API tools faq
paste
dhiforester

modal pasien

dhiforester
Dec 19th, 2023
141
0
Never
Add comment
Not a member of Pastebin yet? Sign Up, it unlocks many cool features!
PHP 14.66 KB | Food | 0 0
raw download clone embed print report
  1. <div class="modal fade" id="ModalTambahPasien" tabindex="-1">
  2.     <div class="modal-dialog modal-lg">
  3.         <div class="modal-content">
  4.             <form action="javascript:void(0);" id="ProsesTambahPasien">
  5.                 <div class="modal-header">
  6.                     <h5 class="modal-title text-dark"><i class="bi bi-plus"></i> Tambah Pasien</h5>
  7.                     <button type="button" class="btn-close" data-bs-dismiss="modal" aria-label="Close"></button>
  8.                 </div>
  9.                 <div class="modal-body">
  10.                     <div class="row mb-4">
  11.                         <div class="col-md-4">
  12.                             <label for="nama">Nama Lengkap</label>
  13.                         </div>
  14.                         <div class="col-md-8">
  15.                             <input type="text" name="nama" id="nama" class="form-control">
  16.                             <small>
  17.                                 <code id="panjang_nama" class="text-dark">0</code>/<code class="text-info">50</code>
  18.                             </small>
  19.                         </div>
  20.                     </div>
  21.                     <div class="row mb-4">
  22.                         <div class="col-md-4">
  23.                             <label for="nik">NIK</label>
  24.                         </div>
  25.                         <div class="col-md-8">
  26.                             <input type="text" name="nik" id="nik" class="form-control">
  27.                         </div>
  28.                     </div>
  29.                     <div class="row mb-4">
  30.                         <div class="col-md-4">
  31.                             <label for="no_bpjs">No.BPJS</label>
  32.                         </div>
  33.                         <div class="col-md-8">
  34.                             <input type="text" name="no_bpjs" id="no_bpjs" class="form-control">
  35.                         </div>
  36.                     </div>
  37.                     <div class="row mb-4">
  38.                         <div class="col-md-4">
  39.                             <label for="kontak">Nomor Kontak</label>
  40.                         </div>
  41.                         <div class="col-md-8">
  42.                             <input type="text" name="kontak" id="kontak" class="form-control" placeholder="62">
  43.                             <small>Hanya boleh angka (maksimal 20 karakter)</small>
  44.                         </div>
  45.                     </div>
  46.                     <div class="row mb-4">
  47.                         <div class="col-md-4">
  48.                             <label for="tempat_lahir">Tempat Lahir</label>
  49.                         </div>
  50.                         <div class="col-md-8">
  51.                             <input type="text" name="tempat_lahir" id="tempat_lahir" class="form-control">
  52.                             <small>
  53.                                 <code id="panjang_tempat_lahir" class="text-dark">0</code>/<code class="text-info">20</code>
  54.                             </small>
  55.                         </div>
  56.                     </div>
  57.                     <div class="row mb-4">
  58.                         <div class="col-md-4">
  59.                             <label for="tanggal_lahir">Tanggal Lahir</label>
  60.                         </div>
  61.                         <div class="col-md-8">
  62.                             <input type="date" name="tanggal_lahir" id="tanggal_lahir" class="form-control">
  63.                         </div>
  64.                     </div>
  65.                     <div class="row mb-4">
  66.                         <div class="col-md-4">
  67.                             <label for="gender">Gender</label>
  68.                         </div>
  69.                         <div class="col-md-8">
  70.                             <select name="gender" id="gender" class="form-control">
  71.                                 <option value="">Pilih</option>
  72.                                 <option value="Perempuan">Perempuan</option>
  73.                                 <option value="Laki-laki">Laki-laki</option>
  74.                             </select>
  75.                         </div>
  76.                     </div>
  77.                     <div class="row mb-4">
  78.                         <div class="col-md-4">
  79.                             <label for="propinsi">Provinsi</label>
  80.                         </div>
  81.                         <div class="col-md-8">
  82.                             <select name="propinsi" id="propinsi" class="form-control">
  83.                                 <option value="">Pilih</option>
  84.                                 <?php
  85.                                     //List Provinsi
  86.                                     $query = mysqli_query($Conn, "SELECT*FROM wilayah WHERE kategori='Provinsi' ORDER BY nama ASC");
  87.                                     while ($data = mysqli_fetch_array($query)) {
  88.                                         $id_wilayah=$data['id_wilayah'];
  89.                                         $kode=$data['kode'];
  90.                                         $nama=$data['nama'];
  91.                                         echo '<option value="'.$kode.'">'.$nama.'</option>';
  92.                                     }
  93.                                 ?>
  94.                             </select>
  95.                         </div>
  96.                     </div>
  97.                     <div class="row mb-4">
  98.                         <div class="col-md-4">
  99.                             <label for="kabupaten">Kabupaten</label>
  100.                         </div>
  101.                         <div class="col-md-8">
  102.                             <select name="kabupaten" id="kabupaten" class="form-control">
  103.                                 <option value="">Pilih</option>
  104.                             </select>
  105.                         </div>
  106.                     </div>
  107.                     <div class="row mb-4">
  108.                         <div class="col-md-4">
  109.                             <label for="kecamatan">Kecamatan</label>
  110.                         </div>
  111.                         <div class="col-md-8">
  112.                             <select name="kecamatan" id="kecamatan" class="form-control">
  113.                                 <option value="">Pilih</option>
  114.                             </select>
  115.                         </div>
  116.                     </div>
  117.                     <div class="row mb-4">
  118.                         <div class="col-md-4">
  119.                             <label for="desa">Desa</label>
  120.                         </div>
  121.                         <div class="col-md-8">
  122.                             <select name="desa" id="desa" class="form-control">
  123.                                 <option value="">Pilih</option>
  124.                             </select>
  125.                         </div>
  126.                     </div>
  127.                     <div class="row mb-4">
  128.                         <div class="col-md-4">
  129.                             <label for="alamat">Alamat</label>
  130.                         </div>
  131.                         <div class="col-md-8">
  132.                             <textarea name="alamat" id="alamat" class="form-control"></textarea>
  133.                             <code id="panjang_alamat" class="text-dark">0</code>/<code class="text-info">50</code>
  134.                         </div>
  135.                     </div>
  136.                     <div class="row mb-4">
  137.                         <div class="col-md-4">
  138.                             <label for="golongan_darah">Golongan Darah</label>
  139.                         </div>
  140.                         <div class="col-md-8">
  141.                             <select name="golongan_darah" id="golongan_darah" class="form-control">
  142.                                 <option value="">Pilih</option>
  143.                                 <option value="A">A</option>
  144.                                 <option value="B">B</option>
  145.                                 <option value="AB">AB</option>
  146.                                 <option value="O">O</option>
  147.                             </select>
  148.                         </div>
  149.                     </div>
  150.                     <div class="row mb-4">
  151.                         <div class="col-md-4">
  152.                             <label for="status">Satatus Pasien</label>
  153.                         </div>
  154.                         <div class="col-md-8">
  155.                             <select name="status" id="status" class="form-control">
  156.                                 <option value="">Pilih</option>
  157.                                 <option value="Aktiv">Aktiv</option>
  158.                                 <option value="Non Aktiv">Non Aktiv</option>
  159.                             </select>
  160.                         </div>
  161.                     </div>
  162.                     <div class="row">
  163.                         <div class="col-md-12 mt-3" id="NotifikasiTambahPasien">
  164.                             <small><code class="text-primary">Pastkan data pasien yang anda input sudah benar</code></small>
  165.                         </div>
  166.                     </div>
  167.                 </div>
  168.                 <div class="modal-footer">
  169.                     <button type="submit" class="btn btn-success btn-rounded">
  170.                         <i class="bi bi-save"></i> Simpan
  171.                     </button>
  172.                     <button type="button" class="btn btn-dark btn-rounded" data-bs-dismiss="modal">
  173.                         <i class="bi bi-x-circle"></i> Tutup
  174.                     </button>
  175.                 </div>
  176.             </form>
  177.         </div>
  178.     </div>
  179. </div>
  180. <div class="modal fade" id="ModalDetailPasien" tabindex="-1">
  181.     <div class="modal-dialog modal-md">
  182.         <div class="modal-content">
  183.             <div class="modal-header">
  184.                 <h5 class="modal-title text-dark"><i class="bi bi-info-circle"></i> Detail Pasien</h5>
  185.                 <button type="button" class="btn-close" data-bs-dismiss="modal" aria-label="Close"></button>
  186.             </div>
  187.             <div class="modal-body" id="FormDetailPasien">
  188.                 <!-- Menampilkan Detail pasien Disini -->
  189.             </div>
  190.             <div class="modal-footer">
  191.                 <button type="button" class="btn btn-dark btn-rounded" data-bs-dismiss="modal">
  192.                     <i class="bi bi-x-circle"></i> Tutup
  193.                 </button>
  194.             </div>
  195.         </div>
  196.     </div>
  197. </div>
  198. <div class="modal fade" id="ModalEditPasien" tabindex="-1">
  199.     <div class="modal-dialog modal-lg">
  200.         <div class="modal-content">
  201.             <form action="javascript:void(0);" id="ProsesEditPasien">
  202.                 <div class="modal-header">
  203.                     <h5 class="modal-title text-dark"><i class="bi bi-pencil-square"></i> Edit Pasien</h5>
  204.                     <button type="button" class="btn-close" data-bs-dismiss="modal" aria-label="Close"></button>
  205.                 </div>
  206.                 <div class="modal-body">
  207.                     <div id="FormEditPasien">
  208.                         <!-- Form Edit Pasien -->
  209.                     </div>
  210.                     <div class="row">
  211.                         <div class="col-md-12 mt-3" id="NotifikasiEditPasien">
  212.                             <small><code class="text-primary">Pastkan data pasien yang anda input sudah benar</code></small>
  213.                         </div>
  214.                     </div>
  215.                 </div>
  216.                 <div class="modal-footer">
  217.                     <button type="submit" class="btn btn-success btn-rounded">
  218.                         <i class="bi bi-save"></i> Simpan
  219.                     </button>
  220.                     <button type="button" class="btn btn-dark btn-rounded" data-bs-dismiss="modal">
  221.                         <i class="bi bi-x-circle"></i> Tutup
  222.                     </button>
  223.                 </div>
  224.             </form>
  225.         </div>
  226.     </div>
  227. </div>
  228. <div class="modal fade" id="ModalHapusPasien" tabindex="-1">
  229.     <div class="modal-dialog modal-sm">
  230.         <div class="modal-content">
  231.             <form action="javascript:void(0);" id="ProsesHapusPasien">
  232.                 <div class="modal-header">
  233.                     <h5 class="modal-title text-dark"><i class="bi bi-trash"></i> Hapus Pasien</h5>
  234.                     <button type="button" class="btn-close" data-bs-dismiss="modal" aria-label="Close"></button>
  235.                 </div>
  236.                 <div class="modal-body">
  237.                     <input type="hidden" name="id_pasien" id="PutIdPasien">
  238.                     <div class="row">
  239.                         <div class="col-md-12 text-center mt-3">
  240.                             <img src="assets/img/delete.gif" width="80%">
  241.                         </div>
  242.                     </div>
  243.                     <div class="row">
  244.                         <div class="col-md-12 mt-3" id="NotifikasiHapusPasien">
  245.                             <small><code class="text-primary">Apakah anda yakin akan menghapus data ini?</code></small>
  246.                         </div>
  247.                     </div>
  248.                 </div>
  249.                 <div class="modal-footer">
  250.                     <button type="submit" class="btn btn-success btn-rounded">
  251.                         <i class="bi bi-check"></i> Ya, Hapus
  252.                     </button>
  253.                     <button type="button" class="btn btn-dark btn-rounded" data-bs-dismiss="modal">
  254.                         <i class="bi bi-x-circle"></i> Tutup
  255.                     </button>
  256.                 </div>
  257.             </form>
  258.         </div>
  259.     </div>
  260. </div>
  261. <div class="modal fade" id="ModalDetailNik" tabindex="-1">
  262.     <div class="modal-dialog modal-md">
  263.         <div class="modal-content">
  264.             <div class="modal-header">
  265.                 <h5 class="modal-title text-dark"><i class="bi bi-info-circle"></i> Detail NIK</h5>
  266.                 <button type="button" class="btn-close" data-bs-dismiss="modal" aria-label="Close"></button>
  267.             </div>
  268.             <div class="modal-body" id="FormDetailNik">
  269.                
  270.             </div>
  271.             <div class="modal-footer">
  272.                 <button type="button" class="btn btn-dark btn-rounded" data-bs-dismiss="modal">
  273.                     <i class="bi bi-x-circle"></i> Tutup
  274.                 </button>
  275.             </div>
  276.         </div>
  277.     </div>
  278. </div>
  279. <div class="modal fade" id="ModalDetailBpjs" tabindex="-1">
  280.     <div class="modal-dialog modal-md">
  281.         <div class="modal-content">
  282.             <div class="modal-header">
  283.                 <h5 class="modal-title text-dark"><i class="bi bi-info-circle"></i> Detail BPJS</h5>
  284.                 <button type="button" class="btn-close" data-bs-dismiss="modal" aria-label="Close"></button>
  285.             </div>
  286.             <div class="modal-body" id="FormDetailBpjs">
  287.                
  288.             </div>
  289.             <div class="modal-footer">
  290.                 <button type="button" class="btn btn-dark btn-rounded" data-bs-dismiss="modal">
  291.                     <i class="bi bi-x-circle"></i> Tutup
  292.                 </button>
  293.             </div>
  294.         </div>
  295.     </div>
  296. </div>
Tags: simrs
Add Comment
Please, Sign In to add comment
Public Pastes
We use cookies for various purposes including analytics. By continuing to use Pastebin, you agree to our use of cookies as described in the Cookies Policy.  OK, I Understand
Not a member of Pastebin yet?
Sign Up, it unlocks many cool features!