'As Needed'"
  243.                           style="display: inline-block;width: 70px;padding: 0 10px;vertical-align: middle;line-height: 30px;">x
  244.                         per</span>
  245.                     <select name="frequencyInterval"
  246.                             field=""
  247.                             ng-options="o as o for o in vm.frequencyIntervalConfig"
  248.                             class="8 medium-8 strength-unit small-9 inline-column columns right ng-scope"
  249.                             fh-disabled="{{vm.noEditable || vm.formData.noknown}}"
  250.                             ng-required="(vm.formData.frequency || !vm.formData.sig) && !vm.formData.noknown"
  251.                             ng-model="vm.formData.frequencyInterval">
  252.                         <option value=""></option>
  253.                     </select>
  254.                 </div>
  255.                 <validation-message ng-if="vm.formData.frequencyInterval !== 'As Needed'"
  256.                                     for="frequency"></validation-message>
  257.                 <validation-message for="frequencyInterval"></validation-message>
  258.             </label>
  259.         </div>
  260.         <div class="medium-4 columns"
  261.              field-container="">
  262.             <label ng-class="{'required': vm.requiredSig }">
  263.                 <span class="formlabel">SIG</span>
  264.                 <input name="sig"
  265.                        type="text"
  266.                        field=""
  267.                        ng-required="vm.requiredSig && !vm.formData.noknown"
  268.                        ng-model="vm.formData.sig"
  269.                        fh-disabled="{{vm.noEditable || vm.formData.noknown}}" />
  270.                 <validation-message for="sig"></validation-message>
  271.             </label>
  272.         </div>
  273.     </div>
  274.     <div class="row">
  275.         <div class="large-12 medium-12 columns"
  276.              field-container="">
  277.             <label ng-class="{ 'required': vm.requiredInstructions }">
  278.                 <span class="formlabel">Instructions</span>
  279.                 <textarea name="specialInstructions"
  280.                           type="text"
  281.                           field=""
  282.                           ng-required="vm.requiredInstructions && !vm.formData.noknown"
  283.                           ng-model="vm.formData.specialInstructions"
  284.                           fh-disabled="{{vm.formData.noknown}}"></textarea>
  285.                 <validation-message for="specialInstructions"></validation-message>
  286.             </label>
  287.         </div>
  288.     </div>
  289.     <div class="row">
  290.         <div ng-if="vm.isOnPrescriptFields('clock-times')"
  291.              class="medium-4 columns"
  292.              ng-class="{'error':vm.formData['clock-times'].$isInvalid}"
  293.              field-container="">
  294.             <label ng-class="{'required': vm.requiredScheduledTimes }">
  295.                 <span class="formlabel">Scheduled Times <span ng-if="vm.mode !== 'view'">(Press Tab to add multiple)</span></span>
  296.                 <ui-select name="clockTimes"
  297.                            field
  298.                            multiple
  299.                            tagging
  300.                            tagging-label="false"
  301.                            type="time"
  302.                            ng-model="vm.formData.clockTimes"
  303.                            theme="bootstrap"
  304.                            sortable="true"
  305.                            close-on-select="false">
  306.                     <ui-select-match placeholder="hh:mm (AM|PM)">{{$item | timeFormat}}</ui-select-match>
  307.                     <ui-select-choices position="down"
  308.                                        repeat="date in [] | filter: {name: $select.search}">
  309.                         {{date}}
  310.                     </ui-select-choices>
  311.                 </ui-select>
  312.                 <validation-message for="clock-times"></validation-message>
  313.             </label>
  314.         </div>
  315.         <div class="medium-4 columns"
  316.              ng-class="{'error':vm.formData.details.$isInvalid}">
  317.             <label class="no-search"
  318.                    ng-class="{'required':vm.formData.details.$required}">
  319.                 <span class="formlabel">Medication Details</span>
  320.                 <ui-select field
  321.                            multiple
  322.                            class="multiple-select-wrapper"
  323.                            ng-disabled="vm.noEditable || vm.formData.noknown"
  324.                            ng-model="vm.formData.details"
  325.                            theme="bootstrap"
  326.                            sortable="true"
  327.                            close-on-select="false">
  328.                     <ui-select-match>{{$item}}</ui-select-match>
  329.                     <ui-select-choices position="down"
  330.                                        repeat="item in vm.medicationDetetailsConf">
  331.                         {{item}}
  332.                     </ui-select-choices>
  333.                 </ui-select>
  334.                 <validation-message for="details"></validation-message>
  335.             </label>
  336.         </div>
  337.  
  338.         <element-container ng-if="vm.isOnPrescriptFields('medsroute')"
  339.                            el="vm.medication.medsroute"
  340.                            class="medium-4 columns">
  341.             <element fh-blankoption="true"
  342.                      fh-disabled="vm.noEditable || vm.formData.noknown"
  343.                      tpl="select"
  344.                      label="Route"
  345.                      select-options="vm.routeOptions"
  346.                      model="medsroute"
  347.                      form-data="vm.formData"
  348.                      req="!vm.formData.noknown && vm.requiredRoute">
  349.             </element>
  350.         </element-container>
  351.     </div>
  352.     <div class="row">
  353.  
  354.  
  355.         <element-container ng-if="vm.isOnPrescriptFields('drug_type')"
  356.                            el="vm.medication.drugType"
  357.                            class="medium-4 columns">
  358.             <element fh-blankoption="true"
  359.                      tpl="select"
  360.                      req="!vm.formData.noknown && vm.requiredDrugType"
  361.                      fh-disabled="vm.noEditable || vm.formData.noknown"
  362.                      label="Drug Type"
  363.                      select-options="vm.drugTypeOptions"
  364.                      model="drugType"
  365.                      form-data="vm.formData"></element>
  366.         </element-container>
  367.  
  368.  
  369.         <element-container el="vm.medication.type"
  370.                            class="medium-4 columns">
  371.             <element fh-blankoption="true"
  372.                      req="vm.requiredRxOtc"
  373.                      tpl="select"
  374.                      label="Rx/OTC"
  375.                      fh-disabled="vm.noEditable || vm.formData.noknown"
  376.                      select-options="vm.rxOTCOptions"
  377.                      model="type"
  378.                      form-data="vm.formData"></element>
  379.         </element-container>
  380.     </div>
  381.     <div class="row">
  382.         <div ng-if="vm.isOnPrescriptFields('scriptnum')"
  383.              class="medium-4 columns"
  384.              field-container="">
  385.             <label>
  386.                 <span class="formlabel">Rx #</span>
  387.                 <input name="scriptNumber"
  388.                        type="text"
  389.                        field=""
  390.                        ng-model="vm.formData.scriptNumber"
  391.                        fh-disabled="{{vm.noDrxRecord || vm.formData.noknown}}" />
  392.                 <validation-message for="scriptNumber"></validation-message>
  393.             </label>
  394.         </div>
  395.         <div ng-if="vm.isOnPrescriptFields('expirationdate')"
  396.              class="medium-4 columns"
  397.              ng-class="{'error':vm.formData.expirationDate.$isInvalid}"
  398.              field-container="">
  399.             <label ng-class="{ 'required': vm.requiredExpirationDate && !vm.formData.noknown }">
  400.                 <span class="formlabel">Medication Expiration Date</span>
  401.                 <input name="expirationDate"
  402.                        type="date"
  403.                        ng-required="vm.requiredExpirationDate && !vm.formData.noknown"
  404.                        ng-model="vm.formData.expirationDate"
  405.                        fh-disabled="{{vm.formData.noknown}}"
  406.                        placeholder="MM/DD/YYYY"
  407.                        fh-min="vm.formData.startDate"
  408.                        field="" />
  409.                 <validation-message for="expirationDate"
  410.                                     fhmin="{{ 'Date must be on or after ' + (vm.formData.startDate | fhdate) }}"></validation-message>
  411.             </label>
  412.         </div>
  413.     </div>
  414.     <div class="row">
  415.         <div class="medium-4 columns"
  416.              field-container="">
  417.             <label>
  418.                 <span class="formlabel"># Refills</span>
  419.                 <input name="scriptRefills"
  420.                        class="medium-4 small-2 columns"
  421.                        type="number"
  422.                        ng-max="999"
  423.                        ng-min="0"
  424.                        field=""
  425.                        fh-disabled="{{vm.noEditable || vm.formData.noknown}}"
  426.                        ng-model="vm.formData.scriptRefills" />
  427.  
  428.                 <validation-message for="scriptRefills"
  429.                                     min="Please enter a valid number (0-999)"
  430.                                     max="Please enter a number less than 999"
  431.                                     number="">
  432.                 </validation-message>
  433.             </label>
  434.         </div>
  435.         <div class="medium-4 columns"
  436.              field-container=""
  437.              ng-class="{'error':vm.medication.scriptQty.$isInvalid}">
  438.             <label>
  439.                 <span class="formlabel">Quantity</span>
  440.                 <input name="scriptQty"
  441.                        class="medium-4 small-2 columns"
  442.                        type="number"
  443.                        field
  444.                        fh-disabled="{{vm.noEditable || vm.formData.noknown}}"
  445.                        ng-model="vm.formData.scriptQty" />
  446.                 <validation-message for="scriptQty"></validation-message>
  447.             </label>
  448.         </div>
  449.     </div>
  450.  
  451.     <div class="row">
  452.  
  453.         <div field-container=""
  454.              class="medium-4 columns"
  455.              ng-class="{'error':vm.medication.doctor.$isInvalid}"
  456.              ng-if="!vm.cfgPhysicianlistPref">
  457.             <label>
  458.                 <span class="formlabel">Prescribing Physician</span>
  459.                 <input name="doctor"
  460.                        type="text"
  461.                        field
  462.                        ng-model="vm.formData.doctor"
  463.                        fh-disabled="{{vm.noEditable || vm.formData.noknown}}" />
  464.                 <validation-message for="name"></validation-message>
  465.             </label>
  466.         </div>
  467.         <element-container ng-if="vm.cfgPhysicianlistPref"
  468.                            el="vm.medication.doctor"
  469.                            class="medium-4 columns">
  470.             <element tpl="select"
  471.                      fh-disabled="vm.noEditable || vm.formData.noknown"
  472.                      custom-order="vm.customOrder"
  473.                      label="Prescribing Physician"
  474.                      select-options="vm.cfgPhysicianList"
  475.                      model="doctor"
  476.                      form-data="vm.formData"></element>
  477.         </element-container>
  478.         <div class="medium-4 columns"
  479.              ng-if="vm.formData.doctor == 'Other' && vm.cfgMedicationList.length !== 0"
  480.              ng-class="{'error':vm.medication.doctor.$isInvalid}"
  481.              field-container="">
  482.             <label>
  483.                 <span class="formlabel">Specify Physician</span>
  484.                 <input name="specifyPhysician"
  485.                        type="text"
  486.                        field
  487.                        ng-required="!vm.formData.noknown"
  488.                        ng-model="vm.formData.specifyPhysician"
  489.                        fh-disabled="{{vm.noEditable || vm.formData.noknown}}" />
  490.                 <validation-message for="specifyPhysician"></validation-message>
  491.             </label>
  492.             </label>
  493.         </div>
  494.  
  495.         <div class="medium-4 columns"
  496.              ng-class="{'error':vm.medication.doctorPhone.$isInvalid}"
  497.              field-container="">
  498.             <label>
  499.                 <span class="formlabel">Phone</span>
  500.                 <input name="doctorPhone"
  501.                        type="text"
  502.                        field=""
  503.                        ng-model="vm.formData.doctorPhone"
  504.                        fh-disabled="{{vm.formData.noknown}}" />
  505.             </label>
  506.         </div>
  507.     </div>
  508.     <div class="row"
  509.          ng-if="vm.showConsent">
  510.  
  511.         <element-container el="vm.medication.consent"
  512.                            class="medium-4 columns">
  513.             <element tpl="toggle"
  514.                      fh-disabled="vm.noDrxRecord"
  515.                      label="Consent"
  516.                      model="consent"
  517.                      form-data="vm.formData"></element>
  518.         </element-container>
  519.  
  520.  
  521.         <div ng-if="vm.formData.consent && vm.cfgConsentDates"
  522.              class="medium-4 columns"
  523.              ng-class="{'error':vm.formData.consentStartDate.$isInvalid}"
  524.              field-container="">
  525.             <label class="required">
  526.                 <span class="formlabel">Consent Start Date</span>
  527.                 <input name="consentEffectiveDate"
  528.                        type="date"
  529.                        ng-required="!vm.formData.noknown"
  530.                        ng-model="vm.formData.consentEffectiveDate"
  531.                        fh-disabled="{{vm.formData.noknown}}"
  532.                        placeholder="MM/DD/YYYY"
  533.                        field />
  534.                 <validation-message for="consentEffectiveDate"></validation-message>
  535.             </label>
  536.         </div>
  537.         <div class="medium-4 columns"
  538.              ng-if="vm.formData.consent && vm.cfgConsentDates"
  539.              ng-class="{'error':vm.formData.consentExpirationDate.$isInvalid}"
  540.              field-container="">
  541.             <label class="required">
  542.                 <span class="formlabel">Consent End Date</span>
  543.                 <input name="consentExpirationDate"
  544.                        type="date"
  545.                        field
  546.                        ng-model="vm.formData.consentExpirationDate"
  547.                        ng-required="!vm.formData.noknown"
  548.                        fh-disabled="{{vm.formData.noknown}}"
  549.                        placeholder="MM/DD/YYYY"
  550.                        fh-min="vm.formData.consentEffectiveDate" />
  551.                 <validation-message for="consentExpirationDate"
  552.                                     fhmin="{{ 'Date must be on or after ' + (vm.formData.consentEffectiveDate | fhdate) }}"></validation-message>
  553.             </label>
  554.         </div>
  555.  
  556.     </div>
  557.     <div class="row">
  558.         <div class="medium-12 columns"
  559.              field-container="">
  560.             <label>
  561.                 <span class="formlabel">Reactions</span>
  562.                 <textarea name="reaction"
  563.                           type="text"
  564.                           field=""
  565.                           ng-model="vm.formData.reaction"
  566.                           fh-disabled="{{vm.formData.noknown}}"></textarea>
  567.             </label>
  568.         </div>
  569.     </div>
  570.     <div class="row">
  571.         <div ng-if="vm.isOnPrescriptFields('purpose')"
  572.              class="medium-4 columns"
  573.              field-container="">
  574.             <label ng-class="{'required': vm.requiredPurpose}">
  575.                 <span class="formlabel">Purpose</span>
  576.                 <input name="purpose"
  577.                        type="text"
  578.                        field
  579.                        ng-required="vm.requiredPurpose"
  580.                        ng-model="vm.formData.purpose"
  581.                        fh-disabled="{{vm.formData.noknown}}" />
  582.                 <validation-message for="purpose"></validation-message>
  583.             </label>
  584.         </div>
  585.         <div ng-if="vm.isOnPrescriptFields('source-knowledge')"
  586.              class="medium-4 columns"
  587.              field-container="">
  588.             <label>
  589.                 <span class="formlabel">Source of Knowledge</span>
  590.                 <input name="sourceKnowledge"
  591.                        type="text"
  592.                        field
  593.                        ng-model="vm.formData.sourceKnowledge"
  594.                        fh-disabled="{{vm.formData.noknown}}" />
  595.                 <validation-message for="sourceKnowledge"></validation-message>
  596.             </label>
  597.         </div>
  598.         <div ng-if="vm.isOnPrescriptFields('rationale-change')"
  599.              class="medium-4 columns"
  600.              field-container="">
  601.             <label>
  602.                 <span class="formlabel">Rationale for Change</span>
  603.                 <input name="rationaleChange"
  604.                        type="text"
  605.                        field
  606.                        ng-model="vm.formData.rationaleChange"
  607.                        fh-disabled="{{vm.formData.noknown}}" />
  608.                 <validation-message for="rationaleChange"></validation-message>
  609.             </label>
  610.         </div>
  611.     </div>
  612.     <div class="row">
  613.         <div ng-if="vm.cfgPrescriptions"
  614.              class="large-4 medium-4 columns"
  615.              ng-class="{'error':vm.formData.renewDate.$isInvalid}"
  616.              field-container="">
  617.             <label>
  618.                 <span class="formlabel">Renewal Date</span>
  619.                 <input name="renewDate"
  620.                        type="date"
  621.                        field
  622.                        ng-model="vm.formData.renewDate"
  623.                        fh-disabled="{{vm.formData.noknown}}"
  624.                        placeholder="MM/DD/YYYY"
  625.                        fh-min="vm.formData.startDate" />
  626.                 <validation-message for="renewDate"
  627.                                     fhmin="{{ 'Date must be on or after ' + (vm.formData.startDate | fhdate) }}"></validation-message>
  628.             </label>
  629.         </div>
  630.         <div ng-if="vm.cfgPrescriptions"
  631.              class="large-4 medium-4 columns"
  632.              ng-class="{'error':vm.formData.nextVisit.$isInvalid}"
  633.              field-container="">
  634.             <label>
  635.                 <span class="formlabel">Next Meds Review Appt Date</span>
  636.                 <input name="nextVisit"
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  643.                 <validation-message for="nextVisit"
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  645.             </label>
  646.         </div>
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  648.         <element-container ng-if="vm.isOnPrescriptFields('negation_reason_code')"
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  652.                      fh-disabled="vm.noDrxRecord || !vm.formData.endDate"
  653.                      label="Negation Reason"
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  655.                      model="negationReasonCode"
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  662. </form>
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