Hipertensiunea arterială

Presiunea arterială crescută (hipertensiunea) înseamnă existenţa în artere a unei presiuni anormal de mari.
tensiune excesivă, nervozitate sau stres. în termeni medicali hipertensiunea arterială se referă la presiunea crescută a sângelui, indiferent de cauză. Pentru că de obicei nu produce simptome timp de mai mulţi ani - până când organele vitale sunt afectate - hipertensiunea a fost denumită „ucigaşul tăcut". Tensiunea arterială necontrolată creşte riscul unor probleme ca accidentul vascular cerebral, anevrismul, insuficienţa cardiacă, infarctul miocardic, bolile renale.
Se estimează că peste 50 de milioane de americani au tensiunea arterială crescută. Hipertensiunea arterială apare mai frecvent la populaţia de rasă neagră - la 32 % din populaţia adultă de culoare faţă de 23 % la populaţia de rasă albă şi 23 % la persoanele hispanice. în plus, consecinţele hipertensiunii arteriale sunt de asemenea mai grave la persoanele de rasă neagră. Hipertensiunea arterială apare mai frecvent la bătrâni - la aproximativ trei sferturi dintre persoanele de sex feminin şi la două treimi din bărbaţii peste 75 de ani, comparativ cu numai aproximativ un sfert din persoanele cu vârsta cuprinsă între 20 şi 75 de ani. Hipertensiunea arterială este de două ori mai frecventă la persoanele supraponderale faţă de cele cu greutate normală.
în Statele Unite se estimează că la numai două din trei persoane cu hipertensiune această boală este diagnos-ticată. Dintre acestea aproximativ 75% primesc tratament medicamentos, însă la numai 45% tratamentul este adecvat.
La măsurarea tensiunii arteriale se înregistrează două valori. Valoarea mai mare reprezintă cea mai mare presiune de la nivelul arterelor, care este atinsă atunci când inima se contractă (în timpul sistolei).
Valoarea mai mică reprezintă presiunea cea mai scăzută din artere, care se atinge imediat înainte ca inima să se contracte din nou (la sfârşitul diastolei). Tensiunea arterială se scrie ca presiune sistolică/ presiune diastolică - de exemplu 120/80 mmHg (milimetri coloană de mercur). Această valoare tensională se citeşte ca „120 cu 80".
Hipertensiunea arterială este definită ca presiune sistolică în repaus cu o valoare medie de 140 mmHg sau mai mare, presiune diastolică de repaus cu valoarea medie de 90 mmHg sau mai mare, sau ambele. Totuşi, cu cât tensiunea arterială este mai mare, cu atât este mai mare şi riscul apariţiei complicaţiilor- chiar şi la tensiuni arteriale în limite normale - aşa că aceste limite sunt oarecum arbitrare. Aceste ,a' ari limită au fost Ue :e deoarece persoanele cu tensiune arterială mai mare au risc crescut de complicaţii. La majoritatea persoanelor cu hipertensiune este crescută atât presiunea sistolică, cât şi cea diastolică. O excepţie apare la persoanele în vârstă, care au presiunea sistolică crescută (140 mmHg sau mai mult) şi presiunea diastolică normală sau chiar scăzută (mai mică de 90 mmHg). Această afecţiune se numeşte hipertensiune arterială sistolică izolată.
Tensiunea arterială mai mare de 180/110 mmHg şi care nu produce simptome reprezintă o urgenţă hipertensivă.
Hipertensiunea malignă este o formă specială şi severă de hipertensiune arterială şi reprezintă o urgenţă hipertensivă. Tensiunea arterială este de cel puţin 210/ 120 mmHg. Apare la aproximativ 1 din 200 de pacienţi cu hipertensiune arterială. Este însă de câteva ori mai frecventă la persoanele de rasă neagră decât la cele de rasă albă, la bărbaţi decât la femei şi la oameni cu statut socio-economic scăzut decât la cei cu nivel socio-eco¬nomic crescut. Spre deosebire de urgenţa hipertensivă, hipertensiunea malignă poate produce o varietate de simptome. severe. Netratată, hipertensiunea malignă conduce la deces în 3- 6 luni.

Mecanismele pentru controlul presiunii sanguine •

Organismul dispune de multiple mecanisme de control al presiunii sanguine: pot fi modificate cantitatea de sânge pe care inima o pompează, diametrul arterelor, precum şi volumul de sânge din circulaţia sanguină. Pentru, a creşte presiunea sanguină inima poate pompa mai mult sânge fie contractându-se mai puternic, fie mai frecvent. Arterele mici (arteriolele) se pot îngusta (vasoconstricţie), forţând sângele să treacă printr-un spaţiu îngustat. Presiunea sanguină creşte pentru că diametrul arterelor se reduce şi prin. artere circulă aceeaşi cantitate de sânge. Venele se pot contracta pentru a-şi reduce capacitatea de a depozita sângele, forţând mai mult sânge în artere. Ca urmare, creşte presiunea san-guină. lichidul poate trece din ţesuturi în arborele circu-lator, crescând asttet volumul sanguin şi presiunea sanguină. Dimpotrivă, pentru a scădea presiunea san¬guină inima poate pompa cu mai puţină forţă sau mai rar, arterele şi venele se pot mări (dilata) şi o cantitate de lichid poate fi îndepărtată din sistemul circulator. .
Presiunea sanguină prezintă variaţii normale de-a lungul vieţii. Bebeluşii şi copiii au bineînţeles o I tensiune arterială mult mai scăzută decât adulţii. La | aproape orice persoană care locuieşte într-o ţară industrializată - cum ar fi Statele Unite ale Amerîcii - presiunea arterială creste cu vârsta. Presiunea sis¬tolică creşte până la ce! puţin 80 de ani, iar cea diastolică creşte până la vârsta de 55-60 de ani, apoi nivele se stabilizează sau chiar scad. Totuşi, pentru persoanele care trăiesc în ţări în curs de dezvoltare, nici presiunea arterială sistolică, nici cea diastolică nu cresc cu vârsta, iar hipertensiunea arteriala este practic inexistenta, posibil datorită aportului scăzut de sare (sodiu) şi activităţii fizice susţinute.
Efortul influenţează temporar presiunea sanguină, care este mai mare când o persoana este activă şi mai mică atunci când persoana este în repaus. Presiunea arterială variază de asemenea cu peri¬oada din zi: este mai mare în cursul dimineţii şi mai mică noaptea în timpul somnului.
Aceste mecanisme sunt controlate de componenta simpatică a sistemului nervos autonom (partea sistemului nervos care reglează procesele interne şi care nu necesită efort conştient) şi de rinichi. în timpul răspunsului „fugi sau luptă" (reacţia fizică a organismului la o agresiune) sistemul simpatic foloseşte diferite căi de creştere temporară a tensiunii arteriale. Sistemul simpatic stimulează glanda suprarenală să elibereze hormonii epinefrină (adrenalină) şi norepinefrină (noradrenalină). Aceşti hormoni stimulează inima să bată mai repede şi mai puternic, contractă majoritatea arterelor şi dilată unele artere. Arterele care se dilată sunt acelea din zonele unde este nevoie de un aport mai mare de sânge (de exemplu în muşchii scheletici - muşchii supuşi controlului conştient). Sistemul simpatic stimulează de asemenea şi rinichii să scadă excreţia de sare şi apă, crescând astfel volumul sanguin.
Rinichii răspund de asemenea direct la schimbările presiunii arteriale. Dacă presiunea arterială creşte, rinichii cresc excreţia de sare şi apă, aşa că volumul sanguin scade şi tensiunea arterială revine la normal. Dimpotrivă, dacă presiunea arterială este scăzută rinichii scad excreţia de sare, ceea ce conduce la creşterea volumul sanguin şi la revenirea la normal a tensiunii arteriale. Rinichii pot creşte presiunea arterială prin secreţia unei enzime - renina - care creşte în final producţia de angiotensina II. Angiotensina II creşte presiunea sanguină prin vasoconstricţia arteriolelor şi prin stimularea secreţiei altui hormon, aldosteronul, care determină retenţie renală de sare şi apă.	In mod normal, de fiecare dată când se produce o schimbare (de exemplu creşterea activităţii fizice sau o emoţie puternică) şi o creştere tranzitorie a tensiunii arteriale, unul din mecanismele compensatorii se activează pentru a contrabalansa aceste schimbări şi a menţine tensiunea la valori normale. De exemplu,-o creştere a cantităţii de sânge pompat de inimă - care are tendinţa să crească tensiunea arterială - produce vaso- dilataţie şi creşterea excreţiei de sare şi apă - reducând astfel presiunea arterială.

Cauzele hipertensiunii

Hipertensiunea arterială fară o cauză cunoscută se numeşte hipertensiune primară sau esenţială. între 85 şi 90% dintre persoanele cu tensiune crescută au hipertensiune esenţială. Anumite schimbări de la nivelul inimii şi vaselor de sânge concură probabil la creşterea tensiunii arteriale: De exemplu, cantitatea de sânge pompată de inimă pe minut (debitul cardiac) poate fi crescută şi rezistenţa la fluxul sanguin poate fi crescută din cauza constricţiei vaselor de sânge. Volumul sanguin poate fi de asemenea crescut. Cauza tuturor acestor schimbări nu este pe deplin înţeleasă, dar pare să implice anomalii moştenite ale procesului de constricţie a arterio-lelor, care contribuie la reglarea presiunii arteriale.
Hipertensiunea arterială de cauză cunoscută se numeşte hipertensiune secundară. între 10 şi 15% dintre persoanele cu tensiune arterială crescută au hipertensiune arterială secundară. Multe afecţiuni ale rinichiului pot duce la hipertensiune arterială deoarece rinichii joacă un roi important în controlul presiunii sanguine. De exemplu, lezarea rinichilor poate altera capacitatea acestora de a elimina suficient sarea şi apa din organism, ceea ce duce la creşterea volumului sanguin şi a tensiunii arteriale. în 5% până la 10% din cazurile de hipertensiune cauza este o afecţiune renală. Dintre aceste afecţiuni renale mai importanţe, sunt stenoza arterei renale (îngustarea arterei care aduce sângele la rinichi), procesele inflamatorii renale sau traumatismele renale.
în 1% până la 2% din cazuri hipertensiunea secundară este cauzată de anumite boli (cum. ar fi ..tulburări hormonale) sau de administrarea anumitor medicamente (cum .ar fi anticoncepţionalele orale). Bolile-endocrine care determină creşterea tensiunii arteriale includ sindromul Cushing (o. afecţiune caracterizată prin creşterea, nivelului, de cortizol); hipertiroidismul (hiperfuncţia glandei tiroide); hiperaldosteronismul (producţie în exces .de aldosteron, cel mai frecvent de către o tumoră localizată în urfe din glandele suprarenale) şi mai rar de feocromocitom .(o tumoră a' glandei
Sistemul renină-angiotensină-aldosteroii constă într-o
serie de reacţii menite să ajute la reglarea presiunii arteriale.
1.	Când presiunea arterială scade (tensiunea arterială sistolică de 100 mmHg sau mai mică) rinichii eliberează o enzimă numită reninâ în curentul sanguin.
2.	Renina sdndează angiotensinogenul, o proteină de dimensiuni mari care circulă în sânge, în fragmente mai mici. Una dintre acestea este angiotensima I.
3.	Angiotensina I, care este relativ inactivă, este scindată în mai multe fragmente de enzimă de conversie a angiotensinei (ECA). Unul dintre . fragmente este angiotensina 11, care este extrem de activă.
4.	Angiotensina II este un hormon care face ca musculatura pereţilor arterelor mici (arteriolelor) să se contracte, crescând astfel tensiunea. Angio¬tensina II determină de asemenea eliberarea hormonului aldosteron din glanda suprarenală.

Reglarea presiunii arteriale Sisternul renină-angiotensină-aldosteron

(.3) Enzimă de conversie a angiotensinei
Angiotensina I S
Renina
| Angiotensinogţ
Scăderea presiunii arteriale
5.	Aldosteronul produce la nivel renal retenţie de sare (sodiu) şi elimină potasiu. Sodiul face să se reţină apă, crescându-se astfel volumul sanguin şi presiunea arterială.
Unele cauze de
hipertensiune secundară
Boli renale
Stenoză de arteră renală
Pielonefrită
Glomerulonefrîtă
Tumori renale
Boală renală polichistică (de obicei moştenită) Leziuni ale rinichiului
Radioterapie afectând rinichii
Boli endocrine Hipertiroidism Hiperaldosteronism Sindrom Cushing Feocromocitom Acromegalie

Alte boli
Coarctatie de aortă Arteriosclerozâ
Preeclampsie (o complicaţie a sarcinii) Porfirie acută intermitentă Intoxicaţie acută cu plumb
Medicamente şi droguri
Medicamente antiinflamatorii nesteroidiene
Contraceptive orale
Corticosteroizi
Ciclosporină
Eritropoietină
Cocaină
Abuz de alcool

Lemn dulce (în cantităţi excesive)
suprarenale care produce hormonii epinefrină si norepinefrină).
Arteriosclerozâ interferează cu mecanismele ic con¬trol al presiunii arteriale şi creşte riscul de broer-T -tune arterială. Arteriosclerozâ face ca arterele ,ă fi x gide, împiedicând dilataţia care altfel ar readu e j e^ mea sanguină la normal. A
Obezitatea, stilul de viaţă sedentar, stresu1 famatul, aportul excesiv de alcool sau de sare în d'e^ă, t pot juca un rol important în dezvoltarea hxpeitcj ci . arteriale la persoanele care au o predispoziţie mo ~,t°uiu> pentru această boală. Stresul tinde să crească temporar tensiunea arterială, dar de obicei aceasta revine la ni mial odată ce stresul este înlăturat. Un exemplu în acest sens este „hipertensiunea de halat alb", în care stresul vizitei la cabinetul medicului cauzează o creştere a tensiunii arteriale la persoane care au de obicei tensiune arterială normală. La persoanele sensibile aceste creşteri scurte ale tensiunii arteriale se crede că vor conduce în final la hipertensiune permanentă, chiar şi atunci când nu este prezent nici un factor de stres. Această teorie nu a fost însă dovedită.

Simptome
Hipertensiunea arterială nu produce simptome la majoritatea pacienţilor, în ciuda apariţiei întâmplătoare a unor simptome care sunt frecvent, dar în mod eronat, asociate cu prezenţa hipertensiunii arteriale: dureri de cap, sângerări din nas, ameţeală, înroşire a feţei, obo¬seală. Persoanele cu hipertensiune arterială pot avea aceste simptome, dar acestea apar cu aceeaşi frecvenţă cu care apar şi la persoanele cu tensiune arterială normală.
Hipertensiunea arterială gravă sau veche, dacă nu este tratată (mai ales hipertensiunea malignă) poate produce simptome deoarece afectează creierul, ochii, inima şi rinichii. Simptomele cele mai frecvente sunt durerile de cap, oboseala, greaţa, voma, dispneea, neliniştea, vederea înceţoşată. Ocazional, hipertensiunea arterială severă conduce la acumularea de lichid în ţesutul cerebral (edem cerebral), ceea ce duce la greaţă, vomă, acutizarea durerilor de cap, somnolenţă, confuzie, convulsii şi chiar la comă. Această situaţie poartă numele de encefalopatie hipertensivă şi necesită tratament de urgenţă.
Dacă hipertensiunea arterială este cauzată de un feocromocitom (o tumoare a glandei suprarenale), simptomatologia poate include dureri severe de cap. anxietate, perceperea bătăilor inimii ca rapide sau neregulate (palpitaţii), transpiraţii excesive, tremurători sau paloare. Aceste simptome sunt cauzate de nivelurile crescute ale hormonilor epinefrină şi norepinefrină, care -.unt secretaţi în exces la pacienţii cu feocromocitom. Cand presiunea arterială creşte peste 140/90 mmHg, inima se măreşte şi pereţii se îngroaşă deoarece cordul
buie să depună un efort crescut pentru a pompa sandele. Pereţii îngroşaţi, sunt mai rigizi decât în mod. normal. Ca urmare, cavităţile cardiace nu se dilată ca în mod normal şi se umplu mai greu cu sânge, ceea ce creşte şi mai mult travaliul cardiac. Aceste modificări de la nivelul inimii pot induce aritmii cardiace şi insuficienţă cardiacă .
diagnostic
Tensiunea arterială se măsoară după ce persoana stă ntinsă timp de 5 minute. Aceasta trebuie măsurată din IOU după ce persoana stă în picioare câteva minute, mai Jes dacă pacientul este în vârstă sau este diabetic. O aloare de 140/90 mmHg sau mai mult este considerată o tensiune mare, dar diagnosticul nu poate fi pus doar ne baza unei singure măsurători. Uneori chiar şi valorile severe nu sunt suficiente peiltru a stabili diagnosticul - deoarece valorile tensionale pot varia foarte mult.
Se pot folosi rateva instrumente pentru 1 măsura tensiunea anena'a rapid si 'u dis. on'brt min'tn pentru pacient. De cele m ii Piuit? on «*st«» folosit uri sfhij, > manometru, \ces. i consti fntr-r manşeta de cautiuc conectată la o pompi tot de cauciuc cate umfla m 11- şeta şi un aparat df măsuri care înregistrează presiunea din manşetă. Acesta poate fi un cadran sau un cilindru de sticla umplut cu mercur. Tensiunea arteriala se măsoară. în milimetri coloană de mercur (mmHg) deoarece primul instrument folosit în acest scop a fost o coloană de mercur.
Când se foloseşte sfîngomanometrul persoana respectivă stă cu braţul gol (mânecile rulate) şi întins, sprijinindu-se pe masă, astfel încât braţul să fie la acelaşi nivel cu inima. Manşeta este înfăşurată în jurul braţului.
Folosirea unei manşete cu lungime comparabilă cu cea a circumferinţei braţului este foarte importantă deoarece dacă manşeta este prea mică, tensiunea arterială indicată de aparat este prea mare, iar dacă manşeta este prea largă valoarea măsurată este mai mică decât în realitate. Ascultând cu stetoscopul plasat în dreptul arterei de sub manşetă medicul umflă manşeta prin comprimarea repetată a pompei până când presiunea creşte suficient de mult încât să oprească fluxul sanguin - de obicei cu 30 mmHg peste valoarea tensiunii sistolice obişnuite a pacientului (presiunea exercitată când inimj : e contractă). Apoi niaosita tsfe> dezumflat tiepîat. Pr vu'u-a L tare adrnl medi< d aude pnn b,-an <• -<l"j ă -u merâ ►if. ien -ninea sistob. _< 'UnWa < j. unu. 1 fie It /naitl-'t i 31 la un a» ur • th rrwiit dat ut- tel pro- di K d<- fluxul saniţu-n n mii ,iua. Presiunea înregistrată in acest nx.m< * este presiunea diastolică (presiunea prezenta când mima se relaxează între contracţii).
Unele instrumente pot măsura tensiunea arterială în mod automat, fară a fi necesar stetoscopul sau aparatul de măsurat. Dispozitivul * tbează l i nivelul membrului superior, al încheieturii au al degetului La persoanele cu vârsta de peste 50 de 3 IM r»- ^urarea tensiunii au< riale la nivelul membrului nor e->te cea mai corectă. Câteodată este nevoie df r 11 uşurare exactă a tensiunii arteriale - de exemplu la o persoana aflată într-o secţie de terapie intensivă, în ace, situaţie poate fi introdus un cateter care măsoară în moci direct presiunea arterială.

Măsurarea tensiunii arteriale

Există instrumente per.tru măsurarea tensiunii arteriale la domiciliu, care sunt destinate utilizării de. către pacienţii hipertensivi.
pacientul are valori mari la prima măsurare, tensiunea arterială este măsurată din nou în timpul aceleiaşi vizite şi apoi măsurată din nou după două zile, pentru a fi siguri ca tensiunea arterială ridicată este persistentă.
Dacă tot mai există dubii se poate folosi un monitor al tensiunii arteriale pe 24 de ore. Acesta este un dispozitiv cu baterie, portabil, care se poartă pe umăr, conectat la o manşetă de tensiune care se aplică pe braţ. Monitorul măsoară în mod repetat tensiunea arterială pe durata zilei şi a nopţii timp de 24 sau 48 de ore. Aceste măsu¬rători determină nu numai dacă este prezentă hipertensiunea arterială, ci şi cât de severă 1
La persoanele la care arterele sunt foarte îngroşate măsurată poate fi crescută chiar şi atunci când în realitate acest lucru nu este valabil. Fenomenul se numeşte pseudohipertensiune. Aceasta se întâmplă atunci când artera de la nivelul braţului este prea îngroşată pentru a putea fi comprimată de manşeta tensiometrului şi ca urmare presiunea sanguină nu poate fi măsurată corect. După ce hipertensiunea a fost diagnosticată sunt
vaselor de sânge, inimii, creierului şi rinichilor. De asemenea, medicii caută şi o cauză a tensiunii crescute. Numărul şi tipul investigaţiilor care se efectuează pentru a obiectiva afectarea altor organe şi pentru a găsi cauza
hipertensiunii diferă de la un pacient la altul. în general, evaluarea de rutină a tuturor pacienţilor cu hipertensiune arterială presupune o anamneză detaliată, un examen fizic, electrocardiograma (ECG), analize sanguine (inclusiv o hemogramă completă) şi teste urinare.
Examenul fizic include verificarea rinichilor pentru a vedea dacă la nivelul acestora există durere şi plasarea stetoscopului pe abdomen pentru a asculta dacă există un suflu (sunetul produs de sângele care trece printr-o arteră îngustată) la nivelul arterelor renale.
Retina (membrana sensibilă la lumină care alcătuieşte stratul cel mai profund din partea posterioarâ a ochiului) este examinată cu oftalmoscopul A. Retina este singurul loc în care medicul poate observa direct efectele hiperten-siunii asupra arterelor. Se presupune câ modificările arteriolelor de la nivelul retinei sunt similare modificărilor apărute la nivelul arteriolelor şi al altor vase de sânge dm alte zone ale organismului, cum ar fi rinichii. Prin deter-minarea gradului de afectare a retinei (retinopatia) S medicii pot stabili severitatea hipertensiunii arteriale.
Stetoscopul este folosit pentru a auzi zgomotele car-diace. Un zgomot cardiac anormal, denumit zgomotul patru, reprezintă unul din cele mai precoce schimbări la nivelul cordului cauzate de hipertensiune. Acest zgomot' apare deoarece atriul stâng trebuie să se contracte mai puternic pentru a umple ventriculul stâng mărit şi cu elasticitatea alterată, care pompează sângele în tot organismul (cu excepţia plămânilor).
Electrocardiograma (ECG)   poate detecta modificările de la nivelul inimii — mai ales mărirea acesteia. în stadiile incipiente însă aceste modificări se evidenţiază cel mai bine prin ecocardiografîe
Afectarea rinichilor se poate evidenţia prin teste urinare şi sanguine. Prezenţa în urină a celulelor sanguine şi a albuminei (proteina cea mai importantă din sânge) indică existenţa unor leziuni renale. Simptome ale afectării renale (cum ar fi letargia, scăderea apetitului şi oboseala) nu se instalează de obicei decât după ce 70-80% din funcţia renală este pierdută.
Cu cât tensiunea arterială estemai mare şi pacientul mai tânăr, cu atât căutarea cauzelor trebuie să fie şi mai aprofundată, chiar dacă o cauză a hipertensiunii nu este identificată de obicei decât la mai puţin de 10% din pacienţi. O evaluare mai extinsă poate include efectuarea de radiografii şi ecografia, rezonanţa magnetică a rinichilor şi a vaselor de sânge care îi irigă, radiografia toracică şi teste urinare pentru detectarea anumitor hormoni (cum ar fi epinefrina, aldosteronul sau cortizolul).
Cauza hipertensiunii poate fi sugerată de anomalii detectate la examenul fizic sau de anumite simptome.
De exemplu, existenţa unui suflu la nivelul unei artere renale poate sugera o stenoză a acesteia (îngustarea arterei care irigă rinichiul). Anumite combinaţii de simptome pot sugera existenţa unor niveluri crescute ale hormo¬nilor epinefrină şi norepinefrină (cum se întâmplă în feocromocitom). Prezenţa feocromocitomului este confirmată când produşii de degradare ai acestor hormoni sunt detectaţi în urină. Alte cauze rare de hipertensiune arterială pot fi detectate prin diferite teste de rutină. De exemplu, măsurarea concentraţiei de potasiu din sânge contribuie la diagnosticarea hiperaldosteronismului

Tratament
Hipertensiunea primară nu poate fi vindecată, dar poate fi controlată pentru a preveni complicaţiile. Deoa-rece hipertensiunea nu produce simptome, medicii încearcă să evite medicamentele care au reacţii adverse sau care interferează cu stilul de viaţă al pacientului, înainte de a j
obicei măsuri alternative.