Boala arteriala periferica ocluziva

Intervenţia chirurgicală pentru îndepărtarea cheagurilor de sânge (trombendarterectomia) poate fi efectuată atunci când administrarea de medicamente trombolitice este ineficientă sau prezintă un risc inacceptabil. Se poate practica o intervenţie chirurgicală pentru îndepărtarea ateroamelor (endarterectomie) sau a altor obstacole. Ca o alternativă, poate fi utilizată o intervenţie chirurgicală de bypass. în acest caz, o grefa reprezentată de un tub fabricat dintr-un material sintetic sau de un segment venos prelevat din altă regiune a corpului este conectată la nivelul arterei blocate deasupra şi dedesubtul obstacolului. Astfel, sângele ocoleşte obstacolul arterial. O altă abordare constă în îndepărtarea segmentului arterial îngustat sau blocat şi introducerea în locul-său a unei grefe. De obicei, înainte de intervenţia chirurgicală, medicii evaluează nivelul func¬ţiei cardiace şi fluxul sanguin cardiac pentru a determina siguranţa relativă a intervenţiei chirurgicale, deoarece multe persoane cu boală arterială periferică ocluzivă prezintă şi boală arterială coronariană.
Arterele membrelor inferioare şi superioare: pentru tratamentul obstrucţiilor bruşte complete ale acestor artere se practică intervenţie chirurgicală cât mai curând posibil, astfel încât să fie prevenită pierderea definitivă a capacităţii funcţionale 4 membrului afectat sau amputaţia acestuia.
La ma joritatea persoanelor cu claudicaţie intermitentă, exerciţiile fizice sau administrarea de medicamente pot ameliora durerea. Exerciţiile fizice reprezintă tratamentul cel mai eficace şi pot fi indicate în cazul persoanelor motivate care pot urma un program zilnic de exerciţii. Nu este complet înţeles modul în care un astfel de program ameliorează claudicaţia, însă probabil acestea acţionează prin ameliorarea funcţiilor musculare. Nu există dovezi care să susţină faptul că exerciţiile fizice ameliorează fluxul sanguin sau conduc la formarea unor vase sanguine noi (circulaţie colaterală). Pacienţii cu claudicaţie ar trebui să meargă cel puţin 30 minute pe zi de cei puţin 3 ori pe săptămână, în cazul în care acest lucru este posibil. Pentru majoritatea oamenilor, acest program conduce la creşterea distanţei pe care o pot parcurge fară a resimţi durere. Disconfortul resimţit în timpul mersului nu este periculos. Atunci când acesta apare, pacientul ar trebui să se oprească până când senzaţia neplăcută dispare, iar apoi să înceapă din nou să meargă. Pentru creşterea distanţei de mers, durata totală a activităţii (în care nu sunt incluse perioadele de odihnă) trebuie să fie de cel puţin 30 de minute.
Exerciţiile de acest tip au de obicei eficienţă maximă atunci când sunt efectuate sub supravegherea unui terapeut cu pregătire specifică, în cadrul unui program de recuperare. Medicii recomandă ca pacienţii cu claudicaţie să efectueze un test de efort A înainte de a începe un program de recuperare, pentru a se asigura de faptul că aportul sanguin la nivelul miocardului (muşchiului cardiac) este adecvat.
Pacienţii cu ocluzie arterială periferică foarte severă (care resimt durere şi în repaus, care prezintă cangrenă sau ale căror leziuni de la nivelul membrului afectat nu se vindecă) ar trebui să evite expunerea la temperaturi scăzute, care produce îngustarea vaselor sanguine (vasoconstricţie) şi utilizarea de medicamente care produc constricţia vaselor sanguine. Aceste medicamente includ efedrina şi pseudoefedrina, care sunt componente ale unor remedii împotriva durerilor de cap şi a răcelii.
Pentru .tratamentul claudicaţiei pot fi utilizate pentoxifilinul sau cilostazolul. Aceste medicamente pot produce creşterea fluxului sanguin la nivelul membrului afectat şi astfel pot creşte aportul de oxigen către muşchi. Ambele medicamente trebuie să fie administrate timp de 2 până la 3 luni pentru a putea fi determinată eficacitatea lor. Insă utilitatea pentoxifilmului a fost pusă la îndoială, astfel încât mulţi experţi nu mai recomandă acest medicament. Prin contrast, cilostazolul poate conduce la creşterea cu 50% până la 100% a distanţei care poate fi parcursă fără apariţia durerii. Cilostazolul nu ar trebui adrniuktrat la pacienţii cu insuficienţă cardiacă. Pot fi utilizate, şi medicamente care produc creşterea diametrului arterial (dilataţie arterială), cum sunt blocantele canalelor de calciu, însă nu s-a dovedit că administrarea acestor medicamente conduce la ameliorarea claudicaţiei. Există menţionări conform cărora suplimentele dietetice carnitinâ şi ginkgo ameliorează claudicaţia. însă în comparaţie
Intervenţia chirurgicală de bypass la nivelul membrului inferior
în cadrul acestei proceduri, circulaţia sanguină este deviată In junii segmentului arterial afectat - de exemplu, în jurul unui segment al arterei femurale (de la nivelul coapsei) sau al unui segment al arterei poplitee (de la nivelul genunchiului). O grefă reprezentată de un tub din material sintetic sau de un segment venos prelevat din altă parte a corpului este ataşată la nivelul arterei blocate deasupra şi dedesubtul obstacolului, în căzui în care se utilizează o venă, capetele acesteia sunt secţionate, iar sângele care circulă prin vena de la nivehil căreia s-a prelevat grefa este deviat către alte vene ale membrului inferior.

Aorta abdominală-^
Artera iIiacă
Artera femurală Blocajul arteria
Artera poplitee Blocajul arteria Artera tibială
Artera dorsală a piciorulu'
Grefă
Grefă

cu medicamentele eliberate pe bază de reţetă, efectul acestor suplimente este minor.
Aspirina sau clopidogrelul sunt administrate frecvent la aceşti pacienţi deoarece aceste medicamente previn formarea cheagurilor sanguine şi reduc astfel riscul de infarct miocardic şi de accident vascular cerebral. Ele acţionează prin influenţarea plachetelor, astfel încât acestea nu mai aderă la pereţii vaselor sanguine. în mod normal plachetele - care circulă în sânge - se aglomerează şi formează un cheag pentru a opri sângerarea în cazul în care există o leziune a unui vas de sânge.
în cazul în care alte tratamente nu ameliorează clau-dicaţia, se poate practica o intervenţie chirurgicală cu
îngrijirea piciorului
îngrijirea piciorului este esenţială în cazul persoa-nelor care suferă de boală arterială periferică obstruc- tivă a unui membru inferior. Următoarele măsuri de autoîngrijire şi de precauţie pot fi de ajutor:
■	inspecţia zilnică a piciorului pentru identificarea crăpăturilor, zonelor inflamate, bătăturilor şi căluşurilor;
M spălarea zilnică a picioarelor cu apă călduţă şi cu un sâpun cu acţiune moderată, după care acestea să fie uscate foarte bine şi cu blândeţe;
■	administrarea unui lubrifiant în cazul în care pielea este uscată;
■	utilizarea unei pudre pentru a menţine picioa-rele uscate;
■	tăierea unghiilor drepte şi nu foarte scurte (poate fi necesar ca această operaţie să fie efectuată de un specialist podiatru; acesta trebuie informat de faptul că pacientul suferă de boală arterială periferică);
■	a nu se utiliza substanţe chimice adezive sau cu acţiune puternică In încercarea de îndepăr-tare a bătăturilor sau căluşurilor;
■	ciorapii trebuie schimbaţi ziinic, iar pantofii frecvent;
S trebuie purtaţi ciorapi largi de lână, care să menţină picioarele calde;
H nu trebuie purtate jartiere sîrânse sau ciorapi cu elastic care este prea strâns la nivelul gambei;
■	trebuie purtaţi pantofi de dimensiuni potrivite şi care să permită păstrarea unor spaţii largi între degetele de la picioare;
■	nu trebuie purtate sandale şi nu trebuie umblat în picioarele goale;
■	în cazul în care picioarele dumneavoastră sunt deformate, rugaţi specialistul podiatru să vă scrie o reţetă medicală pentru pantofi speciali;
■	nu folosiţi sticle cu apă caldă sau perne încălzite.
scopul de a îndepărta blocajul arterial sau de a-1 ocoli (bypass). Intervenţia chirurgicală este indicată de, obicei pentru a preveni amputaţia unui membru aluna când fluxul sanguin este mult diminuat - adică atunci când claudicaţia împiedică total utilizarea membrului afectat, când aceasta este prezentă în repaus, când plăgile de la nivelul membrului afectat nu se vindecă şi când apare cangrenă.
îngrijirea picioarelor este foarte importantă. Aceasta ajută la prevenirea infecţiei, durerii sau cangrenei care pot complica leziunile sau ulceraţiile piciorului. îngrijirea adecvată a piciorului afectat ajută şi la prevenirea ampu- taţiei. Ulceraţiile la nivelul piciorului necesită îngrijire meticuloasă. O astfel de îngrijire este necesară pentru tratamentul infecţiilor, pentru protejarea agravării leziunilor tegurnentare şi pentru a oferi pacientului posibilitatea de a merge în continuare.
Ulceraţiile piciorului trebuie menţinute curate: acestea ar trebui spălate zilnic cu un săpun cu acţiune blândă sau cu o soluţie antibacteriană şi apoi acoperite cu un pansament uscat şi curat. Picioarele ar trebui menţinute întotdeauna mai jos decât capul, astfel încât fluxul sanguin să fie crescut. Pacienţii cu diabet trebuie să îşi controleze cât mai bine nivelul sanguin al glucozei. Ca regulă generală, orice persoană cu circulaţie deficitară la nivelul picioarelor sau cu diabet ar trebui să consulte un medic în cazul în care prezintă la nivelul piciorului o ulceraţie care nu se vindecă în decurs de 7 zile. Adeseori medicul prescrie în acest caz un antibiotic care se administrează sub formă de unguent.
în cazul în care ulceraţiile piciorului nu se vindecă, pacientul poate necesita repaus complet la pat. Dacă acesta este cazul, atunci trebuie aplicate bandaje cu suport pentru călcâie sau trebuie purtaţi pantofi fabricaţi dintr-o spumă specială, astfel încât să fie prevenită apariţia escarelor (leziuni cauzate de presiune) la nivelul picioarelor. Capul patului ar trebui ridicat cu 15-20 centimetri, iar picioarele ar trebui menţinute sub nivelul inimii, astfel încât gravitaţia să ajute circulaţia sanguină la nivelul arterelor membrelor inferioare. Dacă ulceraţia se infectează, atunci medicii prescriu de obicei antibiotice administrate pe cale orală şi poate fi necesară spitalizarea pacientului.
Rareori, pentru îndepărtarea ţesutului infectat, ameliorarea durerii sau oprirea agravării cangrenei se practică amputarea piciorului. în timpul intervenţiei este amputat un segment cât mai scurt al membrului inferior, în cazul în care pacientul urmează a purta o proteză, este deosebit de importantă păstrarea articulaţiei genun-chiului. De asemenea, este foarte important programul de recuperare pe care pacientul îl va urma după amputarea piciorului A.
Aorta inferioară şi arterele iliace comune: în cazul blocajului brusc complet al aortei inferioare şi al arterelor iliace comune se practică imediat intervenţie chirurgicală.
Arterele renale: în cazul blocării complete şi acute a unei artere renale, nu este iecesară iniţierea nici unui tratament specific, atâta timp cât presiunea sanguină este menţinută sub control şi analizele indică faptul că rmichii funcţionează în mod adecvat. Pacă apare hipertensiune reno-vasculară, atunci se administrează medicamente antihipertensive A. Adeseori este necesară asocierea a cel puţin trei astfel de medicamente. Inhi¬bitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sunt utili în mod special; însă funcţia renală trebuie să fie monitorizată îndeaproape atunci când sunt administraţi aceşti agenţi terapeutici. Dacă hipertensiunea reno-vas¬culară este persistentă sau dacă funcţia renală se deteriorează, atunci se poate efectua angioplastie sau intervenţie chirurgicală de bypass cu scopul de a reface fluxul sanguin renal.
Artera mezenterică superioară: dacă la nivelul arterei mezenterice superioare se produce brusc ocluzie completă, atunci numai intervenţia chirurgicală imediată poate conduce la reluarea aportului sanguin suficient de rapid încât viaţa pacientului să fie salvată. Dacă pacientul supravieţuieşte şi dacă ţesutul intestinal poate fi recu¬perat depinde de rapiditatea restaurării fluxului sanguin. Pentru a economisi timp preţios, medicii pot trimite pacientul la operaţie chiar şi fără efectuarea în prealabil a unei radiografii.
în cazul în care se produce îngustarea treptată a arterei mezenterice superioare, atunci administrarea de nitroglicerină poate ameliora durerea abdominală, însă pentru creşterea diametrului arterial este necesară angio-plastia sau intervenţia chirurgicală. Ecografia Doppler şi angiografia determină cât de îngustă este artera la nivelul segmentului afectat şi îi ajută pe medici să decidă dacă operaţia este necesară.
Arterele hepatică şi splenică: pentru îndepărtarea unui obstacol de la nivelul arterei hepatice sau al arterei splenice este necesară intervenţia chirurgicală.