API tools faq
paste
Advertisement
Guest User

Untitled

a guest
Nov 23rd, 2017
63
0
Never
Add comment
Not a member of Pastebin yet? Sign Up, it unlocks many cool features!
HTML 16.21 KB | None | 0 0
raw download clone embed print report
  1. <!-- Modal -->
  2. <div class="modal fade" id="myModal" tabindex="-1" role="dialog" aria-labelledby="myModalLabel">
  3.   {{ Form::open(array('url' => 'api/patient', 'method' => 'post','id'=>'FormSave')) }}
  4.   <div class="modal-dialog modal-lg" role="document">
  5.     <div class="modal-content">
  6.       <div class="modal-header">
  7.         <button type="button" class="close" data-dismiss="modal" aria-label="Close"><span aria-hidden="true">&times;</span></button>
  8.         <h4 class="modal-title" id="myModalLabel">Nueva Interconsulta</h4>
  9.       </div>
  10.       <div class="modal-body">
  11.         <div class="row">
  12.           <div class="col-sm-12">
  13.             <div class="input-group">
  14.               <span class="input-group-addon">
  15.                 <i class="ace-icon fa fa-check"></i>
  16.               </span>
  17.  
  18.               <input type="text" class="form-control search-query" id="search_rut" placeholder="RUN..." />
  19.               <span class="input-group-btn">
  20.                 <button type="button" class="btn btn-purple btn-sm" id="btnsearch">
  21.                   <span class="ace-icon fa fa-search icon-on-right bigger-110"></span>
  22.                   Buscar paciente por Run
  23.                 </button>
  24.               </span>
  25.             </div>
  26.           </div>
  27.           <hr/>
  28.           <div class="col-sm-12">
  29.             <div class="tabbable tabs-left">
  30.               <ul class="nav nav-tabs" id="myTab3">
  31.                 <li class="active">
  32.                   <a data-toggle="tab" href="#contacto">
  33.                     <i class="pink ace-icon fa fa-tachometer bigger-110"></i>
  34.                     Contacto
  35.                   </a>
  36.                 </li>
  37.  
  38.                 <li>
  39.                   <a data-toggle="tab" href="#prevision">
  40.                     <i class="blue ace-icon fa fa-user bigger-110"></i>
  41.                     Prevision
  42.                   </a>
  43.                 </li>
  44.  
  45.  
  46.               </ul>
  47.  
  48.               <div class="tab-content">
  49.                 <div id="contacto" class="tab-pane in active">
  50.                   <div class="row">
  51.                     <div class="col-xs-12 col-md-4">
  52.                       <div class="form-group label-static">
  53.                         <label for="form-field-mask-2">
  54.                         Run
  55.                         </label>
  56.                         <div class="input-group">
  57.                           <span class="input-group-addon">
  58.                             <i class="ace-icon fa fa-user"></i>
  59.                           </span>
  60.                         <input type="text" name="rut" class="form-control" id="rut" placeholder="Run" readonly>
  61.                         </div>
  62.                       </div>
  63.                     </div>
  64.                     <div class="col-xs-12 col-md-4">
  65.                       <div class="form-group label-static">
  66.                       <label for="name" class="control-label">Nombre</label>
  67.                         <input type="text" name="name" class="form-control" id="name" placeholder="Name" readonly>
  68.                       </div>
  69.                     </div>
  70.                     <div class="col-xs-12 col-md-4">
  71.                       <div class="form-group label-static">
  72.                         <label for="apepat" class="control-label">1er Apellido</label>
  73.                         <input type="text" name="apepat" class="form-control" id="apepat" placeholder="1er Apellido" readonly>
  74.                         <!--<p class="help-block">This is a hint as a <code>p.help-block.hint</code></p>-->
  75.                       </div>
  76.                     </div>
  77.                   </div>
  78.  
  79.                   <div class="row">
  80.                     <div class="col-xs-12 col-md-4">
  81.                       <div class="form-group label-static">
  82.                         <label for="apemat" class="control-label">2do Apellido</label>
  83.                         <input type="text" name="apemat" class="form-control" id="apemat" placeholder="2do Apellido" readonly>
  84.                         <!--<p class="help-block">This is a hint as a <code>p.help-block.hint</code></p>-->
  85.                       </div>
  86.                     </div>
  87.                     <div class="col-xs-12 col-md-4">
  88.                       <div class="form-group label-static">
  89.                         <label for="form-field-mask-2">
  90.                         Telefono
  91.                         </label>
  92.                         <div class="input-group">
  93.                           <span class="input-group-addon">
  94.                             <i class="ace-icon fa fa-phone"></i>
  95.                           </span>
  96.                         <input type="text" name="phone" class="form-control" id="phone" placeholder="Telefono" readonly>
  97.                         </div>
  98.  
  99.                       </div>
  100.                     </div>
  101.                     <div class="col-xs-12 col-md-4">
  102.                       <div class="form-group label-static">
  103.                         <label for="form-field-mask-2">
  104.                         Celular
  105.                         </label>
  106.                         <div class="input-group">
  107.                           <span class="input-group-addon">
  108.                             <i class="ace-icon fa fa-phone"></i>
  109.                           </span>
  110.                         <input type="text" name="cellphone" class="form-control" id="cellphone" placeholder="Celular" readonly>
  111.                         </div>
  112.                       </div>
  113.                     </div>
  114.                   </div>
  115.                 </div>
  116.                 <div id="prevision" class="tab-pane">
  117.                   <div class="row">
  118.                     <div class="col-xs-12 col-md-12">
  119.                       <div class="form-group label-static">
  120.                         <label for="intprev" class="control-label">Institucion Previcional</label>
  121.                         <input type="text" name="intprev" class="form-control" id="intprev" placeholder="Instituto Previsonal" readonly>
  122.                         <!--<p class="help-block">This is a hint as a <code>p.help-block.hint</code></p>-->
  123.                       </div>
  124.                     </div>
  125.                   </div>
  126.                   <div class="row">
  127.                     <div class="col-xs-12 col-md-12">
  128.                       <div class="form-group label-static">
  129.                         <label for="convprev" class="control-label">Convenio Previsional</label>
  130.                         <input type="text" name="convprev" class="form-control" id="convprev" placeholder="Convenio Previsional" readonly>
  131.                         <!--<p class="help-block">This is a hint as a <code>p.help-block.hint</code></p>-->
  132.                       </div>
  133.                     </div>
  134.                   </div>
  135.                 </div>
  136.               </div>
  137.             </div>
  138.           </div><!-- /.col -->
  139.         </div>
  140.         <hr/>
  141.         <div class="row">
  142.           <div class="col-sm-12">
  143.             <div class="tabbable tabs-left">
  144.               <ul class="nav nav-tabs" id="myTab3">
  145.                 <li class="active">
  146.                   <a data-toggle="tab" href="#home3">
  147.                     <i class="pink ace-icon fa fa-tachometer bigger-110"></i>
  148.                     Origen
  149.                   </a>
  150.                 </li>
  151.  
  152.                 <li>
  153.                   <a data-toggle="tab" href="#profile3">
  154.                     <i class="blue ace-icon fa fa-user bigger-110"></i>
  155.                     Destino
  156.                   </a>
  157.                 </li>
  158.  
  159.                 <li>
  160.                   <a data-toggle="tab" href="#dropdown13">
  161.                     <i class="ace-icon fa fa-rocket"></i>
  162.                     Dato Clinico
  163.                   </a>
  164.                 </li>
  165.               </ul>
  166.  
  167.               <div class="tab-content">
  168.                 <div id="home3" class="tab-pane in active">
  169.                   <div class="row">
  170.                     <div class="col-xs-12 col-md-4">
  171.                       <div class="form-group label-static">
  172.                         <label for="name" class="control-label">Fecha de Solicitud</label>
  173.                         <input type="text" name="name" class="form-control" id="name" placeholder="Name">
  174.                         <!--<p class="help-block">This is a hint as a <code>p.help-block.hint</code></p>-->
  175.                       </div>
  176.                     </div>
  177.                     <div class="col-xs-12 col-md-4">
  178.                       <div class="form-group label-static">
  179.                         <label for="name" class="control-label">Prioridad</label>
  180.                         <select name="priority" id="priority" class="form-control">
  181.                           <option value="Baja">Baja</option>
  182.                           <option value="Normal">Normal</option>
  183.                           <option value="Alta">Alta</option>
  184.                         </select>
  185.                       </div>
  186.                     </div>
  187.                     <div class="col-xs-12 col-md-4">
  188.                       <div class="form-group label-static">
  189.                         <label for="name" class="control-label">Tipo de Remision</label>
  190.                         <select name="healthservice_id" id="healthservice_id" class="form-control">
  191.  
  192.                         </select>
  193.                         <!--<p class="help-block">This is a hint as a <code>p.help-block.hint</code></p>-->
  194.                       </div>
  195.                     </div>
  196.                   </div>
  197.                   <div class="row">
  198.                     <div class="col-xs-12 col-md-4">
  199.                       <div class="form-group label-static">
  200.                         <label for="name" class="control-label">Centro Origen</label>
  201.                         <select name="node_id" id="node_id" class="form-control">
  202.  
  203.                         </select>
  204.                       </div>
  205.                     </div>
  206.                     <div class="col-xs-12 col-md-4">
  207.                       <div class="form-group label-static">
  208.                         <label for="name" class="control-label">Servicio Origen</label>
  209.                         <select name="service_id" id="service_id" class="form-control">
  210.  
  211.                         </select>
  212.                       </div>
  213.                     </div>
  214.                     <div class="col-xs-12 col-md-4">
  215.                       <div class="form-group label-static">
  216.                         <label for="name" class="control-label">Unidad Origen</label>
  217.                         <select name="unity_id" id="unity_id" class="form-control">
  218.  
  219.                         </select>
  220.                         <!--<p class="help-block">This is a hint as a <code>p.help-block.hint</code></p>-->
  221.                       </div>
  222.                     </div>
  223.                   </div>
  224.                   <div class="row">
  225.                     <div class="col-xs-12 col-md-4">
  226.                       <div class="form-group label-static">
  227.                         <label for="name" class="control-label">Médico</label>
  228.                         <select name="medic_id" id="medic_id" class="form-control">
  229.  
  230.                         </select>
  231.                         <!--<p class="help-block">This is a hint as a <code>p.help-block.hint</code></p>-->
  232.                       </div>
  233.                     </div>
  234.                     <div class="col-xs-12 col-md-4">
  235.                       <div class="form-group label-static">
  236.                         <label for="rut" class="control-label">Rut</label>
  237.                         <input type="text" name="rut" class="form-control" id="rut" placeholder="Rut" readonly>
  238.                         <!--<p class="help-block">This is a hint as a <code>p.help-block.hint</code></p>-->
  239.                       </div>
  240.                     </div>
  241.  
  242.                   </div>
  243.  
  244.                 </div>
  245.  
  246.                 <div id="profile3" class="tab-pane">
  247.                   <div class="row">
  248.                     <div class="col-xs-12 col-md-4">
  249.                       <div class="form-group label-static">
  250.                         <label for="name" class="control-label">Centro Destino</label>
  251.                         <input type="text" name="name" class="form-control" id="name" placeholder="Name">
  252.                         <!--<p class="help-block">This is a hint as a <code>p.help-block.hint</code></p>-->
  253.                       </div>
  254.                     </div>
  255.                     <div class="col-xs-12 col-md-4">
  256.                       <div class="form-group label-static">
  257.                         <label for="name" class="control-label">Servicio Destino</label>
  258.                         <input type="text" name="name" class="form-control" id="name" placeholder="Name">
  259.                         <!--<p class="help-block">This is a hint as a <code>p.help-block.hint</code></p>-->
  260.                       </div>
  261.                     </div>
  262.                     <div class="col-xs-12 col-md-4">
  263.                       <div class="form-group label-static">
  264.                         <label for="name" class="control-label">Unidad Destino</label>
  265.                         <input type="text" name="name" class="form-control" id="name" placeholder="Name">
  266.                         <!--<p class="help-block">This is a hint as a <code>p.help-block.hint</code></p>-->
  267.                       </div>
  268.                     </div>
  269.                   </div>
  270.                   <div class="row">
  271.                     <div class="col-xs-12 col-md-4">
  272.                       <div class="form-group label-static">
  273.                         <label for="name" class="control-label">Médico</label>
  274.                         <input type="text" name="name" class="form-control" id="name" placeholder="Name">
  275.                         <!--<p class="help-block">This is a hint as a <code>p.help-block.hint</code></p>-->
  276.                       </div>
  277.                     </div>
  278.                     <div class="col-xs-12 col-md-4">
  279.                       <div class="form-group label-static">
  280.                         <label for="name" class="control-label">Fecha Prevista</label>
  281.                         <input type="text" name="name" class="form-control" id="name" placeholder="Name">
  282.                         <!--<p class="help-block">This is a hint as a <code>p.help-block.hint</code></p>-->
  283.                       </div>
  284.                     </div>
  285.  
  286.                   </div>
  287.  
  288.  
  289.                 </div>
  290.  
  291.                 <div id="dropdown13" class="tab-pane">
  292.                   <div class="row">
  293.                     <div class="col-xs-12 col-md-12">
  294.                       <div class="form-group label-static">
  295.                         <label for="name" class="control-label">Capitulo CIE-10</label>
  296.                         <select name="capitule_id" id="capitule_id" class="form-control">
  297.  
  298.                         </select>
  299.                       </div>
  300.                     </div>
  301.                     <div class="col-xs-12 col-md-12">
  302.                       <div class="form-group label-static">
  303.                         <label for="name" class="control-label">Grupo CIE-10</label>
  304.                         <select name="group_id" id="group_id" class="form-control">
  305.  
  306.                         </select>
  307.                       </div>
  308.                     </div>
  309.  
  310.                     <div class="col-xs-12 col-md-12">
  311.                       <div class="form-group label-static">
  312.                         <label for="name" class="control-label">Categoria CIE-10</label>
  313.                         <select name="category_id" id="category_id" class="form-control">
  314.  
  315.                         </select>
  316.                       </div>
  317.                     </div>
  318.                     <div class="col-xs-12 col-md-12">
  319.                       <div class="form-group label-static">
  320.                         <label for="name" class="control-label">SubCategoria CIE-10</label>
  321.                         <select name="subcategory_id" id="subcategory_id" class="form-control">
  322.  
  323.                         </select>
  324.                       </div>
  325.                     </div>
  326.                   </div>
  327.                 </div>
  328.               </div>
  329.             </div>
  330.           </div><!-- /.col -->
  331.  
  332.  
  333.  
  334.  
  335.  
  336.  
  337.         </div>
  338.  
  339.  
  340.  
  341.       </div>
  342.       <div class="modal-footer">
  343.         <button type="button" class="btn btn-raised btn-danger" data-dismiss="modal">Cerrar</button>
  344.         <button type="submit" class="btn btn-raised btn-primary">Guardar</button>
  345.       </div>
  346.  
  347.  
  348.     </div>
  349.  
  350.   </div>
  351.   {{ Form::close() }}
  352. </div>
  353.  
  354. <!-- FIN MODAL -->
Advertisement
Add Comment
Please, Sign In to add comment
Advertisement
Public Pastes
Advertisement
We use cookies for various purposes including analytics. By continuing to use Pastebin, you agree to our use of cookies as described in the Cookies Policy.  OK, I Understand
Not a member of Pastebin yet?
Sign Up, it unlocks many cool features!