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	<title>Argentina Supermercado del Mundo</title>
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	<style type="text/css">
		header {
			padding-top: 10px;
			padding-bottom: 20px;
		}
		.cabezal-form {
			background: #0077C0;
			color: #fff;
			padding-top: 20px;
			padding-bottom: 20px;
		}
		.cabezal-form h1{
			font-size: 2em;
			font-weight: 400;
			margin: 0;

		}
		form {
			margin-top: 20px;
			margin-bottom: 20px;
			font-size: 0.8em;
		}
		h2	{
			font-size: 1.3em;
			font-weight: 600;
		}
		h3 {
			font-size: 1.4em;
		}
		button {
			background: #0077C0;
			color: #fff;
			padding: 10px 20px;
			margin-top: 20px;
			border: none;
		}
		.box-box {
			border: 1px solid #ccc;
			padding: 15px;
		}
	</style>
	<header>
		<div class="container">
		<div class="row">
			<img src="img/encabezado.jpg" alt="" class="img-responsive center-block">
		</div>
	</div>
	</header>
	<div class="cabezal-form">
		<div class="container">
			<div class="row">
				<h1>Formulario de Participación <br> Personal e Insitucional</h1>
			</div>
		</div>
	</div>
	<div class="container">
		<div class="row">
			<form action="contacto.php" name="frmContacto" method="post">
				<div class="box-box">
					<p>Formulario 01 – <br>
				Solicitud de Participación en el  II Congreso Nacional. <br> <b>“Argentina Debe Agregar Valor en Origen / Supermercado del  Mundo 2019”</b> <br>
				Hilton Hotel, Buenos Aires 2 de Julio, de 08:00 a 20:00 hs. <br> En los 20 Salones del Hilton Hotel.</p>
				</div>
				<h2>1) Datos del Conferencista Referente Invitado/a:</h2> <br>
				<label>Nombre y Apellido:</label>
				<input type="text" name="nombre"class="form-control" placeholder=""> <br>
				<label>Profesión:</label>
				<input type="text" name="profesion"class="form-control" placeholder=""> <br>
				<label>Gobierno, Institución o Empresa que represento:</label>
				<input type="text" name="represento"class="form-control" placeholder=""> <br>
				<label>Cargo que desempeño:</label>
				<input type="text" name="cargo"class="form-control" placeholder=""> <br>
				<label>Teléfono Personal de Contacto:</label>
				<input type="text" name="tel-contacto"class="form-control" placeholder=""> <br>
				<label>Email Personal de Contacto:</label>
				<input type="text" name="email"class="form-control" placeholder=""> <br>
				<h2 class="box-h2-imprimir">2) Selección del Modo de Participación:</h2> <br>
				<label class="radio-inline">
				<input type="checkbox" name="mischecks[]" id="cbox1" value="A" checked> <b>A) Elijo participar en “MODO PRESENCIAL”:</b> disertaré en los
Salones Audiovisuales del Hilton Hotel de Buenos Aires y mi Conferencia será subida al
Sitio Oficial del Congreso</label> <br> <br>
				<label class="radio-inline">
				<input type="checkbox" name="mischecks[]" id="cbox2" value="B"> <b>B) Elijo participar en “MODO SELFIE”:</b> enviaré mi disertación grabada –
durante el transcurso de este mes – para ser incluida y subida al
Sitio Oficial del Congreso junto con el resto de las presentaciones</label> <br> <br>
				<label class="radio-inline">
				<input type="checkbox" name="mischecks[]" id="cbox3" value="C"> <b>C) Enviaré además el "Video de Nuestro Municipio":</b> (hasta
12 minutos de duración), titulado “Descubrir, Vivir e Invertir en Nuestro
Municipio” el que solicitamos sea incluido en el Sitio Oficial del
Congreso,&nbsp; junto con la Conferencia del Intendente y/o su Equipo de
Gestión (válido exclusivamente para Municipios y Comunas)</label> <br><br>
				<h2>3) Plan de Participación Institucional y Difusión de Videos:</h2>
				<p><b>Elegimos participar en el siguiente PLAN INSTITUCIONAL DE DIFUSIÓN:</b></p>
				<label class="radio-inline">
				<input type="radio" name="plan" value="Plan A" checked> Plan A</label>
				<label class="radio-inline">
				<input type="radio" name="plan" value="Plan B" required> Plan B</label>
				<label class="radio-inline">
				<input type="radio" name="plan" value="Plan C" required> Plan C</label>
				<label class="radio-inline">
				<input type="radio" name="plan" value="Plan D" required> Plan D</label> <br><br>
				<label>Razón Social:</label>
				<input type="text" name="rs"class="form-control" placeholder=""> <br>
				<label>CUIT:</label>
				<input type="text" name="cuit"class="form-control" placeholder=""> <br>
				<label>Dirección:</label>
				<input type="text" name="direccion"class="form-control" placeholder=""> <br>
				<label>Localidad:</label>
				<input type="text" name="localidad"class="form-control" placeholder=""> <br>
				<label>CP:</label>
				<input type="text" name="cp"class="form-control" placeholder=""> <br>
				<label>Provincia:</label>
				<input type="text" name="provincia"class="form-control" placeholder=""> <br>
				<label>Teléfono:</label>
				<input type="text" name="telefono"class="form-control" placeholder=""> <br>
				<label>Email:</label>
				<input type="text" name="mail-rs"class="form-control" placeholder=""> <br>
				<label>Nombre y Apellido del Contacto:</label>
				<input type="text" name="nombre-plan"class="form-control" placeholder=""> <br>
				<label>Teléfono del Contacto:</label>
				<input type="text" name="tel-plan"class="form-control" placeholder=""> <br>
				<label>Email del Contacto:</label>
				<input type="text" name="mail-plan"class="form-control" placeholder=""> <br>
				<h2>4) Importante:</h2>
				<p>
				Todos los Contenidos Audiovisuales producidos y difundidos a partir
				de las Conferencias generadas desde el Congreso, <b>reflejan
				exclusivamente las opiniones personales de sus autores</b> y no
				necesariamente coinciden o reflejan las opiniones del Comité
				Organizador del Congreso. <br> <br>
				En todos los casos, <b>la confirmación de la participación en el
				Congreso y los Sitios Oficiales del Encuentro</b>, se encuentra
				sujeta a la decisión definitiva e inapelable del Comité Organizador
				del Congreso. <br> <br>
				La Organización se reserva el derecho de reducir el tiempo de las
				Conferencias, para lo cual deberá informar a los Conferencistas la
				adaptación de los horarios respectivos. <br> <br>
				En los casos de <b>Planes de Participación que incluyan
				habitaciones en el Hilton Hotel de Buenos Aires</b>, las mismas son
				en base doble y no incluyen ningún servicio adicional, en el caso
				que los mismos ocurran deberán ser abonados por los respectivos
				huéspedes. A tal efecto (antes de ser alojados) <b>se les solicitarán los
				datos de la tarjeta de crédito</b> para que tales gastos sean debitados
				en forma directa sobre dichas tarjetas.</p>

				<h2>5) Firma y Aceptación:</h2>
				Por la presente declaro conocer, aceptar, cumplir y hacer cumplir a
				nuestros empleados, contratistas y subcontratistas <b>las condiciones y
				normas de Participación en el II Congreso Nacional “Argentina Debe Agregar Valor
				en Origen / Supermercado del Mundo 2019”</b> <br><br>

				<label>Responsable:</label>
				<input type="text" name="responsable"class="form-control" placeholder=""> <br>
				<label>Lugar y Fecha:</label>
				<input type="text" name="lugar-fecha"class="form-control" placeholder=""> <br>
				<label>AGREGAR CONSULTAS:</label>
				<textarea name="consultas" class="form-control"></textarea>
				<button type="submit">ENVIAR FORMULARIO</button>
			</form>
			<p>
				<b>
					<img src="img/logo-multimedios.png" alt="" class="img-responsive" width="150"> <br>
					Medios Argentina SRL <br>
					Pedro Goyena 862, <br>
					1641 Acassuso, San Isidro <br>
					Tel/Fax: (011) 4897 - 00044 <br>
					<a href="https://www.agroempresario.com.ar" target="_blank">www.agroempresario.com.ar</a>
				</b>
			</p> <br><br><br>
		</div>
	</div>
</body>
</html>