Demande de consultation chirurgicale.

[TABLE="width: 500, align: center"]
[TR]
[TD="align: center"][IMG]https://img15.hostingpics.net/pics/411888Logofaction.png[/IMG][/TD]
[TD="align: center"][FONT=trebuchet ms][COLOR=#ffffff]I
I
I
I
I[/COLOR]
[COLOR=#000000]San Andreas Medical Center,
[SIZE=1]San Fierro.[/SIZE][/COLOR][/FONT][/TD]
[/TR]
[/TABLE]
[TABLE="width: 500, align: center"]
[TR]
[TD][CENTER][FONT=trebuchet ms][SIZE=3][COLOR=#000080][B]Demande de consultation ; Prénom Nom[/B][/COLOR][COLOR=#000000]
[SIZE=2]jj/mm/aaaa


[/SIZE][/COLOR][/SIZE][/FONT][/CENTER]
[HR][/HR][CENTER][FONT=trebuchet ms][SIZE=4][COLOR=#000000][B]Information Général[/B][/COLOR][/SIZE][/FONT][/CENTER]
[HR][/HR][FONT=trebuchet ms]
[/FONT][COLOR=#000000][FONT=&amp]
[FONT=trebuchet ms]Prénom Nom :[FONT=arial narrow] [I]Insérer votre réponse ici.[/I][/FONT]
Âge :[FONT=arial narrow] [I]Insérer votre réponse ici.[/I][/FONT]
Résidence : [FONT=arial narrow][I]Insérer votre réponse ici.[/I][/FONT]
Numéro de téléphone : [FONT=arial narrow][I]Insérer votre réponse ici.[/I][/FONT]
Adresse mail :[/FONT][FONT=&amp][I][FONT=arial narrow]Insérer votre réponse ici.[/FONT]


[/I][/FONT][HR][/HR][CENTER][B][SIZE=4][FONT=trebuchet ms]Information sur votre état de santé[/FONT][/SIZE][/B][HR][/HR][LEFT]
[FONT=trebuchet ms]Type d'opération chirurgicale souhaité par le passion ? [/FONT][FONT=arial narrow][I][FONT=trebuchet ms]I[/FONT]nsérer votre réponse ici.[/I][/FONT]
[FONT=trebuchet ms]Raison de cette demande d'opération ?[/FONT] [COLOR=#000000][FONT=arial narrow][I]Insérer votre réponse ici.[/I][/FONT][/COLOR]
[FONT=trebuchet ms]Avez vous des antécédent chirurgicaux ?[/FONT] [FONT=arial narrow][I]Insérer votre réponse ici.[/I][/FONT]
[FONT=trebuchet ms]Liste des médicaments pris par le patient : [/FONT][FONT=arial narrow][I]Insérer votre réponse ici.


[/I][FONT=trebuchet ms][B]Quelle date souhaitez vous pour votre intervention chirurgicale ? [/B][/FONT][I][B]jj/mm/aaaa[/B][/I][/FONT]
[/LEFT]
[/CENTER]
[/FONT][/COLOR][/TD]
[/TR]
[/TABLE]