SHARE
TWEET

Untitled

a guest Mar 22nd, 2019 76 Never
Not a member of Pastebin yet? Sign Up, it unlocks many cool features!
  1. <?php echo form_open('checkup/submit'); ?>
  2.     <fieldset>
  3.         <legend>Informasi Data Dokter</legend>
  4.        
  5.         <div class="form-group row">
  6.             <label  class="col-sm-2 col-form-label">Dokter ID</label>
  7.             <div class="col-sm-10">
  8.                 <input type="text" class="form-control" readonly>
  9.             </div>
  10.         </div>
  11.        
  12.         <div class="form-group row">
  13.             <label  class="col-sm-2 col-form-label">Nama Dokter</label>
  14.             <div class="col-sm-10">
  15.                 <input type="text" class="form-control" readonly>
  16.             </div>
  17.         </div>
  18.        
  19.     </fieldset>
  20.    
  21.     <fieldset>
  22.         <legend>Informasi Data Pasien</legend>
  23.        
  24.         <div class="form-group row">
  25.             <label  class="col-sm-2 col-form-label">Pasien Id</label>
  26.             <div class="col-sm-10">
  27.                 <div class="input-group">
  28.                     <input type="text" class="form-control">
  29.                   <div class="input-group-append">
  30.                     <button class="btn btn-outline-secondary" type="button" data-toggle="modal" data-target="#pasienModal">Browse</button>
  31.                   </div>
  32.                 </div>
  33.             </div>
  34.         </div>
  35.        
  36.         <div class="form-group row">
  37.             <label  class="col-sm-2 col-form-label">Nama Pasien</label>
  38.             <div class="col-sm-10">
  39.                 <input type="text" readonly class="form-control">
  40.             </div>
  41.         </div>
  42.        
  43.         <div class="form-group row">
  44.             <label  class="col-sm-2 col-form-label">Alamat</label>
  45.             <div class="col-sm-10">
  46.                 <input type="text" readonly class="form-control">
  47.             </div>
  48.         </div>
  49.     </fieldset>
  50.    
  51.     <fieldset>
  52.         <legend>Information Checkup</legend>
  53.         <div class="form-group row">           
  54.             <label  class="col-sm-2 col-form-label">Tgl Checkup</label>
  55.             <div class="col-sm-10">
  56.                 <input type="date"  class="form-control">
  57.             </div>
  58.         </div>
  59.        
  60.        
  61.         <div class="form-group row">
  62.             <label  class="col-sm-2 col-form-label">Keluhan</label>
  63.             <div class="col-sm-10">
  64.                 <textarea  class="form-control"></textarea>
  65.             </div>
  66.         </div>
  67.        
  68.         <div class="form-group row">
  69.             <label  class="col-sm-2 col-form-label">Diagnosa</label>
  70.             <div class="col-sm-10">
  71.                 <textarea  class="form-control"></textarea>
  72.             </div>
  73.         </div>
  74.        
  75.         <div class="form-group row">
  76.             <label  class="col-sm-2 col-form-label">Obat</label>
  77.             <div class="col-sm-10">
  78.                 <div style="float:right;padding:10px;">
  79.                     <button type="button" class="btn btn-primary" data-toggle="modal" data-target="#obatModal">Add Item</button>
  80.                     <button type="button" class="btn btn-secondary">Submit Data</button>
  81.                 </div>
  82.                
  83.                 <table class="table">
  84.                   <thead>
  85.                     <tr>
  86.                       <th scope="col">#</th>
  87.                       <th scope="col">ID OBAT</th>
  88.                       <th scope="col">NAMA OBAT</th>
  89.                       <th scope="col">QTY</th>
  90.                       <th scope="col">SATUAN</th>
  91.                       <th scope="col">TOTAL</th>
  92.                     </tr>
  93.                   </thead>
  94.                   <tbody>
  95.                         <tr>
  96.                             <th scope="row">
  97.                                 <button type="button" class="btn btn-danger">Delete</button>
  98.                             </th>
  99.                             <td>Mark</td>
  100.                             <td>Mark</td>
  101.                             <td>Mark</td>
  102.                             <td>Mark</td>
  103.                             <td>Mark</td>
  104.                         </tr>
  105.                     </tbody>
  106.                 </table>
  107.             </div>
  108.         </div>
  109.     </fieldset>
  110.    
  111. <?php echo form_close(); ?>
  112.  
  113.  
  114.  
  115. <!-- Modal -->
  116. <div class="modal fade" id="pasienModal" tabindex="-1" role="dialog" aria-labelledby="exampleModalLabel" aria-hidden="true">
  117.   <div class="modal-dialog" role="document">
  118.     <div class="modal-content">
  119.       <div class="modal-header">
  120.         <h5 class="modal-title" id="exampleModalLabel">Dialog Pencarian Pasien</h5>
  121.         <button type="button" class="close" data-dismiss="modal" aria-label="Close">
  122.           <span aria-hidden="true">&times;</span>
  123.         </button>
  124.       </div>
  125.       <div class="modal-body">
  126.         ...
  127.       </div>
  128.       <div class="modal-footer">
  129.         <button type="button" class="btn btn-secondary" data-dismiss="modal">Close</button>
  130.       </div>
  131.     </div>
  132.   </div>
  133. </div>
  134.  
  135. <!-- Modal -->
  136. <div class="modal fade" id="obatModal" tabindex="-1" role="dialog" aria-labelledby="exampleModalLabel" aria-hidden="true">
  137.   <div class="modal-dialog" role="document">
  138.     <div class="modal-content">
  139.       <div class="modal-header">
  140.         <h5 class="modal-title" id="exampleModalLabel">Dialog Pencarian Obat</h5>
  141.         <button type="button" class="close" data-dismiss="modal" aria-label="Close">
  142.           <span aria-hidden="true">&times;</span>
  143.         </button>
  144.       </div>
  145.       <div class="modal-body">
  146.         ...
  147.       </div>
  148.       <div class="modal-footer">
  149.         <button type="button" class="btn btn-secondary" data-dismiss="modal">Close</button>
  150.       </div>
  151.     </div>
  152.   </div>
  153. </div>
RAW Paste Data
We use cookies for various purposes including analytics. By continuing to use Pastebin, you agree to our use of cookies as described in the Cookies Policy. OK, I Understand
 
Top