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Sep 30th, 2014
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  1. <?php
  2. include'authorize.php';
  3. if(!isset($_SESSION['sess_user_id']) || (trim($_SESSION['sess_user_id']) == '')) {
  4.     redirect("login.php");
  5.     exit();
  6. }
  7. ?>
  8. <!DOCTYPE html>
  9. <html>
  10. <head>
  11. <meta charset="UTF-8">
  12. <title>Volunteer Database</title>
  13. <script type="text/javascript" src="js/functions.js"> </script>
  14. <link rel="stylesheet" href="css/bootstrap-theme.css" type="text/css" />
  15. <link rel="stylesheet" href="css/bootstrap.css" type="text/css" />
  16. <link rel="stylesheet" href="css/styles.css" type="text/css">
  17. <script src="http://code.jquery.com/jquery-latest.min.js" type="text/javascript"></script>
  18. </head>
  19. <body>
  20. <div class="sidebar">
  21.         <ul class="nav nav-pills nav-stacked">
  22.                 <li>Welcome <?php echo $_SESSION["sess_name"] ?></li>
  23.                 <li><a href="logout.php">Logout</a></li>
  24.                 <li><a href="home.php">Home</a>
  25.                 <li>
  26.                 <li class="active"><a href="volunForm.php">Add Volunteer</a></li>
  27.                 <li><a href="search.php">Search/Report</a></li>
  28.                 <li><a href="allVolun.php">View Volunteers</a></li>
  29.                 <li><a href="updateVolunteer.php">Update Volunteer</a></li>
  30.         </ul>
  31. </div>
  32. <div class="content"> <br>
  33.         <br>
  34.         <br>
  35.         <form action="add.php" method="post">
  36.                 <div align="CENTER">
  37.                 <table style="border:1px solid black; width:850px; padding:2px;">
  38.                         <tr>
  39.                                 <td><label>First Name:</label></td>
  40.                                 <td><input type="text" name="fname" id="fname" /></td>
  41.                                 <td><label>Middle Initial:</label></td>
  42.                                 <td><input type="text" name="middle" id="middle" /></td>
  43.                                 <td><label>Last Name:</label></td>
  44.                                 <td><input type="text" name="lname" id="lname" /></td>
  45.                         </tr>
  46.                         <tr>
  47.                                 <td><label>Street Address:</label></td>
  48.                                 <td colspan="3"><input type="text" name="address" id="address" style="width:320px;" /></td>
  49.                                 <td><label>City:</label></td>
  50.                                 <td><input type="text" name="city" id="city" /></td>
  51.                         </tr>
  52.                         <tr>
  53.                                 <td><label>State:</label></td>
  54.                                 <td><input type="text" name="state" id="state" /></td>
  55.                                 <td><label>ZIP:</label></td>
  56.                                 <td><input type="text" name="zip" id="zip" /></td>
  57.                                 <td><label>County:</label></td>
  58.                                 <td><select name="county" id="county">
  59.                                                 <option>Butler</option>
  60.                                                 <option>Cass</option>
  61.                                                 <option>Fillmore</option>
  62.                                                 <option>Gage</option>
  63.                                                 <option>Jefferson</option>
  64.                                                 <option>Johnson</option>
  65.                                                 <option>Lancaster</option>
  66.                                                 <option>Nemaha</option>
  67.                                                 <option>Otoe</option>
  68.                                                 <option>Pawnee</option>
  69.                                                 <option>Polk</option>
  70.                                                 <option>Richardson</option>
  71.                                                 <option>Saline</option>
  72.                                                 <option>Saunders</option>
  73.                                                 <option>Seward</option>
  74.                                                 <option>Thayer</option>
  75.                                                 <option>York</option>
  76.                                         </select></td>
  77.                         </tr>
  78.                         <tr>
  79.                                 <td><label>Mailing Address (If different):</label></td>
  80.                                 <td colspan="3"><input type="text" name="mailing" id="mailing" style="width:320px;" /></td>
  81.                                 <td><label>Home Phone:</label></td>
  82.                                 <td><input type="text" name="hphone" id="hphone" /></td>
  83.                         </tr>
  84.                         <tr>
  85.                                 <td><label>Mobile Phone:</label></td>
  86.                                 <td><input type="text" name="mphone" id="mphone" /></td>
  87.                                 <td><label>Work Phone:</label></td>
  88.                                 <td><input type="text" name="wphone" id="wphone" /></td>
  89.                                 <td><label>Ext:</label></td>
  90.                                 <td><input type="text" name="ext" id="ext" /></td>
  91.                         </tr>
  92.                         <tr>
  93.                                 <td><label>Fax:</label></td>
  94.                                 <td><input type="text" name="fax" id="fax" /></td>
  95.                                 <td><label>E-mail:</label></td>
  96.                                 <td colspan="3"><input type="text" name="email" id="email" style="width:320px;" /></td>
  97.                         </tr>
  98.                         <tr>
  99.                                 <td><label>Ethnic Group:</label></td>
  100.                                 <td><select id="ethgroup" name="ethgroup">
  101.                                                 <option>African American</option>
  102.                                                 <option>American Indian/Alaska Native</option>
  103.                                                 <option>Asian/Pacific Islander</option>
  104.                                                 <option>Hispanic</option>
  105.                                                 <option>White</option>
  106.                                                 <option>Other</option>
  107.                                         </select></td>
  108.                                 <td><label>Specify if other:</label></td>
  109.                                 <td colspan="3"><input type="text" name="other1" id="other1" style="width:320px;" /></td>
  110.                         </tr>
  111.                         <tr>
  112.                                 <td><label>Occupation:</label></td>
  113.                                 <td colspan="1" width="200px"><input type="text" name="occupation" id="occupation" style="width:200px;" /></td>
  114.                                 <td><label>Place of Employment:</label></td>
  115.                                 <td colspan="3"><input type="text" name="poe" id="poe" style="width:200px" /></td>
  116.                         </tr>
  117.                         <tr>
  118.                                 <td><label>Date of Birth:</label></td>
  119.                                 <td><input type="date" name="dob" id="dob" /></td>
  120.                                 <td><label>Gender:</label></td>
  121.                                 <td colspan="3"><select id="gender" name="gender">
  122.                                                 <option>Female</option>
  123.                                                 <option>Male</option>
  124.                                         </select></td>
  125.                         </tr>
  126.                         <tr>
  127.                                 <td><label>Disaster Volunteer:</label></td>
  128.                                 <td><input type="checkbox" id="disastervoln" name="bhv" value="BHV">
  129.                                         <b>BHV</b></td>
  130.                                 <td><input type="checkbox" id="disastervoln" name="mrc" value="MRC">
  131.                                         <b>MRC</b></td>
  132.                                 <td><input type="checkbox" id="disastervoln" name="general" value="General">
  133.                                         <b>General</b></td>
  134.                                 <td colspan="2"><input type="checkbox" id="disastervoln" name="evv" value="EVV">
  135.                                         <b>EVC</b></td>
  136.                                         </tr>
  137.                 </table>
  138.                 <table style="border: 1px solid black; width:850px;">
  139.                         <tr>
  140.                                 <td colspan="6"><center>
  141.                                                 <label>Service Counties</label>
  142.                                         </center></td>
  143.                         </tr>
  144.                         <tr>
  145.                                 <td style="width:141.3px"><input type="checkbox" id="scounty" name="allCounties" value="All">
  146.                                         <b>All</b></td>
  147.                                 <td style="width:141.3px"><input type="checkbox" class="scounty" name="fillmore" value="Fillmore">
  148.                                         <b>Fillmore</b></td>
  149.                                 <td style="width:141.3px"><input type="checkbox" class="scounty" name="johnson" value="Jonhson">
  150.                                         <b>Johnson</b></td>
  151.                                 <td style="width:141.3px"><input type="checkbox" class="scounty" name="otoe" value="Otoe">
  152.                                         <b>Otoe</b></td>
  153.                                 <td style="width:141.3px"><input type="checkbox" class="scounty" name="richardson" value="Richardson">
  154.                                         <b>Richardson</b></td>
  155.                                 <td style="width:141.3px"><input type="checkbox" class="scounty" name="seward" value="Seward">
  156.                                         <b>Seward</b></td>
  157.                         </tr>
  158.                         <tr>
  159.                                 <td><input type="checkbox" class="scounty" name="butler" value="Butler">
  160.                                         <b>Butler</b></td>
  161.                                 <td><input type="checkbox" class="scounty" name="gage" value="Gage">
  162.                                         <b>Gage</b></td>
  163.                                 <td><input type="checkbox" class="scounty" name="lancaster" value="Lancaster">
  164.                                         <b>Lancaster</b></td>
  165.                                 <td><input type="checkbox" class="scounty" name="pawnee" value="Pawnee">
  166.                                         <b>Pawnee</b></td>
  167.                                 <td><input type="checkbox" class="scounty" name="saline" value="Saline">
  168.                                         <b>Saline</b></td>
  169.                                 <td><input type="checkbox" class="scounty" name="thayer" value="Thayer">
  170.                                         <b>Thayer</b></td>
  171.                         </tr>
  172.                         <tr>
  173.                                 <td><input type="checkbox" class="scounty" name="cass" value="Cass">
  174.                                         <b>Cass</b></td>
  175.                                 <td><input type="checkbox" class="scounty" name="jefferson" value="Jefferson">
  176.                                         <b>Jefferson</b></td>
  177.                                 <td><input type="checkbox" class="scounty" name="nemaha" value="Nemaha">
  178.                                         <b>Nemaha</b></td>
  179.                                 <td><input type="checkbox" class="scounty" name="polk" value="Polk">
  180.                                         <b>Polk</b></td>
  181.                                 <td><input type="checkbox" class="scounty" name="saunders" value="Saunders">
  182.                                         <b>Saunders</b></td>
  183.                                 <td><input type="checkbox" class="scounty" name="york" value="York">
  184.                                         <b>York</b></td>
  185.                                         </tr>
  186.                         <tr>
  187.                                 <td><label>Specify if other</label></td>
  188.                                 <td colspan="5"><input type="text" name="other2" id="other2" /></td>
  189.                         </tr>
  190.                 </table>
  191.                 <table style="width:850px; border: 1px solid black;">
  192.                         <tr>
  193.                                 <td colspan="6"><center>
  194.                                                 <label>Volunteer Skills</label>
  195.                                         </center></td>
  196.                         </tr>
  197.                         <tr>
  198.                                 <td><input type="checkbox" id="vSkills" name="aro" value="Amateur Radio Operator">
  199.                                         <b>Amateur Radio Operator</b></td>
  200.                                 <td><input type="checkbox" id="vSkills" name="clergy" value="Clergy">
  201.                                         <b>Clergy</b></td>
  202.                                 <td colspan="2"><input type="checkbox" id="vSkills" name="intskills" value="Interpreter Skills">
  203.                                         <b>Interpreter Skills</b></td>
  204.                                 <td><label>Languages?</label></td>
  205.                                 <td colspan="2"><input type="text" name="interpt" id="interpt" /></td>
  206.                         </tr>
  207.                         <tr>
  208.                                 <td><input type="checkbox" id="vSkills" name="bus" value="Bus/Truck Driver">
  209.                                         <b>Bus/Truck Driver</b></td>
  210.                                 <td><label>Is CDL Current?</label></td>
  211.                                 <td><select name="cdl" id="cdl">
  212.                                                 <option></option>
  213.                                                 <option>Yes</option>
  214.                                                 <option>No</option>
  215.                                         </select></td>
  216.                                 <td><input type="checkbox" id="vSkills" name="child" value="Child Care">
  217.                                         <b>Child Care</b></td>
  218.                                 <td colspan="2"><input type="checkbox" id="vSkills" name="law" value="Law Enforcement">
  219.                                         <b>Law Enforcement</b></td>
  220.                         </tr>
  221.                         <tr>
  222.                                 <td><input type="checkbox" id="vSkills" name="cpr" value="CPR">
  223.                                         <b>CPR</b></td>
  224.                                 <td><label>Is CPR card Current?</label></td>
  225.                                 <td><select name="cpryn" id="cpryn" >
  226.                                                 <option></option>
  227.                                                 <option>Yes</option>
  228.                                                 <option>No</option>
  229.                                         </select></td>
  230.                                 <td><input type="checkbox" id="vSkills" name="data" value="Data Entry">
  231.                                         <b>Data Entry</b></td>
  232.                                 <td colspan="2"><input type="checkbox" id="vSkills" name="security" value="security">
  233.                                         <b>Security</b></td>
  234.                         </tr>
  235.                         <tr>
  236.                                 <td><input type="checkbox" id="vSkills" name="emergency" value="Emergency Communication">
  237.                                         <b>Emergency Communication</b></td>
  238.                                 <td style="width:125px;"><input type="checkbox" id="vSkills" name="computer" value="Computer Skills">
  239.                                         <b>Computer Skills</b></td>
  240.                                 <td><input type="checkbox" id="vSkills" name="mechanical" value="Mechanical Ability">
  241.                                         <b>Mechanical Ability</b></td>
  242.                                 <td colspan="2"><input type="checkbox" id="vSkills" name="administration" value="Administratiion/Office Skills">
  243.                                         <b>Administration/Office Skills</b></td>
  244.                         </tr>
  245.                         <tr>
  246.                                 <td><input type="checkbox" id="vSkills" name="firstaid" value="First Aid">
  247.                                         <b>First Aid</b></td>
  248.                                 <td><label>Is F. Aid Card Current?</label></td>
  249.                                 <td><select name="faid" id="faid">
  250.                                                 <option></option>
  251.                                                 <option>Yes</option>
  252.                                                 <option>No</option>
  253.                                         </select></td>
  254.                                 <td><input type="checkbox" id="vSkills" name="translation" value="Translation Skills">
  255.                                         <b>Translation Skills</b></td>
  256.                                 <td><label>Languages?</label></td>
  257.                                 <td><input type="text" name="translate" id="translate" /></td>
  258.                         </tr>
  259.                         <tr>
  260.                                 <td><input type="checkbox" id="vSkills" name="construction" value="Construction">
  261.                                         <b>Construction</b></td>
  262.                                 <td><input type="checkbox" id="vSkills" name="basicclean" value="Basic Clean-up Skills">
  263.                                         <b>Basic Clean-up Skills</b></td>
  264.                                 <td><input type="checkbox" id="vSkills" name="foodprep" value="Food Preparation">
  265.                                         <b>Food Preparation</b></td>
  266.                                 <td><input type="checkbox" id="vSkills" name="animalcare" value="Animal Care/Rescue">
  267.                                         <b>Animal Care/Rescue</b></td>
  268.                                 <td colspan="2"><input type="checkbox" id="vSkills" name="heavy" value="Heavy Equipment Operation">
  269.                                         <b>Heavy Equipment Operation</b></td>
  270.                         </tr>
  271.                         <tr>
  272.                                 <td><label>Specify if other</label></td>
  273.                                 <td colspan="5"><input type="text" name="other3" id="other3" /></td>
  274.                         </tr>
  275.                 </table>
  276.                 <table style="width: 850px; border: black 1px solid;">
  277.                         <tr>
  278.                                 <td colspan="2"><label>1-License/Certificate:</label></td>
  279.                                 <td colspan="4"><select name="license1" id="license1">
  280.                                                 <option></option>
  281.                                                 <option>Advanced Practical Registered Nurse</option>
  282.                                                 <option>Commercial Drivers License</option>
  283.                                                 <option>Certified Master Social Worker</option>
  284.                                                 <option>Certified Nursing Assistant</option>
  285.                                                 <option>Certified Professional Counselor</option>
  286.                                                 <option>Certified Registered Nurse Anesthetist</option>
  287.                                                 <option>Certified Social Worker</option>
  288.                                                 <option>Emergency Medical Technician</option>
  289.                                                 <option>Emergency Medical Technician-Intermediate</option>
  290.                                                 <option>Emergency Medical Technician-Paramedic</option>
  291.                                                 <option>First Responder</option>
  292.                                                 <option>Licensed Alcohol and Drug Counselor</option>
  293.                                                 <option>Licensed Child Care Provider</option>
  294.                                                 <option>Licensed Mental Health Practitioner</option>
  295.                                                 <option>Licensed Practical Nurse</option>
  296.                                                 <option>Lab Technician</option>
  297.                                                 <option>Medication Aid</option>
  298.                                                 <option>Medical Doctor</option>
  299.                                                 <option>Marriage and Family Therapist</option>
  300.                                                 <option>Nurse Aid</option>
  301.                                                 <option>NotChoose</option>
  302.                                                 <option>Nurse Practitioner</option>
  303.                                                 <option>Physician</option>
  304.                                                 <option>Physician Assistant</option>
  305.                                                 <option>Provisionally Certified Master Social Worker</option>
  306.                                                 <option>Pharmacist</option>
  307.                                                 <option>Provisional Licensed Alcohol & Drug Counselor</option>
  308.                                                 <option>Provisionally Licensed Mental Health Practitioner</option>
  309.                                                 <option>Psychiatrist</option>
  310.                                                 <option>Provisional Psychologist</option>
  311.                                                 <option>Psychologist Assistant</option>
  312.                                                 <option>Psychologist </option>
  313.                                                 <option>Registered Nurse</option>
  314.                                                 <option>Veterinarian</option>
  315.                                                 <option>Veterinarian Technician</option>
  316.                                         </select></td>
  317.                         </tr>
  318.                         <tr>
  319.                                 <td><label>Verification date</label></td>
  320.                                 <td><input type="date" name="verf1" id="verf1" /></td>
  321.                                 <td><label>License/Certificate #:</label></td>
  322.                                 <td><input type="text" name="num1" id="num1" /></td>
  323.                                 <td><label>Expiration date</label></td>
  324.                                 <td><input type="date" name="exp1" id="exp1" /></td>
  325.                         </tr>
  326.                         <tr>
  327.                                 <td colspan="2"><label>2-License/Certificate:</label></td>
  328.                                 <td colspan="4"><select name="license2" id="license2">
  329.                                                 <option></option>
  330.                                                 <option>Advanced Practical Registered Nurse</option>
  331.                                                 <option>Commercial Drivers License</option>
  332.                                                 <option>Certified Master Social Worker</option>
  333.                                                 <option>Certified Nursing Assistant</option>
  334.                                                 <option>Certified Professional Counselor</option>
  335.                                                 <option>Certified Registered Nurse Anesthetist</option>
  336.                                                 <option>Certified Social Worker</option>
  337.                                                 <option>Emergency Medical Technician</option>
  338.                                                 <option>Emergency Medical Technician-Intermediate</option>
  339.                                                 <option>Emergency Medical Technician-Paramedic</option>
  340.                                                 <option>First Responder</option>
  341.                                                 <option>Licensed Alcohol and Drug Counselor</option>
  342.                                                 <option>Licensed Child Care Provider</option>
  343.                                                 <option>Licensed Mental Health Practitioner</option>
  344.                                                 <option>Licensed Practical Nurse</option>
  345.                                                 <option>Lab Technician</option>
  346.                                                 <option>Medication Aid</option>
  347.                                                 <option>Medical Doctor</option>
  348.                                                 <option>Marriage and Family Therapist</option>
  349.                                                 <option>Nurse Aid</option>
  350.                                                 <option>NotChoose</option>
  351.                                                 <option>Nurse Practitioner</option>
  352.                                                 <option>Physician</option>
  353.                                                 <option>Physician Assistant</option>
  354.                                                 <option>Provisionally Certified Master Social Worker</option>
  355.                                                 <option>Pharmacist</option>
  356.                                                 <option>Provisional Licensed Alcohol & Drug Counselor</option>
  357.                                                 <option>Provisionally Licensed Mental Health Practitioner</option>
  358.                                                 <option>Psychiatrist</option>
  359.                                                 <option>Provisional Psychologist</option>
  360.                                                 <option>Psychologist Assistant</option>
  361.                                                 <option>Psychologist </option>
  362.                                                 <option>Registered Nurse</option>
  363.                                                 <option>Veterinarian</option>
  364.                                                 <option>Veterinarian Technician</option>
  365.                                         </select></td>
  366.                         </tr>
  367.                         <tr>
  368.                                 <td><label>Verification date</label></td>
  369.                                 <td><input type="date" name="verf2" id="verf2" /></td>
  370.                                 <td><label>License/Certificate #:</label></td>
  371.                                 <td><input type="text" name="num2" id="num2" /></td>
  372.                                 <td><label>Expiration date</label></td>
  373.                                 <td><input type="date" name="exp2" id="exp2" /></td>
  374.                         </tr>
  375.                         <tr>
  376.                                 <td colspan="2"><label>3-License/Certificate:</label></td>
  377.                                 <td colspan="4"><select name="license3" id="license3">
  378.                                                 <option></option>
  379.                                                 <option>Advanced Practical Registered Nurse</option>
  380.                                                 <option>Commercial Drivers License</option>
  381.                                                 <option>Certified Master Social Worker</option>
  382.                                                 <option>Certified Nursing Assistant</option>
  383.                                                 <option>Certified Professional Counselor</option>
  384.                                                 <option>Certified Registered Nurse Anesthetist</option>
  385.                                                 <option>Certified Social Worker</option>
  386.                                                 <option>Emergency Medical Technician</option>
  387.                                                 <option>Emergency Medical Technician-Intermediate</option>
  388.                                                 <option>Emergency Medical Technician-Paramedic</option>
  389.                                                 <option>First Responder</option>
  390.                                                 <option>Licensed Alcohol and Drug Counselor</option>
  391.                                                 <option>Licensed Child Care Provider</option>
  392.                                                 <option>Licensed Mental Health Practitioner</option>
  393.                                                 <option>Licensed Practical Nurse</option>
  394.                                                 <option>Lab Technician</option>
  395.                                                 <option>Medication Aid</option>
  396.                                                 <option>Medical Doctor</option>
  397.                                                 <option>Marriage and Family Therapist</option>
  398.                                                 <option>Nurse Aid</option>
  399.                                                 <option>NotChoose</option>
  400.                                                 <option>Nurse Practitioner</option>
  401.                                                 <option>Physician</option>
  402.                                                 <option>Physician Assistant</option>
  403.                                                 <option>Provisionally Certified Master Social Worker</option>
  404.                                                 <option>Pharmacist</option>
  405.                                                 <option>Provisional Licensed Alcohol & Drug Counselor</option>
  406.                                                 <option>Provisionally Licensed Mental Health Practitioner</option>
  407.                                                 <option>Psychiatrist</option>
  408.                                                 <option>Provisional Psychologist</option>
  409.                                                 <option>Psychologist Assistant</option>
  410.                                                 <option>Psychologist </option>
  411.                                                 <option>Registered Nurse</option>
  412.                                                 <option>Veterinarian</option>
  413.                                                 <option>Veterinarian Technician</option>
  414.                                         </select></td>
  415.                         </tr>
  416.                         <tr>
  417.                                 <td><label>Verification date</label></td>
  418.                                 <td><input type="date" name="verf3" id="verf3" /></td>
  419.                                 <td><label>License/Certificate #:</label></td>
  420.                                 <td><input type="text" name="num3" id="num3" /></td>
  421.                                 <td><label>Expiration date</label></td>
  422.                                 <td><input type="date" name="exp3" id="exp3" /></td>
  423.                         </tr>
  424.                         <tr>
  425.                                 <td colspan="2"><label>4-License/Certificate:</label></td>
  426.                                 <td colspan="4"><select name="license4" id="license4">
  427.                                                 <option></option>
  428.                                                 <option>Advanced Practical Registered Nurse</option>
  429.                                                 <option>Commercial Drivers License</option>
  430.                                                 <option>Certified Master Social Worker</option>
  431.                                                 <option>Certified Nursing Assistant</option>
  432.                                                 <option>Certified Professional Counselor</option>
  433.                                                 <option>Certified Registered Nurse Anesthetist</option>
  434.                                                 <option>Certified Social Worker</option>
  435.                                                 <option>Emergency Medical Technician</option>
  436.                                                 <option>Emergency Medical Technician-Intermediate</option>
  437.                                                 <option>Emergency Medical Technician-Paramedic</option>
  438.                                                 <option>First Responder</option>
  439.                                                 <option>Licensed Alcohol and Drug Counselor</option>
  440.                                                 <option>Licensed Child Care Provider</option>
  441.                                                 <option>Licensed Mental Health Practitioner</option>
  442.                                                 <option>Licensed Practical Nurse</option>
  443.                                                 <option>Lab Technician</option>
  444.                                                 <option>Medication Aid</option>
  445.                                                 <option>Medical Doctor</option>
  446.                                                 <option>Marriage and Family Therapist</option>
  447.                                                 <option>Nurse Aid</option>
  448.                                                 <option>NotChoose</option>
  449.                                                 <option>Nurse Practitioner</option>
  450.                                                 <option>Physician</option>
  451.                                                 <option>Physician Assistant</option>
  452.                                                 <option>Provisionally Certified Master Social Worker</option>
  453.                                                 <option>Pharmacist</option>
  454.                                                 <option>Provisional Licensed Alcohol & Drug Counselor</option>
  455.                                                 <option>Provisionally Licensed Mental Health Practitioner</option>
  456.                                                 <option>Psychiatrist</option>
  457.                                                 <option>Provisional Psychologist</option>
  458.                                                 <option>Psychologist Assistant</option>
  459.                                                 <option>Psychologist </option>
  460.                                                 <option>Registered Nurse</option>
  461.                                                 <option>Veterinarian</option>
  462.                                                 <option>Veterinarian Technician</option>
  463.                                         </select></td>
  464.                         </tr>
  465.                         <tr>
  466.                                 <td><label>Verification date</label></td>
  467.                                 <td><input type="date" name="verf4" id="verf4" /></td>
  468.                                 <td><label>License/Certificate #:</label></td>
  469.                                 <td><input type="text" name="num4" id="num4" /></td>
  470.                                 <td><label>Expiration date</label></td>
  471.                                 <td><input type="date" name="exp4" id="exp4" /></td>
  472.                         </tr>
  473.                         <tr>
  474.                                 <td colspan="2"><label>5-License/Certificate:</label></td>
  475.                                 <td colspan="4"><select name="license5" id="license5">
  476.                                                 <option></option>
  477.                                                 <option>Advanced Practical Registered Nurse</option>
  478.                                                 <option>Commercial Drivers License</option>
  479.                                                 <option>Certified Master Social Worker</option>
  480.                                                 <option>Certified Nursing Assistant</option>
  481.                                                 <option>Certified Professional Counselor</option>
  482.                                                 <option>Certified Registered Nurse Anesthetist</option>
  483.                                                 <option>Certified Social Worker</option>
  484.                                                 <option>Emergency Medical Technician</option>
  485.                                                 <option>Emergency Medical Technician-Intermediate</option>
  486.                                                 <option>Emergency Medical Technician-Paramedic</option>
  487.                                                 <option>First Responder</option>
  488.                                                 <option>Licensed Alcohol and Drug Counselor</option>
  489.                                                 <option>Licensed Child Care Provider</option>
  490.                                                 <option>Licensed Mental Health Practitioner</option>
  491.                                                 <option>Licensed Practical Nurse</option>
  492.                                                 <option>Lab Technician</option>
  493.                                                 <option>Medication Aid</option>
  494.                                                 <option>Medical Doctor</option>
  495.                                                 <option>Marriage and Family Therapist</option>
  496.                                                 <option>Nurse Aid</option>
  497.                                                 <option>NotChoose</option>
  498.                                                 <option>Nurse Practitioner</option>
  499.                                                 <option>Physician</option>
  500.                                                 <option>Physician Assistant</option>
  501.                                                 <option>Provisionally Certified Master Social Worker</option>
  502.                                                 <option>Pharmacist</option>
  503.                                                 <option>Provisional Licensed Alcohol & Drug Counselor</option>
  504.                                                 <option>Provisionally Licensed Mental Health Practitioner</option>
  505.                                                 <option>Psychiatrist</option>
  506.                                                 <option>Provisional Psychologist</option>
  507.                                                 <option>Psychologist Assistant</option>
  508.                                                 <option>Psychologist </option>
  509.                                                 <option>Registered Nurse</option>
  510.                                                 <option>Veterinarian</option>
  511.                                                 <option>Veterinarian Technician</option>
  512.                                         </select></td>
  513.                         </tr>
  514.                         <tr>
  515.                                 <td><label>Verification date</label></td>
  516.                                 <td><input type="date" name="verf5" id="verf5" /></td>
  517.                                 <td><label>License/Certificate #:</label></td>
  518.                                 <td><input type="text" name="num5" id="num5" /></td>
  519.                                 <td><label>Expiration date</label></td>
  520.                                 <td><input type="date" name="exp5" id="exp5" /></td>
  521.                         </tr>
  522.                 </table>
  523.                 <table style="width:850px; border:1px solid black;">
  524.                         <tr>
  525.                                 <td><label>License Suspended/Revoked/Disciplined(Yes/No):</label></td>
  526.                                 <td><select name="lsrd" id="lsrd">
  527.                                                 <option></option>
  528.                                                 <option>yes</option>
  529.                                                 <option>no</option>
  530.                                         </select></td>
  531.                                 <td><label>Specify if "Yes"</label></td>
  532.                                 <td><input type="text" name="syes" id="syes" /></td>
  533.                         </tr>
  534.                         <tr>
  535.                                 <td><label>Board Certified(Yes/No):</label></td>
  536.                                 <td><select name="bcert" id="bcert">
  537.                                                 <option></option>
  538.                                                 <option>yes</option>
  539.                                                 <option>no</option>
  540.                                         </select></td>
  541.                                 <td><label>Prescriptive Authority(Yes/No):</label></td>
  542.                                 <td><select name="pauth" id="pauth">
  543.                                                 <option></option>
  544.                                                 <option>yes</option>
  545.                                                 <option>no</option>
  546.                                         </select></td>
  547.                         </tr>
  548.                 </table>
  549.                 <table style="width:850px; border:1px solid black;">
  550.                         <tr>
  551.                                 <td colspan="4"><center>
  552.                                                 <label>EVC Roles</label>
  553.                                         </center></td>
  554.                         </tr>
  555.                         <tr>
  556.                                 <td><input type="checkbox" id="etrain" name="dataentry" value="Data Entry">
  557.                                         <b>Data Entry</b></td>
  558.                                 <td><input type="checkbox" id="etrain" name="identification" value="Identification Staff">
  559.                                         <b>Identification staff</b></td>
  560.                                 <td><input type="checkbox" id="etrain" name="phone" value="Phone Bank Staff">
  561.                                         <b>Phone Bank Staff</b></td>
  562.                                 <td><input type="checkbox" id="etrain" name="runner" value="Runner">
  563.                                         <b>Runner</b></td>
  564.                         </tr>
  565.                         <tr>
  566.                                 <td><input type="checkbox" id="etrain" name="greeter" value="Greeter">
  567.                                         <b>Greeter</b></td>
  568.                                 <td><input type="checkbox" id="etrain" name="interviewer" value="Interviewer">
  569.                                         <b>Interviewer</b></td>
  570.                                 <td colspan="2"><input type="checkbox" id="etrain" name="safety" value="Safety Orientation">
  571.                                         <b>Safety Orientation</b></td>
  572.                         </tr>
  573.                 </table>
  574.                 <table style="width:850px; border: 1px solid black;">
  575.                         <tr>
  576.                                 <td><label>1- Disaster Training</label></td>
  577.                                 <td colspan="2"><select name="dist1">
  578.                                                 <option></option>
  579.                                                 <option>Advanced Disaster Life Support</option>
  580.                                                 <option>American Red Cross Disaster Mental Health</option>
  581.                                                 <option>Basic Disaster Life Support</option>
  582.                                                 <option>Community Emergency Response Team (CERT)</option>
  583.                                                 <option>Critical Incident Stress Management Advanced (CISM)</option>
  584.                                                 <option>Critical Incident Stress Management Basic</option>
  585.                                                 <option>Emergency  Volunteer Center (EVC)</option>
  586.                                                 <option>FEMA Crisis Counseling Grant</option>
  587.                                                 <option>NotChoose</option>
  588.                                                 <option>Nebraska Psychological First Aid</option>
  589.                                                 <option>National Incident Management System (NIMS)</option>
  590.                                                 <option>Other</option>
  591.                                         </select></td>
  592.                                 <td><label>Training Date</label></td>
  593.                                 <td><input type="date" name="tdate1" /></td>
  594.                         </tr>
  595.                         <tr>
  596.                                 <td><label>2- Disaster Training</label></td>
  597.                                 <td colspan="2"><select name="dist2">
  598.                                                 <option></option>
  599.                                                 <option>Advanced Disaster Life Support</option>
  600.                                                 <option>American Red Cross Disaster Mental Health</option>
  601.                                                 <option>Basic Disaster Life Support</option>
  602.                                                 <option>Community Emergency Response Team (CERT)</option>
  603.                                                 <option>Critical Incident Stress Management Advanced (CISM)</option>
  604.                                                 <option>Critical Incident Stress Management Basic</option>
  605.                                                 <option>Emergency  Volunteer Center (EVC)</option>
  606.                                                 <option>FEMA Crisis Counseling Grant</option>
  607.                                                 <option>NotChoose</option>
  608.                                                 <option>Nebraska Psychological First Aid</option>
  609.                                                 <option>National Incident Management System (NIMS)</option>
  610.                                                 <option>Other</option>
  611.                                         </select></td>
  612.                                 <td><label>Training Date</label></td>
  613.                                 <td><input type="date" name="tdate2" /></td>
  614.                         </tr>
  615.                         <tr>
  616.                                 <td><label>3- Disaster Training</label></td>
  617.                                 <td colspan="2"><select name="dist3">
  618.                                                 <option></option>
  619.                                                 <option>Advanced Disaster Life Support</option>
  620.                                                 <option>American Red Cross Disaster Mental Health</option>
  621.                                                 <option>Basic Disaster Life Support</option>
  622.                                                 <option>Community Emergency Response Team (CERT)</option>
  623.                                                 <option>Critical Incident Stress Management Advanced (CISM)</option>
  624.                                                 <option>Critical Incident Stress Management Basic</option>
  625.                                                 <option>Emergency  Volunteer Center (EVC)</option>
  626.                                                 <option>FEMA Crisis Counseling Grant</option>
  627.                                                 <option>NotChoose</option>
  628.                                                 <option>Nebraska Psychological First Aid</option>
  629.                                                 <option>National Incident Management System (NIMS)</option>
  630.                                                 <option>Other</option>
  631.                                         </select></td>
  632.                                 <td><label>Training Date</label></td>
  633.                                 <td><input type="date" name="tdate3" /></td>
  634.                         </tr>
  635.                         <tr>
  636.                                 <td><label>4- Disaster Training</label></td>
  637.                                 <td colspan="2"><select name="dist4">
  638.                                                 <option></option>
  639.                                                 <option>Advanced Disaster Life Support</option>
  640.                                                 <option>American Red Cross Disaster Mental Health</option>
  641.                                                 <option>Basic Disaster Life Support</option>
  642.                                                 <option>Community Emergency Response Team (CERT)</option>
  643.                                                 <option>Critical Incident Stress Management Advanced (CISM)</option>
  644.                                                 <option>Critical Incident Stress Management Basic</option>
  645.                                                 <option>Emergency  Volunteer Center (EVC)</option>
  646.                                                 <option>FEMA Crisis Counseling Grant</option>
  647.                                                 <option>NotChoose</option>
  648.                                                 <option>Nebraska Psychological First Aid</option>
  649.                                                 <option>National Incident Management System (NIMS)</option>
  650.                                                 <option>Other</option>
  651.                                         </select></td>
  652.                                 <td><label>Training Date</label></td>
  653.                                 <td><input type="date" name="tdate4" /></td>
  654.                         </tr>
  655.                         <tr>
  656.                                 <td><label>5- Disaster Training</label></td>
  657.                                 <td colspan="2"><select name="dist5">
  658.                                                 <option></option>
  659.                                                 <option>Advanced Disaster Life Support</option>
  660.                                                 <option>American Red Cross Disaster Mental Health</option>
  661.                                                 <option>Basic Disaster Life Support</option>
  662.                                                 <option>Community Emergency Response Team (CERT)</option>
  663.                                                 <option>Critical Incident Stress Management Advanced (CISM)</option>
  664.                                                 <option>Critical Incident Stress Management Basic</option>
  665.                                                 <option>Emergency  Volunteer Center (EVC)</option>
  666.                                                 <option>FEMA Crisis Counseling Grant</option>
  667.                                                 <option>NotChoose</option>
  668.                                                 <option>Nebraska Psychological First Aid</option>
  669.                                                 <option>National Incident Management System (NIMS)</option>
  670.                                                 <option>Other</option>
  671.                                         </select></td>
  672.                                 <td><label>Training Date</label></td>
  673.                                 <td><input type="date" name="tdate5" /></td>
  674.                         </tr>
  675.                 </table>
  676.                 <table style="width:850px; border:solid black 1px;">
  677.                         <tr>
  678.                                 <td><label>Convicted of a Felony (Not traffic violations) (Yes/No)</label></td>
  679.                                 <td><select name="felony">
  680.                                                 <option></option>
  681.                                                 <option>Yes</option>
  682.                                                 <option>No</option>
  683.                                         </select></td>
  684.                                 <td><label>Specify if Yes</label></td>
  685.                                 <td><input type="text" name="felonys" /></td>
  686.                         </tr>
  687.                 </table>
  688.                 <table style="width:850px; border:solid black 1px;">
  689.                         <tr>
  690.                                 <td><label>Name:</label></td>
  691.                                 <td colspan="2"><input type="text" name="ename" /></td>
  692.                                 <td><label>Relationship:</label></td>
  693.                                 <td colspan="2"><input type="text" name="erelation" style="width:300px;" /></td>
  694.                         </tr>
  695.                         <tr>
  696.                                 <td><label>Home phone:</label></td>
  697.                                 <td><input type="text" name="ehphone" /></td>
  698.                                 <td><label>Mobile phone:</label></td>
  699.                                 <td><input type="text" name="emphone" /></td>
  700.                                 <td><label>Address:</label></td>
  701.                                 <td><input type="text" name="eaddress" /></td>
  702.                         </tr>
  703.                         <tr>
  704.                                 <td><label>City:</label></td>
  705.                                 <td><input type="text" name="ecity" /></td>
  706.                                 <td><label>State:</label></td>
  707.                                 <td><input type="text" name="estate" /></td>
  708.                                 <td><label>Zip:</label></td>
  709.                                 <td><input type="text" name="ezip" /></td>
  710.                         </tr>
  711.                 </table>
  712.                 <table style="width:850px; border:solid black 1px;">
  713.                         <tr>
  714.                                 <td><label>How Did you hear about us?</label></td>
  715.                                 <td><select name="hdyhau">
  716.                                                 <option></option>
  717.                                                 <option>Friend</option>
  718.                                                 <option>County Fair</option>
  719.                                                 <option>Health fair</option>
  720.                                                 <option>Local Service Club</option>
  721.                                                 <option>Newspaper</option>
  722.                                                 <option>Website</option>
  723.                                                 <option>Other Community Event</option>
  724.                                         </select></td>
  725.                         </tr>
  726.                         <tr>
  727.                                 <td><label>Brief description and other info</label></td>
  728.                                 <td><input type="text" name="bdesc" style="width:300px;" /></td>
  729.                         </tr>
  730.                 </table>
  731.                 <input type="submit" class="btn btn-primary" value="Submit" />
  732.         </form>
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  734. </div>
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