Questionary about "Rinosinusitis" (pt-br)

							Questionário

Nome:_______________________

Idade:_______________________

Sexo:
[ ] Masculino
[ ] Feminino

Escolaridade:
[ ] Ensino Fundamental completo
[ ] Ensino Fundamental incompleto
[ ] Ensino Médio completo
[ ] Ensino Médio incompleto
[ ] Ensino Superior completo
[ ] Ensino Superior incompleto

Raça:
[ ] Preto
[ ] Pardo
[ ] Branco
[ ] Índio

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1°) Você tem alguma doença crônica?
[ ] Não
[ ] Sim. Qual(is)? ________________________

2°) Você faz uso de algum medicamento de uso contínuo?
[ ] Não
[ ] Sim. Qual(is)? ___________________________


3º) O quê você entende por "Rinosinusite" (sinusite, rinusite)?
-

4°) Você tem rinosinuste?
[ ] Sim
[ ] Não

5°) Na sua família tem histórico de portadores de rinosinusite?
[ ] Não
[ ] Sim. Parentes de primeiro grau? [ ]. Parentes de segundo grau? [ ]
[ ] Outros. ______________________

6°) Sua rinosinusite é desencadeada por uma outra doença?
[ ] Não
[ ] Sim. Qual? ________________________________

7º) Como obteve o diagnóstico?
[ ] Laboratorial. Qual exame? ______________ (opcional)
[ ] Clínica (apenas pelos sintomas)

8°) Quais as causas da sua rinosinusite?
[ ] Vírus
[ ] Bactérias
[ ] Fungos
[ ] Alérgicas. Quais fatores? _________________________________________

9°) Quais os sitomas mais recorrentes?
-

10°) A quanto tempo você sofre de rinosinusite?
[ ] 1 ano
[ ] 5 anos
[ ] 10 anos ou mais.

11°) Qual a duração da suas crises de rinosinusite?
[ ] Até 4 semanas (1 mês)
[ ] Entre 4 e 12 semanas (1 a 3 meses)
[ ] Maior que 12 semanas (mais de 3 meses)

12°) Qual(is) o(s) medicamento(s) que você utiliza para tratar rinosinusite?
[ ] Antibióticos. Quais? _________________
[ ] Anti-alérgicos. Quais? _______________________
[ ] Analgésicos. Quais? _________________________
[ ] Fitoterápicos. Quais? ___________________________
[ ] Outros _______________________

13°) Você já fez uso de plantas medicinais para tratamento de rinosinusite?
[ ] Não
[ ] Sim. Quais? ___________________________________________________

14°) Como você teve conhecimento desta planta para o tratamento de RS?
[ ] Propaganda de TV
[ ] Vizinhos. Fazem uso da planta também? [ ] Sim [ ] Não. Obtiveram resultados positivos? [ ] Sim [ ] Não
[ ] Parentes. Fazem uso da planta também? [ ] Sim [ ] Não. Obtiveram resultados positivos? [ ] Sim [ ] Não
[ ] Jornais, revistas
[ ] Internet
[ ] Outros. Quais? __________________________________

15°) Como você faz o uso desta planta?
[ ] Xarope
[ ] Chá
[ ] Inalação
[ ] Outros. Quais? ________________________________________

16°) Com que frequência você faz o uso dessa planta?
[ ] Sempre que está com a crise
[ ] Apenas para evitar as crises
[ ] Tratamento visando a cura (independente de estar apresentando os sintomas ou não)

17°) A quanto tempo você faz uso dessa terapêutica?
[ ] 1 ano
[ ] 5 anos
[ ] Outros. A quanto tempo? _________________________

18°) Você tem sentido melhoras com o uso dessa terapêutica?
[ ] Sim
[ ] Não
[ ] Atenuou apenas alguns sintomas
[ ] Outros. _______________________________________________

19°) Ao fazer o uso dessa medida terapêutica observou-se o surgimento de efeitos colaterais?
[ ] Não
[ ] Sim. Quais? _____________________________________

20°) Quais suas perspectivas quanto à cura da rinosinusite?
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