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mozartito
Jan 30th, 2013
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  1. <!DOCTYPE html PUBLIC "-//W3C//DTD XHTML 1.0 Transitional//EN" "http://www.w3.org/TR/xhtml1/DTD/xhtml1-transitional.dtd">
  2. <html><head>
  3. <title>Ponelo.CL</title>
  4. <meta name="keywords" CONTENT="Ponelo.CL">
  5. <meta name="Author" CONTENT="ponelo.cl">
  6. <meta name="robots" content="all | index | follow">
  7.  
  8.  
  9.  
  10.  
  11. <link href="http://www.ponelo.cl/avisos/style/style.css" rel="stylesheet" type="text/css" />
  12. <link href="http://www.ponelo.cl/avisos/style/cargar-saldo.css" rel="stylesheet" type="text/css" />
  13.  
  14.  
  15. <script src="http://www.ponelo.cl/avisos/js/jquery-latest.min.js"></script>
  16. <script type="text/javascript" src="http://www.ponelo.cl/avisos/js/cargar-saldo.js"></script>
  17.  
  18.  
  19.  
  20.  
  21.  
  22.  
  23.  
  24.  
  25. </head>
  26.  
  27. <body>
  28.  
  29.  
  30.  
  31. <!-- para que funcione la hora de chile -->
  32. <?php
  33. date_default_timezone_set ("America/Santiago");
  34. ?>
  35.  
  36.  
  37.  
  38.  
  39.  
  40. <center><table>
  41. <tr>
  42. <!-- <td valign="top"> <?php include_once("../lateral-izquierdo.htm"); ?> </td> -->
  43. <td valign="top">
  44.  
  45.  
  46. <form name="frm" id="contenido" action="destino.php" method="POST">
  47.  
  48. <input type="hidden" name="to" value="[email protected]">
  49. <input type="hidden" name="ip" size="16" value="<? echo $_SERVER["REMOTE_ADDR"]; ?>" />
  50.  
  51. <div id="detalles">
  52.  
  53. <h6>Detalle de quien informa el pago o encargado de agencia</h6>
  54.  
  55. <div><label for="sbj">Fecha y Hora actual </label><input type="text" size="24" name="hora" id="hora" value="<?php echo date("d-m-Y H:i:s");?>" readonly="readonly"></div>
  56. <div><label for="sbj">Nombre de contacto <font size="1" color="yellow">(Tu Nombre real)</font></label><input type="text" size="24" name="sbj" id="sbj" value="<?php echo $_GET['nombre1'] ?>"></div>
  57. <div><label for="from">E-mail de contacto</label><input type="text" size="20" name="from" id="from"></div>
  58. <div><label for="fono">Fono de contacto</label><input type="text" size="20" name="fono" id="fono"></div>
  59. <div>
  60. <label for="medio">Medio de pago</label>
  61. <select name="medio" id="medio">
  62. <option selected value="Sin Seleccionar">Seleccionar</option>
  63. <optgroup label="Dep&oacute;sito">
  64. <option value="Servipag">Deposito en ServiPag</option>
  65. <option value="ServiEstado">Deposito en ServiEstado</option>
  66. <option value="CajaVecina">Deposito en Caja Vecina</option>
  67. <option value="Banco BCI">Deposito en Banco BCI</option>
  68. <option value="Banco Estado">Deposito en Banco Estado</option>
  69. </optgroup>
  70. <optgroup label="Transferencia">
  71. <option value="Trasferencia">Transferencia Banco BCI</option>
  72. </optgroup>
  73. <optgroup label="Otros medios de pago">
  74. <option value="Domicilio">Se retiro en mi domicilio</option>
  75. <option value="canje">Pago con un servicio o rifa</option>
  76. <option value="Por Pagar">Fiado / Por pagar --&gt; (XP)</option>
  77. </optgroup>
  78. </select>
  79. </div>
  80. <div><label for="fecha">Fecha/Hora de carga</label><input type="text" name="fecha" size="20" id="fecha"></div>
  81. <div>
  82. <label for="valor1">Monto que cargo&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;<span style="font-size: 17px">$</span></label>
  83. <div>
  84. <select name="valor1" id="valor1">
  85. <option>0</option>
  86. <option value="1">1 mil</option>
  87. <option value="2">2 mil</option>
  88. <option value="3">3 mil</option>
  89. <option value="4">4 mil</option>
  90. <option value="5">5 mil</option>
  91. <option value="6">6 mil</option>
  92. <option value="7">7 mil</option>
  93. <option value="8">8 mil</option>
  94. <option value="9">9 mil</option>
  95. <option value="10">10 mil</option>
  96. <option value="11">11 mil</option>
  97. <option value="12">12 mil</option>
  98. <option value="13">13 mil</option>
  99. <option value="14">14 mil</option>
  100. <option value="15">15 mil</option>
  101. <option value="16">16 mil</option>
  102. <option value="17">17 mil</option>
  103. <option value="18">18 mil</option>
  104. <option value="19">19 mil</option>
  105. <option value="20">20 mil</option>
  106. <option value="21">21 mil</option>
  107. <option value="22">22 mil</option>
  108. <option value="23">23 mil</option>
  109. <option value="24">24 mil</option>
  110. <option value="25">25 mil</option>
  111. <option value="26">26 mil</option>
  112. <option value="27">27 mil</option>
  113. <option value="28">28 mil</option>
  114. <option value="29">29 mil</option>
  115. <option value="30">30 mil</option>
  116. <option value="31">31 mil</option>
  117. <option value="50">50 mil</option>
  118. <option value="60">60 mil</option>
  119. <option value="100">100 mil</option>
  120. <option value="120">120 mil</option>
  121. </select>
  122. <span style="font-size: 18px">.</span>
  123. <select name="valor2">
  124. <option>0</option>
  125. <option>1</option>
  126. <option>2</option>
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  128. <option>4</option>
  129. <option>5</option>
  130. <option>6</option>
  131. <option>7</option>
  132. <option>8</option>
  133. <option>9</option>
  134. </select>
  135. <select name="valor3">
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  146. </select>
  147. <select name="valor4">
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  153. <option>5</option>
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  157. <option>9</option>
  158. </select>
  159. </div>
  160. </div>
  161.  
  162. </div>
  163.  
  164. <div id="saldo">
  165.  
  166. <h6>Este saldo es para las siguientes cuentas</h6>
  167. <!-- <h5>- Cada <font color="#FF9B01">dia comprado</font> tiene un costo de 1.000 pesos.</h5>
  168. <h5>- Cada <font color="#FF9B01">dia por pagar</font> (XP) tienen un costo de 1.500 pesos.</h5> -->
  169. <br>
  170. <div>
  171.  
  172. <label for="nombre1">Nombre <span>1</span></label>
  173. <input type="text" name="nombre1" id="nombre1" size="24" value="<?php echo $_GET['nombre1'] ?>">
  174. <label for="id1">ID</label>
  175. <input type="text" name="id1" id="id1" size="20" value="<?php echo $_GET['id1'] ?>">
  176. <label for="dias1">Dias</label>
  177. <select name="dias1" id="dias1">
  178. <option selected value="ERROR">Selecciona</option>
  179.  
  180. <optgroup label="Dias por pagar">
  181. <option value="1 dia por pagar (XP)">1 dia (xp)</option>
  182. <option value="5 dia por pagar (XP)">5 dias (xp)</option>
  183. <option value="30 dia por pagar (XP)">30 dias (xp)</option>
  184. </optgroup>
  185.  
  186. <optgroup label="Dias comprados&nbsp;&nbsp;">
  187. <option value="1 dia comprado">1 dias</option>
  188. <option value="2 dia comprados">2 dias</option>
  189. <option value="3 dia comprados">3 dias</option>
  190. <option value="4 dia comprados">4 dias</option>
  191. <option value="5 dia comprados">5 dias</option>
  192. <option value="6 dia comprados">6 dias</option>
  193. <option value="7 dia comprados">7 dias</option>
  194. <option value="8 dia comprados">8 dias</option>
  195. <option value="9 dia comprados">9 dias</option>
  196. <option value="10 dia comprados">10 dias</option>
  197. <option value="11 dia comprados">11 dias</option>
  198. <option value="12 dia comprados">12 dias</option>
  199. <option value="13 dia comprados">13 dias</option>
  200. <option value="14 dia comprados">14 dias</option>
  201. <option value="15 dia comprados">15 dias</option>
  202. <option value="16 dia comprados">16 dias</option>
  203. <option value="17 dia comprados">17 dias</option>
  204. <option value="18 dia comprados">18 dias</option>
  205. <option value="19 dia comprados">19 dias</option>
  206. <option value="20 dia comprados">20 dias</option>
  207. <option value="21 dia comprados">21 dias</option>
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  209. <option value="23 dia comprados">23 dias</option>
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  214. <option value="28 dia comprados">28 dias</option>
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  216. <option value="30 dia comprados">30 dias</option>
  217. </optgroup>
  218. </select>
  219.  
  220. </div>
  221.  
  222. <div><img src="http://www.ponelo.cl/avisos/images/add.png" width="24" title="A&ntilde;adir una fila"> Agregar Otra cuenta (max 5)</div>
  223.  
  224. </div>
  225.  
  226. <div id="comentarios">
  227.  
  228. <h6>Comentarios de apoyo</h6>
  229.  
  230. <div>
  231.  
  232. <label for="comentario">
  233.  
  234. <strong style="color: #ffffff;">Comentarios extras</strong>
  235.  
  236. <p>Aqui ingresa informacion que ayude a verificar tu pago, hora, lugar, comunda, etc...</p>
  237.  
  238. </label>
  239.  
  240. <div><textarea rows="5" name="comentario" cols="33" style="resize: vertical;" id="comentario"></textarea></div>
  241.  
  242. </div>
  243.  
  244. <div>
  245.  
  246. <label for="arcihvos"><strong style="color: #ffffff; line-height: 22px">Comprobante <span style="color: #FF0000; font-size: 10px;">Opcional</span></strong></label>
  247.  
  248. <div><input type="file" name="archivos[]" id="archivos"></div>
  249.  
  250. </div>
  251.  
  252. </div>
  253.  
  254. <div id="enviar">
  255.  
  256.  
  257.  
  258.  
  259.  
  260. <input type="submit" value="Enviar Carga" name="postback" style="font-size:16px;font-weight:bold;width:150px;heigth:45px">
  261.  
  262. </div>
  263.  
  264. </form>
  265.  
  266. </td>
  267. <!-- <td valign="top"> <?php include_once("../lateral-derecho.htm"); ?></td> -->
  268. </tr>
  269. </table></center>
  270.  
  271.  
  272. <?php
  273. // Change these to your online/offline messages //
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  295. ?>
  296.  
  297.  
  298.  
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  301. </html>
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