Darihon

Untitled

Apr 27th, 2015
331
0
Never
Not a member of Pastebin yet? Sign Up, it unlocks many cool features!
HTML 0.94 KB | None | 0 0
  1. <html>
  2. <head>
  3.     <title>PHP</title>
  4. </head>
  5. <body>
  6. <form method="post" action="verwerking.php">
  7.     Naam:<br>
  8.     <input type="text" name="naam"><br><br>
  9.     Leeftijd:<br>
  10.     <input type="text" name="leeftijd" maxlength="2"><br><br>
  11.     Man / Vrouw:<br>
  12.     <input type="radio" name="geslacht" value="man" checked>Man<br>
  13.     <input type="radio" name="geslacht" value="vrouw">Vrouw<br><br>
  14.     Plaats:<br>
  15.     <input type="text" name="plaats"><br><br>
  16.     Telefoonnummer:<br>
  17.     <input type="text" name="telefoon" maxlength="10"><br><br>
  18.     Relatie:<br>
  19.     <input type="radio" name="relatie" value="getrouwed">Getrouwd<br>
  20.     <input type="radio" name="relatie" value="ongehuwd">Ongehuwd<br>
  21.     <input type="radio" name="relatie" value="weduw">Weduw<br>
  22.     <input type="radio" name="relatie" value="single">Single<br><br>
  23.     Verdere opmerkingen:<br>
  24.     <textarea name="opmerking" rows="5" cols="auto"></textarea><br>
  25.     <input type="submit" value="inleveren">
  26. </form>
  27. </body>
  28. </html>
Advertisement
Add Comment
Please, Sign In to add comment