Untitled

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    <title>Fajar Sidiq XIRPL2 Check</title>
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    <p> <font color="lime">Penyakit yang diderita :</font></p>
        <form>
            <p>Nama Depan : <input type="text" name="fname"></p>
            <p>Nama Belakang : <input type="text" name="lname"></p>
            <input type="checkbox" name="checkbox1">Darah Tinggi</input><br>
            <input type="checkbox" name="checkbox2">Asam Urat </input><br>
            <input type="checkbox" name="checkbox3">Maag</input><br>
            <p><input type="image" src="Submit.gif" width="150" alt="Submit"></p>
        </form>
    </p>
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</html>