Nama Pelamar
:

Tanggal Lahir
:

<?
for ($i=1; $i<=31; $i++) {
$tg = ($i<10) ? "0$i" : $i;
echo "$tg”;
}
?>
–

<?
for ($i=1; $i<=12; $i++) {
$bl = ($i<10) ? "0$i" : $i;
echo "$bl”;
}
?>
–

<?
for ($i=1970; $i<=2000; $i++) {
echo "$i”;
}
?>




Jenis Kelamin
: Pria
Wanita

Alamat
:

Kota
:

Bandung
Bogor
Cianjur
Jakarta
Karawang
Sukabumi

Telpon
:

Pend. Akhir
:

SMA/sederajar
D1
D2
D3
S1
S2
S3

Email
:

Username
:

Password
: