Demande de consultation en psychiatrie.

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[TD][IMG]https://img15.hostingpics.net/pics/411888Logofaction.png[/IMG][/TD]
[TD][FONT=trebuchet ms][COLOR=#ffffff]I
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[COLOR=#000000]San Andreas Medical Center,
[SIZE=1]San Fierro.[/SIZE][/COLOR][/FONT][/TD]
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[TD="align: center"][FONT=trebuchet ms][SIZE=3][COLOR=#000080][B]Demande de consultation ; Prénom Nom[/B]
[/COLOR][SIZE=2]jj/mm/aaaa
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[HR][/HR][SIZE=4][B][FONT=arial]Information Général[/FONT][/B][/SIZE][HR][/HR]
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[FONT=trebuchet ms]Prénom Nom : [/FONT][FONT=arial narrow][I]Insérer votre réponse ici.[/I][/FONT]
[FONT=trebuchet ms]Âge :[/FONT] [FONT=arial narrow][I]Insérer votre réponse ici.[/I][/FONT]
[FONT=trebuchet ms]Résidence :[/FONT] [FONT=arial narrow][I]Insérer votre réponse ici.[/I][/FONT]
[FONT=trebuchet ms]Numéro de téléphone : [/FONT][FONT=arial narrow][I]Insérer votre réponse ici.[/I][/FONT]
[FONT=trebuchet ms]Adresse mail [/FONT]: [FONT=arial narrow][I]Insérer votre réponse ici.[/I][/FONT]
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[HR][/HR][SIZE=4][B][FONT=arial]Information sur votre état de santé.[/FONT][/B][/SIZE][HR][/HR][FONT=trebuchet ms]
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[LEFT][FONT=trebuchet ms]Pourquoi demandé une consultation ? :[/FONT] [FONT=arial narrow][I]Insérer votre réponse ici.[/I][/FONT]
[FONT=trebuchet ms]Êtes vous dépressif ? :[/FONT] [FONT=arial narrow][I]Insérer votre réponse ici.[/I][/FONT]
[FONT=trebuchet ms]Si oui, suivez vous un traitement spécifique ? : [/FONT][FONT=arial narrow][I]Insérer votre réponse ici.[/I][/FONT]
[FONT=trebuchet ms]Avez-vous des problèmes de socialisation ? : [/FONT][FONT=arial narrow][I]Insérer votre réponse ici.[/I][/FONT]
[FONT=trebuchet ms]Suivez-vous n'importe quelle traitement ? : [/FONT][FONT=arial narrow][I]Insérer votre réponse ici.[/I][/FONT]
[FONT=trebuchet ms]Si oui, quelle sont les médicament que vous prenez ? : [/FONT][FONT=arial narrow][I]Insérer votre réponse ici.[/I][/FONT]


[FONT=trebuchet ms][B]Quelle date souhaitez vous pour votre consultation ? : [FONT=arial narrow][I]jj/mm/aaaa.[/I][/FONT][/B]
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