Monitorizarea Holter: înregistrarea continuă a traseelor ECG

Monitorul Holter are dimensiuni mici şi se poartă pe umăr ataşat cu ajutorul unei curele. Prin intermediul electrozilor ataşaţi pe piept aparatul înre¬gistrează continuu activitatea electrică a inimii.

Holter mult) poate fi folosit un dispozitiv de monitorizare,a tensiunii arteriale timp de 24 de ore. Monitorul este un dispozitiv portabil, alimentat cu baterii, care se poarta la nivelul coapsei şi care este conectat la o manşetă pentru măsurarea tensiunii arteriale amplasată pe braţ. Acest monitor înregistrează în mod repetat tensiunea arterială pe durata zilei şi a nopţii, pe o perioadă de 24 sau 48 de ore. Datele indică nu numai prezenţa hipertensiunii arteriale, ci şi severitatea acesteia.

Testele electrofîziologice

Testele electrofîziologice sunt folosite pentru a evalua • anomaliile grave ale ritmului cardiac sau ale conducerii electrice. Aceste teste se fac numai în spital. După ce se injectează o substanţă anestezică medicul introduce printr-o incizie practicată la nivel inghinal un cateter cu un mic electrod la vârf, cel mai frecvent într-o venă şi uneori într-o arteră. Cateterul este introdus prin vasele mari până în inimă sub ghidaj fluoroscopk (este o procedură care foloseşte raze X emise în mod continuu). Cateterul este utilizat pentru a înregistra traseele ECG direct din interiorul inimii şi pentru a identifica cu precizie căile de conducere a impulsului electric.
Uneori în timpul testului medicul provoacă inten¬ţionat un ritm cardiac anormal pentru a afla dacă un anumit medicament poate să oprească aritmia sau dacă se impune distrugerea zonelor cardiace în care sunt generate anomalii electrice. Dacă este necesar medicul poate realiza conversia la ritmul cardiac normal prin administrarea unui şoc electric de intensitate redusă (cardioversie). Deşi testele electrofîziologice sunt metode invazive care necesită efectuarea anesteziei, ele sunt considerate proceduri sigure: riscul de deces este de 1 la 5000. Durata unui astfel de test este cuprinsă între una şi două ore.
Testarea pe masa înclinată
Testarea pe masa înclinată este de obicei recomandată persoanelor care acuză leşinuri (sincope) de cauză neprecizată şi care nu au boală cardiacă organică (de exemplu stenoza valvei aortice). Persoana este aşezată timp de 15-20 minute pe o masă monitorizată, înclinată la un unghi de 60 sau 80 de grade, monitorizârtdu-i-se continuu valorile tensiunii arteriale şi frecvenţa cardiacă. Dacă tensiunea arterială nu scade, persoanei respective i se administrează intravenos izoproterenol (o substanţă care stimulează inima) în doză suficient de mare, încât să accelereze ritmul cardiac cu 20 bătăi pe minut, iar apoi testul este repetat. Testul dă frecvent rezultate fals pozitive, adică indică prezenţa unei boli cardiace atunci când aceasta nu există. Procedura durează între 30 şi 60 de minute şi este foarte sigură pentru pacient

Investigaţii radiologice '

La orice'persoană la care se suspectează o boală car-diacă trebuie efectuate radiografii toracice de faţă şi de profil. Pe radiografie se observă forma şi dimensiunile inimii, precum şi aspectul vaselor de sânge din plămâni şi din mediastin. Anomaliile de formă şi de mărime ale inimii, precum şi depozitele de calciu din ţesutul cardiac sunt depistate imediat. Radiografia toracică oferă infor-maţii despre starea plămânilor, putându-se stabili dacă vasele sanguine pulmonare sunt normale şi dacă există sau nu lichid în sau în jurul plămânilor.
Radiografia ilustrează mărirea dimensiunilor inimii, care este cauzată de insuficienţa cardiacă sau de bolile valvelor cardiace. Inima nu este mărită când cauza insuficienţei cardiace este reprezentată de pericardita constrictivă, în care se formează ţesut cicatricial la nivelul întregului pericard (sacul care acoperă inima).
Aspectul vaselor pulmonare este de multe ori mai important pentru stabilirea diagnosticului decât imaginea propriu-zisă a inimii. De exemplu, dilatările arterei pulmonare (artera care transportă sângele de la inimă la plămâni) şi îngustarea vaselor din interiorul plămânilor sugerează îngroşarea musculaturii peretelui ventriculului drept (camera inferioară a inimii, care pompează sângele în plămâni prin artera pulmonară) cauzată de presiunea mare din interiorul arterei pulmonare.
Se pot realiza şi radiografii ale altor regiuni anatomice cu scopul de a obiectiva obstrucţia la nivelul altor vase de sânge.
Aparatul de radiografiere este poziţionat în aşa fel încât să transmită razele către suprafaţa de examinat. Expunerea la raze X durează numai o fracţiune de secundă.
Iradierea consecutivă expunerii la raze X nu produce roblemă imediată. Există un risc foarte mic ca le să producă leziuni celulare, mai târziu în viaţă pot conduce la apariţia cancerului. Cu cât expunerea este mai mare, cu atât riscul este mai ridicat. De aceea se administrează o doză foarte mică de raze X şi se folosesc apărători din plumb pentru a proteja zonele care nu sunt radiografiate. Folosirea acestor măsuri de protecţie este foarte importantă la femeile însărcinate.

Tomografia computerizată

Tomografia computerizată obişnuită (CT) nu se foloseşte de rutină pentru diagnosticarea bolii cardiace. Totuşi CT poate detecta anomalii structurale ale inimii, ale sacului care înveleşte cordul (pericardul), ale vaselor mari de sânge, ale plămânilor, precum şi ale structurilor de susţinere din torace.
Această investigaţie presupune ca pacientul să stea întins pe un pat motorizat situat în interiorul computer tornografului, în timp ce aparatul realizează o serie de radiografii din diferite unghiuri. Când o serie de radio-grafii (sau o scanare) este completă patul se mişcă înainte si se efectuează o altă scanare. Pacientul poate fi rugat să nu respire în timpul scanării pentru ca imaginea să fie clară. Scanarea CT este diferită de o radiografie obişnuită prin faptul că arată nivele diferite de densitate tisulară şi produce astfel imagini mai detaliate. Cu ajutorul acestor scanări calculatorul creează imagini de secţiuni trans-versale ale întregului torace (sau ale altei părţi a corpului) şi le afişează pe monitor. Aceste imagini oferă medicului posibilitatea de a localiza cu precizie modificările pato-logice. Un set de scanări poate dura 30 de minute.
Aparatele mai noi, ultrarapide, denumite şi tomografe cine-computerizate, pot oferi o imagine tridimensională în mişcare a inimii. Această investigaţie poate fi folosită pentru a estima anomaliile structurale şi de cinetică ale pereţilor inimii, însă nu este disponibilă pe scală largă.

Angiografia computer tomografică (ACT)

ACT este un tip de CT care se foloseşte pentru a obţine o imagine tridimensională a principalelor artere ale corpului, cu excepţia celor care vascularizează inima (arterele coronare). Imaginile sunt similare calitativ cu cele obţinute prin angiografie coronariană A. Poate fi folosită pentru detectarea îngroşării,pereţilor arterelor care vascularizează rinichii (stenoza renală) şi a cheagurilor de sânge care s-au desprins în interiorul unei artere, au fost duse de curentul sanguin şi au blocat arterele mai mici de la nivelul plămânilor (embolism pulmonar).
Spre deosebire de angiografie, ACT nu este o inves-tigaţie invazivă. O substanţă care este străbătută mai greu de razele X (substanţă radioopacă sau substanţă de contrast) este injectată de obicei într-o venă şi numai rareori într-o arteră (aşa cum se procedează la angiografie). ACT durează de obicei mai puţin de 30 de minute.

Fluoroscopia

Fluoroscopia este o investigaţie radiologică continuă care arată pe monitor bătăile inimii şi mişcările plămâ-nilor. Totuşi fluoroscopia, care implică o doză relativ mare de radiaţii, a fost înlocuită de ecocardiografie şi de alte investigaţii. Fluoroscopia este încă folosită în cate- terismul cardiac şi în studiile electrofîziologice.

Ecocardiografia şi alte proceduri ecografice

Eccgiaf • tîlo^eşt? unde cu frecvenţă înaltă (ultra¬sunet ) 1 ir- nco ^ază de structurile interne şi care produc astfel .mag-ni născare. ÎIu %loseşte raze X. Ecografta mimii (ecocardiografia) este una din cele mai folosite investigaţii pentru diagnosticul bolilor cardiace, deoarece nu este invazivă. nu afectează bolnavul în niciun fel, este relativ ieftină, este disponibilă şi oferă imagini excelente. Ecografia este de asemenea folosită in diagnosticul bolilor vaselor de sânge din alte părţi ale corpului.
Ecocardiografia poate fi folosită pentru a diagnostica tulburările de cinetică parietală şi pentru a măsura volumul de sânge care este pompat la fiecare bătaie a inimii. Cu ajutorul ecografici se pot detecta tulburările cardiace structurale, cum ar fi defecte ale valvelor, ano-malii congenitale şi creşterea în dimensiuni a pereţilor sau a cavităţilor inimii, aşa cum se întâmplă în insu¬ficienţa cardiacă sau în cardiomiopatii. Ecocardiografia poate fi de asemenea folosită pentru a diagnostica revărsatul pericardic, în care lichidul se acumulează între cele două straturi ale sacului care înveleşte inima (peri- cardul), precum şi pericardita constrictivă (în care la nivelul întregului pericard se formează ţesut cicatricial).
Principalele tipuri de ecocardiografii sunt modul M, modul bidimensional, Doppler şi Doppler color. în ecografia în modul M, cea mai simplă tehnică, o singură rază de ultrasunete este orientată către zona din inimă care este investigată. Ultrasonografia bidimensională, cea mai răspândită tehnică, produce imagini bidimen¬sionale realiste sub forma unor secţiuni generate pe calculator. Suprapunând aceste secţiuni se poate crea o imagine tridimensională.
Ecografia Doppler arată direcţia şi viteza fluxului sanguin şi poate determina astfel fluxul turbulent cauzat de îngroşarea parietală sau de obstrucţia lumenului vascular. Ecografia Doppler color arată mişcările diferite ale fluxului sanguin în diferite culori. Ecografia Doppler şi ecografia Doppler color sunt folosite frecvent pentru diagnosticul afecţiunilor cardiace şi ale arterelor şi venelor de la nivelul trunchiului, membrelor inferioare şi membrelor superioare. Deoarece aceste proceduri pot arăta direcţia şi viteza fluxului sanguin in cavităţile inimii ii în vasele de sânge, ele permit medicului să evalueze structura şi funcţia cardiaca. De exe mplu, medicul poate determin4 dacă valvele cardiace se pot deschide şi închide corespunzi»' dv;ă există xecui^itaţii valvulare şi cit de importante »unt acestea, când ^ închid şi dacă sângele curge în rncd normal prin "iifLiiic -.alvulare. Pot fi de asemenea diagnostica^ 03.'" irorm de de comunicare intre artere şi vene sau bitre douâ camere ale inimii.
Undele ultra^onogratice sunt emite de o sondă de înregistrare pe care medicul o tjie în mână (traiisductoi). Pentru "-"x°td:ogra5r ex-rrO ator-il aplica ^elknivelul p- retelui toracic 1/1 dreptul inimii şi plimba sonda prin această zonă. Sonda este conectată la un monitor care afişează imaginea.
Imaginea »~ste înregistrată pe o caseta video, pe un compact-disc sau pe hârtie. Prin modificarea locului şi a unghiului de plasare a sondei medicul poate vedea inima şi vasele importante din vecinătatea ei din unghiuri diferite şi poate obţine astfel o imagine corectă asupra structurii şi funcţiei inimii. Ecografia nu este dureroasă şi durează 20 -30 minute.
Dacă medicul are nevoie să obţină imagini mai clare sau să analizeze aorta sau structurile posterioare (mai ales atriul şi ventriculul stâng), se poate utiliza ecografia transesofagiană. Pentru această investigaţie sonda ecografică este introdusă prin cavitatea bucală şi avansată până în esofag. Sonda înregistrează semnalele chiar din - spatele inimii. Ecografia transesofagiană se utilizează' când ecocardiografia obişnuită este dificil de efectuat din cauza obezităţii, a bolilor pulmonare sau a altor probleme tehnice.

Rezonanţa magnetică nucleară în rezonanţa magnetică nucleară un câmp magnetic puternic şi unde radio sunt folosite pentru a se obţine imagini detaliate ale inimii şi ale toracelui. Această investigaţie scumpă şi sofisticată este folosită predo-minant pentru diagnosticul bolilor cardiace complexe care sunt prezente la naştere (congenitale)
Persoana este aşezată într-un câmp electromagnetic intens care face ca nucleii atomilor din organism să se alinieze paralel unii cu alţii (de obicei nucleii sunt îndrep¬taţi aleator în direcţii diferite). Când un impuls de unde radio este emis, nucleii încep să vibreze şi ies din alinia¬ment. Pe măsură ce aceştia se realiniază, emit semnale specifice care sunt convertite în imagini bidimensionale sau tridimensionale ale structurilor cardiace. De obicei injectarea unei substanţe care poate fi vizualizată sau scanată (substanţă de contrast) cu scopul de a obţine o imagine mai bună nu este necesară. Ocazional o sub-stanţă de contrast paramagnetică (o substanţă care este slab atrasă de câmpul magnetic) se administrează intra-venos pentru a identifica zonele miocardice la nivelul cărora există flux sanguin inadecvat.
RMN are unele dezavantaje. Obţinerea imaginilor durează mai mult decât în cazul CT. Din cauza mişcărilor cardiace imaginile obţinute la RMN sunt mai neclare decât cele obţinute la CT.
în plus, unii oamenii prezintă manifestări de claustrofobie în timpul efectuării RMN deoarece trebuie să stea întinşi într-un spaţiu îngust localizat în interiorul unui aparat foarte mare. Un alt tip de aparat RMN, care are o parte deschisă, poate fi folosit pentru persoanele cârc au claustrofobie sau pentru persoanele supra-ponderale. Totuşi imaginile produse de acest tip de aparat sunt inferioare celor produse de aparatele tradiţionale.
Angiografia cu rezonanţă magnetică (ARM) este un tip de rezonanţă magnetică nucleară (RMN) care se concentrează mai mult pe vasele de sânge şi pe fluxul sanguin, oferind imagini similare calitativ de cele produse de angiografia coronariană A. ARM poate fi folosită in "diagnosticarea anevrismelor (dilataţii) de la nivelul aortei, a îngustărilor arterelor care vascularizează rinichii (stenoza renală), a îngustărilor sau obstrucţiilor arterelor coronare sau ale arterelor periferice (ale membrelor).
Spre deosebire de angiografie, ARM nu este o proce-dură invazivă. Câteodată o substanţă paramagnetică de contrast este injectată într-un anumit vas de sânge. ARM foloseşte acelaşi tip de scaner ca în RMN şi necesită de asemenea ca persoana să stea culcată într-un spaţiu îngust. Durata procedurii este de obicei sub 1 oră.

Imagistica cu radionuclizi (scintigrama) în cazul scintigramei o cantitate mică de substanţă radioactivă (radionuclid), denumită trasor este injectată într-o venă. Cantitatea de radiaţii pe care persoana o primeşte este mică, mai mică decât cea produsă de majoritatea radiografiilor.
Trasorul se distribuie rapid în tot corpul. Cantitatea de radionuclid absorbită de un ţesut arată cât de activ este ţesutul respectiv. Trasorul emite raze garnma care sunt recepţionate de o cameră garnma. Un computer analizează aceste informaţii şi construieşte o imagine care este afişată pe ecran şi salvată pe un suport electronic pentru a fi analizată ulterior. Fiecare scanare produce o singură imagine. Culorile diferite din imagine arată cantităţi diferite de trasor absorbite de ţesut.
Imagistica cu radionuclizi este folositoare în special pentru diagnosticul cauzei durerii toracice. Dacă arterele coronare sunt îngustate, scintigrama este folosită pentru a vedea cât de mult afectează această îngustare aportul sanguin şi funcţia inimii. Imagistica cu radionuclizi este de asemenea folosită pentru a obiectiva beneficiul asupra vascularizaţiei miocardului după un bypass coronarian sau după o intervenţie similară şi poate fi utilizată pentru a estima prognosticul unui pacient după un infarct miocardic.
Sunt folosiţi diferiţi trasori în funcţie de boala suspec-tată. Pentru a evalua fluxul sanguin către miocard trasorul folosit de obicei este techneţiu-99 sestamibi Sau taliu-201, iar imaginile sunt obţinute în timp ce persoana respectivă efectuează un test de efort ■. Cantitatea de trasor absorbită de celule miocardice depinde de fluxul sanguin. în timpul efortului maximal zona din muşchiul cardiac care nu primeşte suficient sânge (ischemică) absoarbe mai puţin trasor - şi produce o imagine mai ştearsă - decât miocardul din vecinătate care este normal vascularizat. Persoanelor care nu pot face efort li se poate administra injectabil un medicament - cum ar fi dipiridamol, dobutamină sau adenozină -pentru a simula efectul efortului asupra fluxul sanguin. Aceste medica¬mente deviază fluxul sanguin din vasele anormale către cele normale, agravând şi mai mult ischemia în zonele cu flux sanguin inadecvat.
După ce pacientul se odihneşte câteva ore este realizată o a doua scanare şi imaginea obţinută este comparată cu cea din timpul efortului. Medicul poate astfel dife¬renţia zonele unde fluxul sanguin inadecvat este reversibil (cauzat de obicei de îngustarea arterelor coronare) de zonele unde fenomenul este ireversibil (de obicei din cauza fibrozei produse consecutiv unui infarct miocardic vechi).
Dacă pacientul a suferit de curând un infarct miocardic se foloseşte techneţiu-şşm în loc de taliu-201. Cu techneţiu leziunea produsă de infarct poate fi diagnosticată după 12-24 ore până la o săptămână. Spre deosebire de taliu, care se acumulează mai întâi în ţesutul normal, techneţiul se acumulează iniţial în ţesutul anormal. Totuşi, deoarece techneţiul se acumulează şi în oase, coastele pot complica într-un fel sau altul imaginea obţinută.
Un tip special de scintigramă - denumită tomografie computerizată cu emisia unui singur foton (SPECT) - poate produce o serie de secţiuni transversale îmbună-tăţite. Se poate de asemenea obţine o imagine tridimen-sională. SPECT oferă mai multe informaţii despre funcţia, fluxul sanguin şi posibilele anomalii cardiace în comparaţie cu scintigrafia convenţională.

Tomografia cu emisie de pozitroni în tomografia cu emisie de pozitroni. (PET) o sub¬stanţă necesară funcţionării celulei cardiace (cum ar fi oxigenul sau glucoza) este marcată cu o substanţă radio¬activă (radionuclid) care emite pozitroni (electroni cu sarcină pozitivă). Trasorul radioactiv este injectat într-o venă şi ajunge în câteva minute la inimă prin torentul sanguin. PET este folosită pentru a determina cât sânge ajunge în diferite părţi ale muşchiului cardiac şi câte zone diferite ale miocardului procesează (metabolizează) diferite substanţe. De exemplu, când se injectează glu¬coza marcată medicii pot spune ce zonă a miocardului are un aport sanguin inadecvat deoarece aceste zone folosesc mai multă glucoză decât în mod normal.
PET produce imagini mai clare decât imagistica cu radionuclizi.. Totuşi investigaţia este foarte scumpă şi nu este disponibilă pe scară largă. Este folosită în cerce¬tare şi atunci când investigaţiile mai simple şi mai ieftine sunt neconcludente.
Pacientul este plasat in interiorul unui scanner PET, care are formă de inel şi care detectează radiaţiile emise de pacient şi înregistrează zonele cu activitate înaltă. Cu cât o zonă cardiacă este mai activă, cu atât absoarbe mai mulţi pozitroni şi cu atât emite mai mulţi pozitroni. Diferitele culori obţinute pe imagine arată cât de active sunt diferitele zone de ţesut cardiac. Calculatorul recon-stituie o imagine tridimensională a zonei respective.
Cateterizarea cardiacă şî angiografia coronariană
Cateterizarea cardiacă asociată cu angiografia coronariană este metoda cea mai precisă de diagnostic a bolii coronare. Folosite împreună aceste două investigaţii reprezintă singura modalitate de a măsura presiunea sanguină în fiecare cameră a inimii şi de a obţine o imagine din interiorul arterelor coronare. Această inves-tigaţie este folosită pentru a determina dacă este fezabilă tehnic realizarea unei angioplastii sau a unei operaţii de bypass aorto-coronarian. Poate fi folosită pentru confir-marea diagnosticului în alte boli cardiace, pentru a stabili severitatea bolii cardiace sau pentru a determina cauza agravării simptomelor.
Anual se efectuează peste 1 milion de cateterizări cardiace şi angioplastii. Ele sunt relativ sigure şi compli-caţiile sunt rare. la cateterizarea cardiacă şi la angiografie riscul complicaţiilor majore - cum ar fi accidentul vascular cerebral, infarctul miocardic acut sau decesul - este de 1 la 1000. Decesul se produce la mai puţin de 0,01% din persoanele la care este efectuată această procedură. Majoritatea pacienţilor care decedează au boală cardiacă severă sau alte boli asociate. Riscul complicaţiilor şi al deceselor creşte la persoanele m vârstă.
Cateterizarea cardiacă este folosită pe scară largă pentru diagnosticul şi tratamentul bolilor de inimă care nu sunt cauzate de afectarea arterelor coronare. Cateterismul cardiac poate fi folosit pentru a măsura cât de mult sânge pompează inima pe minut (debitul cardiac) şi pentru a diagnostica defectele cardiace congenitale sau tumorile cardiace, cum ar fi mixomul cardiac.
La cateterismul cardiac, un cateter subţire (un instru-ment chirurgical flexibil, în formă de tub) este introdus printr-o arteră sau o venă după practicarea unei puncţii cu un ac sau după practicarea unei incizii de dimensiuni reduse. Se administrează un anestezic pentru a amorţi locul de inserţie. Cateterul avansează apoi prin vasele mari de sânge până ajunge în cavităţile inimii. Investigaţia se realizează în spital şi durează 40 până la 50 de minute.
în vârful cateterului pot fi plasate diferite instrumente. Acestea includ instrumente cu ajutorul cărora se njiăsoară presiunea sanguină în fiecare cavitate cardiacă şi în vasele sanguine care pornesc din inimă, se vizualizează inte-riorul vaselor de sânge, se prelevă mostre de sânge din diferite zone cardiace sau mostre de ţesut din interiorul cordului pentru a fi examinate sub microscop (biopsie). Presiunea din cavităţile cardiace este măsurată în secţiile de terapie intensivă sau în secţiile de îngrijire a bolnavilor coronarieni cu ajutorul unui cateter care este special conceput pentru acest scop şi care are un balon în.vârf (cateter Swan-Ganz) A.
Când cateterul este folosit pentru a injecta o substanţă care poate fi văzută radiografie procedura se numeşte angiografie. Când un cateter se foloseşte pentru a lărgi deschiderea unei valve cardiace îngustate procedura se numeşte valvuloplastie. Când cateterismul se foloseşte pentru a elibera arterele îngustate sau blocate procedura se numeşte angioplastie.
Atunci când cateterul se introduce pe cale arterială, locul de incizie sau de pune ţie trebuie să fie comprimat în mod constant timp de 10 sau 20 de minute după ce s-au extras toate instrumentele. Compresia împiedică sângerarea şi formarea echimozei (vânătaia). însă câteodată apare sângerarea la locul de incizie, ceea ce conduce la apariţia unei vânătăi mari care poate persista mai multe săptămâni, dar care aproape întotdeauna dispare de la sine.
Deoarece inserţia cateterului în inimă poate declanşa aritmii cardiace, cordul se monitorizează cu ajutorul electrocardiografiei (ECG). De obicei medicii pot corecta tulburările de ritm prin modificarea poziţiei cateterului. Dacă această manevră nu dă rezultate, se scoate cateterul. Când se introduce cateterul peretele inimii poate fi uneori lezat sau înţepat; aceste accidente necesită tratament chirurgical de urgenţă.
Cateterismul cardiac se poate practica pe inima dreaptă sau pe inima stângă.
Cateterizarea inimii drepte se efectuează pentru a obţine informaţii despre cavităţile cardiace drepte (atriul drept şi ventriculul drept) şi despre valva tricuspidă (localizată între cele două camere). Atriul drept primeşte sânge sărac în oxigen din tot organismul, iar ventriculul drept pompează sângele la nivel pulmonar, unde acesta se îmbogăţeşte cu oxigen şi din el este eliminat dioxidul de carbon. în timpul procedurii cateterul este introdus într-o venă localizată de obicei de la nivelul .braţului sau de la nivel inghinal. La cateterizarea arterei pulmonare în vârful cateterului se ataşează un balon, iar apoi cateterul este introdus prin atriul şi ventriculul drept jfenă in artera pulmonară; procedura face parte din cateterizarea inimii drepte.
Cateterizarea inimii stângi este practicată pentru a obţine informaţii despre cavităţile stângi ale inimii (atriul stâng şi ventriculul stâng), despre valva mitrală (localizată între atriul stâng şi ventriculul stâng) şi despre valva aortică (localizată între ventriculul stâng şi aortă). Atriul stâng primeşte sângele oxigenat de la plămâni, iar ventriculul stâng pompează sângele în tot organismul. Inima stângă este mai frecvent cateterizată decât inima dreaptă. De exemplu, cateterizarea inimii stângi se recomandă atunci când se diagnostichează boala cardiacă ischemică (pentru a determina extinderea bolii) sau atunci când aceasta se suspectează (pentru confirmarea bolii). Acest procedeu se combină de obicei cu angiografia coronariană, pentru a se obţine informaţii despre arterele coronare.
Cateterizarea inimii stângi se realizează inserând un cateter într-o arteră, localizată de obicei la nivelul unui membru superior sau de la nivel inghinal. Rareori cateterul se introduce într-o venă de la nivel inghinal şi este avansat până la nivelul inimii drepte (ca în cazul cateterismului inimii drepte). Cateterul este trecut apoi în partea stângă a inimii prin puncţionarea septului care separă atriul drept de atriul stâng.
Angiografia coronariană. Această investigaţie oferă informaţii despre arterele coronare, care aprovizionează miocardul cu sânge oxigenat. Angiografia coronariană este similară cu cateterismul inimii stângi, iar cele două procedee se efectuează aproape de fiecare dată împreună. După injectarea unui anestezic local medicul introduce un cateter printr-o incizie practicată la nivelul braţului sau la nivel inghinal. Cateterul este apoi introdus până la nivelul inimii, în arterele coronare. în acest timp medicul utilizează fluoroscopia (un procedeu radiologie continuu) pentru a monitoriza progresia cateterului pe măsură ce acesta avansează către locul propus. Odatâ ce vârful cateterului ajunge la locul potrivit se injectează în arterele coronare o substanţă radioopacă (ce poate fi vizualizaţi cu ajutorul razelor X), astfel încât traiectul arterelor apare pe un ecran video şi este înregistrat pe o casetă sau pe un disc. De obicei se foloseşte tehnica imaginilor în mişcare, care produce imagini continue; acest procedeu se numeşte cineangiografie. Se obţin astfel imagini clare ale cavităţilor cardiace şi ale arterelor coronare în mişcare.
Angiografia coronariană este rareori neconfortabilă pentru pacient şi durează de obicei 30-50 de minute. Ea se practică cu pacientul ambulatoriu (fără ca acesta să fie internat), în afară de cazurile în care pacientul este într-o stare foarte gravă.
Atunci când substanţa radioopacă este injectată în aortă sau în cavităţile cardiace, pacientul resimte o senzaţie de căldură în tot corpul, pe măsură ce substanţa de contrast se răspândeşte în organism..Frecvenţa cardiacă poate creşte şi tensiunea arterială poate scădea uşor Rareori substanţa de contrast face ca inima să bată mai încet sau chiar să se oprească. Pentru a preveni acest incident pacientul poate fi rugat să tuşească cu putere în timpul intervenţ iei.
Uneori apar complicaţii uşoare, cum ar fi starea de greaţă, voma sau tuşea. Complicaţiile grave - cum ar fi şocul A, convulsiile, disfuncţiile renale şi încetarea bruscă a bătăilor cardiace (stopul cardiac) - sunt foarte rare. Reacţiile alergice la substanţa de contrast sunt foarte variate, de la eritem cutanat la o reacţie rară, amenin-ţătoare de viaţă, denumită numeşte anafilaxie 13. Echipa care efectuează această intervenţie este pregătită să trateze complicaţiile angiografiei coronariene, imediat ce acestea apar.
Riscul de apariţie a complicaţiilor este mai mare la persoanele în vârstă, însă chiar şi în aceste situaţii riscul rămâne mic.
Angiografia coronariană este obligatorie atunci când angioplastia sau operaţia de bypass coronarian sunt luate în considerare
Ventriculografia este un tip de angiografie în care imaginile radiologice sunt obţinute în timp ce substanţa de contrast este introdusă în ventriculul stâng sau drept cu ajutorul cateterului. Aceasta se realizează în timpul cateterizării cardiace. Cu ajutorul acestui procedeu medicii pot vizualiza cinetica ventriculului drept sau stâng şi astfel pot aprecia capacitatea de pompă a inimii. Pe baza acestei evaluări medicul calculează fracţia de ejecţie (procentajul din volumul de sânge din ventriculul stâng pompat la fiecare bătaie cardiacă). Evaluarea funcţiei de pompă a inimii ajută la stabilirea gradului de afectare cardiacă.

Cateterizarea arterei pulmonare

Cateterizarea arterei pulmonare este o apreciere utilă a încărcării funcţiei cardiace la persoanele cu stare gravă, mai ales atunci când sunt administrate lichide intravenos. Categoria acestor pacienţi îi include pe cei cu afecţiuni cardiace sau pulmonare grave (ca insuficienţă cardiacă, infarct miocardic, tulburări de ritm, sau embolism cardiac, atunci când acestea sunt grefate de complicaţii), pe cei care au fost supuşi recent chirurgiei cardiace, cei care sunt în şoc A şi cei care au arsuri grave.
Cateterizarea arterei pulmonare se realizează de asemenea pentru a măsura presiunea din cavităţile drepte ale inimii, cantitatea de sânge pompată în fiecare minut,(debitul cardiac) rezistenţa la fluxul sanguin în arterele care transportă sângele de la inimă (rezistenţa periferică) şi volumul sanguin. Acest procedeu oferă informaţii importante în cazurile de tamponadă cardiacă ii şi de embolism pulmonar * .
Ca şi în cazul cateterizării inimii drepte, un cateter cu balon în vârf este introdus printr-o venă, de obicei de la nivelul gâtului (de sub claviculă) sau de Ia nivelul braţului, şi avansat până la nivelul inimii. Vârful cateterului poate fi introdus prin vena cavă superioară sau prin vena cavă inferioară (principalul vas care aduce sângele la inimă din partea inferioară a corpului), prin atriul drept şi ventriculul drept până în artera pulmonară. Balonul din vârful cateterului se fixează în artera pulmonară, astfel încât presiunea din capilarele pulmonare (presiunea capilară pulmonară blocată) să poată fi măsurată. Această modalitate de măsurare este o metodă indirectă de măsurare a presiunii din atriul stâng. Cu ajutorul cateterului se pot obţine mostre de sânge pentru a măsura nivelele de oxigen şi de dioxid de carbon.
Acest procedeu poate cauza multe complicaţii, dar de obicei acestea sunt rare. Aceste includ producerea unei cantităţi de aer între straturile membranelor care acoperă plămânii (pneumotorax), tulburări de ritm (aritmii), infecţii, lezarea arterei pulmonare, formarea de cheaguri, lezarea altor artere sau vene.

Cateterismul venos central

Cateterismul venos central poate fi folosit pentru a monitoriza presiunea venoasă centrală (presiunea în vena cavă superioară, o venă mare care colectează sângele din partea superioară a corpului). Presiunea venoasă centrală reflectă presiunea din atriul drept atunci când acesta este plin cu sânge. Această măsurătoare îl ajută pe medic să
A	vezi pagina 148
S.	vezi caseta de la pagina 189
*	vezi pagina 285
O	vezi imaginile de la paginile 208 şi 210 estimeze dacă pacientul este deshidratat şi cât de bine funcţionează inima. Procedeul a fost in inarq parte înlocuit de cateterizarea arterei pulmonare.

Angiografia vaselor periferice

Angiografia vaselor periferice (de la nivelul membrelor superioare, al membrelor inferioare şi al trunchiului - cu excepţia celor care vascularizează inima) este similară cu angiografia coronariană, cu excepţia faptului că aici cateterul este introdus la nivelul arterei care trebuie investigată. Angiografia poate fi utilizată pentru a determina dacă există o comunicare anormală între o arteră şi o venă (fistulă arterio-venoasă).
Dacă ecografia Doppler sau radiografia detectează o afecţiune la nivelul arterelor periferice, se face o angiografie selectivă pentru a stabili dacă angioplastia sau o operaţie de bypass sunt necesare. în cazul angiografiei selective substanţa de contrast este injectată printr-un cateter într-o arteră din zona de interes.
Angiografia aortei (aortografia) poate fi utilizată pentru diagnosticarea anomaliilor de la acest nivel (cum ar fi anevrismul sau disecţia de aortă). Poate fi folosită şi pentru a detecta regurgitarea sângelui prin valva dintre ventriculul stâng şi aortă (insuficienţa aortică).
Angiografia cu substracţie digitală poate fi folosită înaintea angiografiei selective pentru a detecta şi vizualiza probleme ca îngroşarea (stenozarea) sau ocluzia unei artere. Totuşi acest tip de angiografie este rar folosit pentru a stabili dacă intervenţia chirurgicală (cu sau fără angioplastie) este necesară. Angiografia cu substracţie digitală nu se foloseşte pentru arterele coronare deoarece nu este nece¬sară; imagini clare ale acestora se obţin când o substanţă radioopacă se injectează direct în artera coronară.
în angiografia cu substracţie digitală imaginile arte¬relor se obţin înainte şi după injectarea substanţei de contrast, iar pentru separarea imaginilor se utilizează un computer. Imaginile altor ţesuturi decât arterele (de exemplu ale oaselor) sunt astfel eliminate. Ca urmare, arterele se pot vizualiza mai clar, este nevoie de mai puţină substanţă de contrast, iar intervenţia este mai sigură decât în cazul angiografiei standard.