Intakeformulier studentenpsycholoog

Algemene informatie
Naam
Studentnummer
Geboortedatum
Telefoonnummer
E-mailadres
Opleiding
Fase: 0 Bachelor 	0 Master	0 Anders, nl
Studiejaar
Datum begonnen met studie aan TU/e
Aantal behaalde ECTS

Probleeminventarisatie
Omschrijf in je eigen woorden je problemen en/of klachten.

Wanneer en hoe zijn je problemen en/of klachten ontstaan, denk je?

Waarop hebben je problemen (de meeste) invloed (studie, werk, familie, vrienden, hobby’s, etc.)?

Wat heb je al gedaan om je situatie te verbeteren?

Wat is de aanleiding om juist nu in gesprek te gaan met een studentenpsycholoog?



Eerdere hulpverlening
Heb je eerdere ervaringen met hulpverlening (denk aan psycholoog, psychiater, maatschappelijk werk, etc.)? Zo ja, wat was hiervan de reden? Is er een diagnose gesteld? Wanneer was dit? En wat was hiervan het resultaat?

Als er een diagnose is gesteld, bijvoorbeeld AD(H)D, autisme, dyslexie of depressie, is deze diagnose al vermeld op het inschrijfformulier voor de TU/e (of in Studielink) en/of gemeld aan de studentendecaan? 0 Ja	0 Nee	0 Weet ik niet
Heb je al eens eerder gesprekken gehad met één van de studentenpsychologen of studentenadviseurs bij STU? Zo ja, wat was hiervan de reden? Wanneer was dit en met wie? (De studentenpsycholoog zal niet zonder jouw toestemming informatie opvragen over jou.)

Heb je al eens eerder een STU-training gevolgd? Zo ja, welke? (Denk aan alle trainingen waarvan de vakcode met ‘STU’ begint.)


Studie, woon en leefsituatie
Ben je tevreden met de studie die je volgt? Leg uit.

Hoeveel uur per week besteed je momenteel gemiddeld aan je studie (college, instructie en zelfstudie uren)?

Ben je tevreden met je studievoortgang? Leg uit.

Wat heb je gedaan voordat je aan de TU/e ging studeren (middelbare school, HBO, etc.)? Hoe ging dat?

Hoe is je woonsituatie (op kamers, thuis, samenwonend, etc.)? Ben je tevreden met deze situatie?

Hoe is de relatie met je ouders en eventuele broers of zussen? Hoe tevreden ben je hiermee?

Heb je een partner? Hoe tevreden ben je met deze relatie?



Hobby’s, vrije tijd en sociale contacten
Hoe breng je je vrije tijd meestal door?

Heb je verplichtingen naast je studie (studievereniging, studentenvereniging, werk, sportclub, hobby, etc.)? Hoeveel tijd besteed je hier momenteel per week aan? Ben je hier tevreden mee?

Ben je godsdienstig of op een andere wijze gelovig? Zo ja, op welke manier heeft dit een plaats in je leven?

Welke vriendschapsrelaties heb je? Hoe tevreden ben je daarmee?


Geschiedenis en gezondheid
Hebben er in je leven bijzondere (positieve of negatieve) gebeurtenissen voorgedaan? Zo ja, kun je deze omschrijven?

Hoe is je stemming als je terugkijkt op de afgelopen twee weken?

Van welke lichamelijke klachten heb je (wel eens) last?

Gebruik je medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor?

Hoe is je dag- en nachtritme? Hoe laat ga je naar bed? Hoe laat sta je op? Heb je problemen met in- en doorslapen?

Rook je? Zo ja, wat en hoeveel per dag?

Gebruik je alcohol? Zo ja, wat en hoeveel per dag/week?

Gebruik je drugs? Zo ja, wat en hoeveel per dag/week?

Speel je computergames? Zo ja, wat en hoeveel uur per dag/week?


Samenvatting
Zijn er andere klachten, problemen en/of bijzonderheden waarnaar nog niet is gevraagd?

Wat is, samenvattend, je hulpvraag aan de studentenpsycholoog?

Wat verwacht je van de begeleiding? Wat kan de studentenpsycholoog voor je betekenen?



Opdracht
Denk (in de tijd voorafgaand aan het intakegesprek) na over de volgende vragen en schrijf wat steekwoorden hierover op, zodat je dit met de studentenpsycholoog kunt bespreken.
1.	Als je alle mogelijkheden zou hebben, wat zou er dan morgen anders zijn? Oftewel, wat is je ideaalbeeld?
2.	Wat kun je zelf alvast doen om je problemen en/of klachten te verminderen? Oftewel, wat kun je doen om dichter bij het hierboven beschreven ideaalbeeld te komen?
3.	Wat heb je al geprobeerd? Wat werkte wel/niet?