CLASIFICAREA HIPERTENSIUNII ARTERIALE LA ADULŢI

Hipertensiunea este clasificată în funcţie de severitate deoarece tratamentul este adaptat în parte în funcţie de aceasta. Atunci când valorile presiunilor sistolică şi diastolică ale unui pacient cad în categorii diferite, pentru a clasifica tensiunea arterială este folosită valoarea mai mare. De exemplu, o tensiune de 160/92 mmHg este clasificată ca stadiul 2 de hipertensiune, iar tensiunea 150/115 mmHg este clasificată ca stadiul 3.
Tensiunea arterială optimă - pentru a minimaliza riscul bolilor cardiovasculare (cum ar fi infarctul de miocard şi insuficienţa cardiacă) şi al accidentelor vasculare cerebrale - este mai mică de 120/80 mmHg.
TENSIUNEA ARTERIALĂ DIASTOLICĂ (MMHG)
CATEGORIA
TENSIUNEA ARTERIALĂ SISTOLICĂ (MMHG)
URMĂRIREA RECOMANDATA



Tensiunea arterială este controlată din nou după 2 ani.
Tensiunea arterială este controlată din nou după un an şi pacientul este sfătuit să îşi schimbe stilul de viaţă.
Tensiunea arterială este controlată după 1 lună şî pacientul este sfătuit să urmeze sfaturile cu privire la schimbarea stilului de viaţă.
Pacientul este evaluat sau îndreptat spre un centru de îngrijire într-o lună.
Tensiune arterială normală
Tensiune arterială la limita de sus a normalului
Sub 130
Sub 85
130-139
Stadiul 1 (uşor) de hipertensiune
140-159
90-99
Stadiul 2 (moderat) de hipertensiune
160-179
100-109
Stadiul 3 (sever) de hipertensiune
Peste 180
Peste 1x0
Pacientul este evaluat sau îndreptat spre un centru de îngrijire imediat sau cel târziu într-o săptămână, în funcţie de starea persoanei respective.


Persoanele supraponderale cu hipertensiune arterială sunt sfătuite să scadă în greutate. Scăderea chiar şi cu numai 5 kilograme poate conduce la scăderea tensiunii arteriale. Pentru persoanele cu obezitate sau cele care suferă de diabet zaharat, schimbarea dietei este foarte importantă pentru reducerea riscului bolilor cardiovas-culare. Fumătorii trebuie să renunţe la fumat.
Reducerea consumului de alcool şi de sare, împreună cu menţinerea unui aport adecvat de calciu, magneziu şi potasiu pot face ca terapia medicamentoasă pentru hipertensiunea arterială să nu fie necesară. Consumul zilnic de băuturi alcoolice trebuie redus la nu mai mult de două pahare (nu mai mult de jumătate de litru de bere, 200 mililitri de vin, sau 50 de mililitri de whisky pur sau alte băuturi spirtoase).
Aportul zilnic de sodiu trebuie redus la mai puţin de 2 grame, sau aportul de clorură de sodiu la mai puţin de 5 grame.
Exerciţiile aerobice moderate sunt benefice. Persoa¬nele cu hipertensiune primară nu trebuie să-şi restric¬ţioneze activitatea fizică, atâta timp cât tensiunea arterială este controlată. Exerciţiile regulate ajută la reducerea presiunii sanguine, la scăderea în greutate şi ameliorează funcţia inimii şi starea generală de sănătate A.
Medicii recomandă frecvent ca persoanele cu hiper-tensiune arterială să-şi monitorizeze tensiunea la domi-ciliu. Monitorizarea propriei tensiuni îi motivează pe oameni să urmeze recomandările medicilor în ceea ce priveşte tratamentul hipertensiunii.
TIPUL DE MEDICAMENT
Diuretice
EXEMPLU
SELECŢIUNI DIN EFECTELE SECUNDARE


Bumetanide Acid etacnnic Furosemid Torsemida
Amilorid
Spironolactona
Triamteren
Diuretice tiazidice şi asemănătoare tiazideior
Cloraiidona
Hidroclorotiazida Indapamida
Metolazona
Diuretice de ansă
Diuretice care economisesc potasiu
Scad nivelele de potasiu si magneziu, cresc temporar nivelele glicemiei si ale co'esterolului, cresc nivelele de acid uric, produc listunct, sexuale la bărbaţi şi tulburări digesitve
Toate cresc nivelele de potasiu şi dau tulburări digestive
Spironolactona poate produce mărirea sânilor la bărbaţi (girccomastie) şi tulburări ale ciclului menstrual la femei
Scad nivelele de potasiu şi magneziu, cresc nivelele de calciu şi acid uric, dau tulburări de dinamică sexuală la bărbaţi şi tulburări digestive


Leşinuri (sincope) la prima doză, percepţia bătăilor rapide ale inimii (palpitaţii) ameţeală, scăderea bruscă a tensiunii când persoana se ridică (hipotensiune ortostatlcă), reţinere de lichide (edeme)
Spasmul căilor respiratorii (bronhospasm), scade frecvenţa cardiacă (bradicardie), insuficienţă cardiacă. Pot masca scăderea nivelelor de glucoză sanguine după administrarea de insulină,
alterează circulaţia periferică, insomnie,
oboseală, dificultăţi ale respiraţiei, depresie,
fenomene Raynaud, vise intense, halucinaţii,
tulburări de dinamică sexuală
Unele beta blocante pot creşte nivelele de
Blocante adrenergice
Alfa-blocante
Doxazosin
Prazosin
Terazosin
Beta-blocante
Acebutolol
Atenolol,
Betaxolol
Bisoprolol
Carteolol
Metoprolol
Nadolol
Penbutolol
Pindolol
Propranolol
Timolol
trigliceride


Alfa-beta blocante	Carvedilol
Labetalol
Blocante ale terminaţiilor Guanadrel nervoase periferice	Guanetidina
Rezerpina
Scăderea tensiunii arteriale când persoana se ridică, spasm al căilor respiratorii
Guanadrelul si guanetidina dau diaree, tulburări de dinamică sexuală, scad tensiunea arterială când persoana se ridică şi produc retenţie de lichide (edeme)
Rezerpina produce depresie, congestie nazală, letargie şi sângerări dintr-un ulcer peptic


Agoniştf centrali ai receptorilor alfa
Clonidină Guanabenz Guanfacin Metildopa
Somnolenţă, uscarea gurii, oboseală, frecvenţă cardiacă anormal de redusă, hipertensiune de rebound atunci când medicamentul este întrerupt (cu excepţia metiidopei) şi disfuncţii sexuale, în cazul metiidopei depresie, hipotensiune ortostatică. boli de ficat sa8 autoimune.
Benazepril Captopril Enalapril Fosinopri! Lisinopril Moexipril Perindopril Quinapril Ramipril Trandolapril
TIPUL DE MEDICAMENT
EXEMPLU
SELECŢIUNI DIN EFECTELE SECUNDARE
itorî ai enzimel de conversie a angiotensinei IEC
Blocante ale receptorilor Angiotensinei II
Tuse (până la 20% din pacienţi) hipotensiune, cresc nivelele de potasiu, rash, angioedem, (umflarea de natură alergică care afectează faţa, buzele şi traheea, şi poate obstrucţiona respiraţia), iar la femeile gravide pot produce leziuni grave asupra fătului
Candesartari
Eprosartan
Irbesartan
Losartan
Telmisartan
Valsartan
Ameţeală, creşte nivelele potasiului, angioedem (rar), iar la femeile gravide pot produce leziuni grave asupra fătului


Blocantele canalelor de calciu
Amlodipina Felodipina Isradipina Nicardipina
Nifedipina (numai cu eliberare prelungită) Nisoldipina
Diltiazem (doar cu eliberare prelungită) Verapamil
Dihidropiridinele
Nondihidropiridine
Ameţeală, retenţie de lichide, erupţii cutanate, dureri de cap, arsuri în piept, hipertrofia gingiilor, bătăi cardiace prea rapide (tahicardie)
Dureri de cap, ameţeală, erupţii cutanate, afectări ale sistemului de conducere electrică a inimii (inclusiv blocuri cardiace), încetinirea frecvenţei cardiace (bradicardie), insuficienţă cardiacă şi hipertrofia gingiilor Verapamilul dă eonstipaţie


Vasodilatatoare directe
Hidralazina Minoxidil
Dureri do cap. frecvenţă cardiacă foarte crescută (tahicardie), retenţie de lichide


Tratament medicamentos
Medicamentele folosite în tratamentul hipertensiunii arteriale se numesc antihipertensive. Cu o gamă atât de variată de medicamente antihipertensive la dispoziţie, hipertensiunea arterială poate fi controlată la aproape toţi pacienţii, dar tratamentul trebuie să fie individualizat Tratamentul este mai eficace dacă doctorul comunică cu pacientul şi colaborează în ceea ce priveşte schema de tratament.
Valorile tensiunii arteriale de la care este necesară terapia antihipertensivă variază in funcţie de patologia asociată (alte boli care sunt prezente la acelaşi pacient). Pentru majoritatea pacienţilor scăderea tensiunii arteriale diastolice sub valoarea de 70 mmHg este sigură. Pentru pacienţii cu boală coronariană ischemică sau cu angină tensiunea arterială nu trebuie să scadă sub 80 mmHg. Pentru persoanele care suferă de diabet ţinta este obţinerea unor valori tensionale mai mici de 130/80 mmHg. La vârstnici se doreşte obţinerea unor valori sub 140/90 mmHg.
Diferitele clase de antihipertensive reduc tensiunea arterială prin diferite mecanisme, astfel încât sunt posibile multiple scheme de tratament. Pentru anumiţi pacienţi ^ecibcul or^eaza pentru c Terapie cv;tihir>enen-i'/ă în trepte: se incepe Tata'nentul cu un sir gur r^edicameir antihipertens.v si ->e mai a iau ga -J» m^dicamcnt* did este necesar. La alti pacienţi se optează uentra c terapie secvenţială: se prescrie an medicament antihipertensiv şi dacă acesta nu este eficient se întrerupe şi se adminis-trează medicamente din altă clasă. La alegerea tratamen-tului medicul ţine, cont de diferiţi factori, cum ar fi: vârsta, sexul şi rasa pacientului; severitatea hipertensiunii arteriale; nivelul crescut de colesterol; efectele secundare posibile, care variază de la medicament la medicament; preţul medicamentului, precum şi al testelor necesare pentru a obiectiva anumite efecte secundare.
Majoritatea pacienţilor tolerează medicamentele antihipertensive prescrise de medic fară nicio problemă. Dar orice medicament antihipertensiv poate produce efecte adverse. Dacă apar efecte adverse, pacientul trebuie să-i comunice acest lucru doctorului, care poate ajusta doza sau poate înlocui medicamentul. De obicei pentru a controla tensiunea arterială medicamentele antihiper¬tensive trebuie luate pe o perioadă nedefinită.
Diureticele tiazidice sunt frecvent prescrise ca primă terapie pentru hipertensiunea arterială. Diureticele fac ca vasele sanguine să se dilate. In plus, ajută rinichii să elimine sarea şi lichidele în exces în organism, scăzând astfel tensiunea arterială. Deoarece diureticele tiazidice favorizează excreţia urinară a potasiului, acestea trebuie asociate uneori cu suplimente de potasiu sau cu diuretice care nu produc eliminarea potasiului sau care favorizează retenţia renală de potasiu (diuretice care economisesc potasiu!). De obicei diureticele care economisesc potasiul nu se administrează singure deoarece acestea nu controlează tensiunea arterială la fel de bine ca şi diure¬ticele tiazidice; totuşi unele diuretice care economisesc potasiul - cum ar fi cele de tipul spironolactonei - sunt câteodată folosite ca monoterapie. Diuretice se adminis¬trează de obicei la persoanele de culoare, la vârstnici, la pacienţii cu insuficienţă cardiacă sau la cei cu insufi¬cienţă renală cronică.
Blocantele adrenergice includ alfa-blocantele, beta-blocantele, alfa-beta blocantele şi blocantele terminaţiilor nervoase periferice. Aceste medicamente blochează acţiunea sistemului nervos simpatic, acea componentă a sistemului nervos care răspunde rapid la stres şi care induce creşterea tensiunii arteriale. Cele mai folosite blocante adrenergice - beta-blocantele - se administrează mai ales la persoanele de rasă albă, la persoanele tinere, la pacienţii care au suferit un infarct miocardic, la persoanele care au frecvenţa cardiacă rapidă, la cei cu angină pectorală (durere toracică produsă de fluxul sanguin inadecvat către muşchiul cardiac) sau

•u^ikc de ciD^eriprrgrcnî pjsc ,1 r~?r r d ■<* -ie;--? risi reait 1a pw>t anele >1 varsta
Alfa-agoniştu cu acfiunt ceitraL ...al '-ncîuu<_.i arterială printr-un mecanism care întrucatva seamănă cu mecanismul de acţiune al blocantelor adrenergice. Stimulând anumiţi receptori de la nivelul creierului aceşti agonişti inhibă efectele sistemului nervos simpatic. Medicamentele de acest tip sunt rar folosite în prezent.
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei scad tensiunea arterială în parte prin dilatarea arteriolelor. Ei dilată arteriolele prin prevenirea formării angiotensinei II care face ca arteriolele să se contracte; blochează în mod specific acţiunea enzimei de conversie a angio¬tensinei, care converteşte angiotensina I la angiotensină II A. Aceste medicamente sunt în special utile la pacienţii cu boală coronariană ischemica sau la cei cu insuficienţă cardiacă, la persoanele de rasa albă, la cei care pierd proteine prin urină din cauza unei ooli renale cronice sau din cauza afectării renale produse de diabetul zaharat, precum şi la bărbaţii cu disfuncţii sexuale apărute ca efect secundar al altor medicamente antihipertensive.

Antagoniştii angiotensinei II scad tensiunea arterială printr-un mecanism similar celui al blocanţilor enzimei de conversie. Aceste medicamente inhibă în mod direct acţiunea angiotensinei II (care face ca arteriolele să se contracte). Deoarece mecanismul este mai direct, blocanţii angiotensinei II produc mai puţine efecte secundare.
Blocantele canalelor de calciu fac ca arteriolele să se dilate printr-un mecanism complet diferit. Sunt utile in special la persoanele de culoare, persoanele în vârstă şi la persoanele care suferă de angină pectorală, la anumite tipuri de persoane cu frecvenţă cardiacă crescută sau cu dureri de cap de tip migrenos. Blocantele canalelor de calciu pot fi cu durată de acţiune scurtă sau cu durată de acţiune lungă. Studiile arată că persoanele care folosesc blocante ale canalelor de calciu cu acţiune scurtă au risc mai mare de deces din cauza producerii unui atac de cord, dar nici un studiu nu a identificat un astfel de efect secundar în cazul utilizării blocantelor de calciu cu acţiune lungă.
Vasodilatatoarele directe dilată vasele sanguine prin alt mecanism. Un astfel de medicament nu e aproape niciodată folosit singur, ci mai degrabă este asociat unui alt medicament care în monoterapie nu scade suficient de mult tensiunea arterială.

Tratamentul hipertensiunii secundam

Cauza hipertensiunii arteriale se tratează de fiecare dată atunci când este posibil. Tratarea bolilor renale poate face ca tensiunea arterială să revină la normal sau cel puţin valorile acesteia să scadă, astfel încât terapia antihipertensivă să fie mai eficientă. Artera renală îngustată poate fi dilatată prin introducerea în arteră a unui cateter care are un balon in vârf, urmată de umflarea balonului M. Porţiunea îngroşată a arterei renale poate fi ocolită (bypass).. Intervenţiile chirurgicale de acest tip vindecă frecvent hipertensiunea. Tumorile care produc hipertensiune arterială, cum ar fi feocromocitomul, pot fi de obicei extirpate chirurgical A.

Tratamentul crizelor şi urgenţelor hipertensive

Crizele hipertensive se tratează cu clonidină - un blocant adrenergic administrat oral. Nifedipina (un blocant al canalelor de calciu) administrată sublingual a fost de asemenea utilizată, însă este mai puţin sigură.
în urgenţele hipertensive, cum ar fi hipertensiunea malignă sau encefalopatia hipertensivă, tensiunea arterială trebuie scăzută rapid. Majoritatea medicamen-telor folosite pentru a scădea rapid tensiunea arterială - de exemplu nitroprusiatul sau labetalolul - se adminis-trează intravenos. Dacă se suspectează prezenţa unui anevrism este preferat labetalolul.

Prognostic

Netratată, hipertensiunea arterială creşte riscul unei persoane de a dezvolta boală cardiacă (ca insuficienţa cardiacă, atac de cord, sau moarte subită cardiacă), insuficienţă renală, sau accident vascular cerebral la vârstă tânără. Hipertensiunea arterială este cel mai important factor de risc pentru producerea unui accident vascular cerebral. Este de asemenea unul din cei mai. importanţi- factori de risc pentru producerea unui atac de cord, care pot fi corectaţi de o persoană (ceilalţi doi fiind fumatul şi valorile crescute ale colesterolului sanguin). Trata¬mentul de reducere a tensiunii arteriale scade mult riscul de accident vascular cerebral şi de insuficienţă cardiacă. Un astfel de tratament scade de asemenea, chiar dacă nu atât de semnificativ, riscul unui atac de cord. Fără trata¬ment mai puţin de 5% din persoanele cu hipertensiune malignă supravieţuiesc timp de un an.