Identification du client et antécédents pertinents :

Nom Prénom :
Age :
Etat matrimonial : ( célibataire , mariée , veuve , divorcée )
Nombre d'enfants :
Emploi :

Antécédents psychologique
Personnels : ( Problèmes psychologiques et psychiatrique antérieurs ) ,
Intervention :
Hospitalisations : ( Dates, Diagnostics des médecins , nom du médecin traitants )
Familiaux : S'il y a ou s'y cela est pertinents

Antécédents médicaux : Personnels
Maladie :
Blessures Importantes :
Hospitalisation et dates :

Antécédents médicaux : Familiaux :
Maladies et blessures importantes, hospitalisations et dates


État mental actuel/observations comportementales Décrire les éléments suivants : apparence générale, attitude et comportement généraux, vivacité d'esprit, orientation (personne, temps, endroit), mémoire (à court et à long terme), qualité/style de la parole, niveau d'introspection, raisonnement, jugement, processus de la pensée, contenu des pensées, humeur rapportée et observation de l'affect.

Validité des résultats de l'évaluation
Décrire la validité des résultats de l'évaluation (p. ex. la cohérence, la validité interne, la validité des symptômes et l'exagération ou la minimisation des symptômes, etc.).

Problème énoncé
Énumérer les préoccupations générales signalées par le client, par exemple : le début des symptômes et leur incidence sur le fonctionnement au quotidien, incluant le travail ou les études, les habitudes de vie (consommation d'alcool, de drogues, de cigarettes et le jeu) et les relations avec les proches; plaintes physiques; difficultés cognitives, limitations et incapacités.


Évaluation des risques
Suicide : Indiquer la présence d'idéation, d'un plan, l'imminence de l'acte et d'autre information, s'il y a lieu; Préciser le niveau de risque
Homicide : Indiquer la présence d'idéation, d'un plan, l'imminence de l'acte et d'autre information, s'il y a lieu; Préciser le niveau de risque.

Conclusions et traitements recommandés

Veuillez remarquer la nature, la fréquence et la durée approximative des interventions recommandées, ainsi que les objectifs cliniques à aborder.


Résumer les obstacles précis qui empêchent le client de réintégrer la vie civile. Cerner les limites fonctionnelles actuelles (degré, ampleur et chronicité) qui risquent d'entraver la réinsertion dans la vie civile sur les plans suivants : a. sur le plan de la santé physique/mentale; b. sur le plan psychosocial (conjugal, familial et social); c. sur le plan professionnel et vocationnel. 2. À votre avis, quel est le potentiel d'amélioration du client par rapport à sa réinsertion dans la vie civile? Veuillez expliquer. 3. Comment qualifieriez-vous le degré de motivation du client quant au changement personnel (pauvre, modéré, moyen ou important)? Veuillez expliquer. 4. Quels objectifs précis, par ordre décroissant d'importance, devraient être retenus afin d'améliorer le fonctionnement social et professionnel du client? Par exemple : Que le client arrive à (formuler l'objectif précis) 5. 6. Quelles interventions devraient permettre au client d'atteindre ces objectifs?