Със своите последици от заразяване по полов път и могат да причинят рак на шийката на матката, а диагноза на генитални брадавици може да бъде емоционално изтощително за пациентите. Тъй като нито едно лечение служи всеки пациент, най-добрият подход към избора на терапевтична възможност счита степента на заболяването, мястото брадавици, и индивидуалните нужди на пациента.

Джонатан Б. Parmer, MD *, Eugene J. Basiliere, MD *, Илейн K. Orenberg, PhD *
Опасения P atients 'За генитални брадавици (Condylomata кондилом) обикновено се отразяват текущото състояние на невежество, половин знание и страх за заболяването и вирусът, който причинява. Пациентите, които представят след многобройни неуспешни лечения искат да знаят дали брадавиците някога ще бъде ликвидирана, дали те вече са изложени на повишен риск от рак на шийката на матката, както и дали тяхната фертилност или бъдещи бременности ще бъдат засегнати. Някои от тях ще бъдем ядосани на партньора, който ги или страхуват от риска да им партньор заразени, докато други могат да бъдат твърде отчаян диагностика на полово предавани болести (STD), за да обсъдят темата. Пациентите, които са страхливи и разстроена, често са по-малко съвместими с режим на лечение, изостря проблема.

Най-добрият подход към управлението на гениталната инфекция, причинена от човешкия папиломен вирус (HPV) е да спечели доверието и увереността на пациента, така че тя може да работи в партньорство с лекаря. Гениталните брадавици, докато представлява по-ниска заболеваемост риск в сравнение с други полово предавани болести, въпреки това са отчайващи в които никой лечение костюми всеки пациент, всеки лекар, или всяка поява или повторна поява на заболяването.

Многобройните терапевтични условията налични попадат в две основни категории: тези, които се прилага на пациента и тези, лекарят администрира. Въпреки че много проучвания са проведени върху тези условия, тяхната относителна ефикасност поддава обективна оценка. Контролирано, сравнителни проучвания са редки, и дизайна на изпитванията се различават по отношение на брой, местоположение, както и размера на брадавици и подбора на пациентите. Поради тези причини, както и поради броя на болните често са малки, ретроспективни сравнителни проучвания е трудно да се изпълни. В допълнение, непрекъснатост на проследяване е често проблематично. Няколко нови линии на лечение се проучват по-систематично, обаче; например, модификатор на имунен отговор, който се прилага на пациента наскоро се появи на пазара. Освен това, новата серия от проспективни проучвания е обективно оценени иновативна интралезионална лечение.

HPV ИНФЕКЦИЯ

Гениталните HPV инфекция - най-често срещаната вирусна СТД в САЩ - достигна епидемични размери сред американците от всички възрастови групи. Тъй като това не е отчетен заболяване, точният му разпространение е неизвестен. Въпреки това, HPV е, че болестта засяга повече от 10 милиона души в тази страна 1-4 повече от 2% от сексуално активните лица се смята, че има видими генитални брадавици, които представляват само върха на айсберга.; до 4% от тази популация може да има субклинична инфекция, докато 14% може да има латентна инфекция с HPV DNA, но няма клинични признаци. близо 100 милиона мъже и жени са изложени на риск за придобиване на HPV инфекция. 3 Освен това, броят на пациентите с инфекцията се увеличава. 1

Връзката между рак на маточната шийка и HPV ДНК е особено обезпокоително. Докато най-честите източници на генитални брадавици - HPV тип 6 и 11 - са рядко свързани с злокачествено заболяване, 5 на високо рискови HPV типове 16 и 18 са били намерени в повече от 90% от случаите на цервикален рак 6 Cofactors като пушенето. , неправилно хранене, перорална употреба контрацептив, имунната компромис, и история на множество сексуални партньори или полово предавани болести могат също да играят роля. 4,7

Ръководството на генитални брадавици при бременни пациента представя допълнителен проблем: относителната подтискане на имунната система на бременността може да доведе до ускорен растеж, 8 дори до запушване на родовия канал 9 Като цяло, отвъд козметични и психологическо бреме за пациента,. генитални брадавици могат да причинят значителни нива на заболеваемост. Някои растат достатъчно голям, за да навреди сексуално функциониране, и лезии могат да сърбят, изгори, или болка. 5,10 Много големи брадавици могат да се заразят от повтаряща се травма. 11

Превенцията е проблематично, както добре. HPV се предава чрез пряк контакт кожа-до-кожа, а не чрез обмен на телесни течности, оказване на презервативи по-малко ефективен, отколкото с други полово предавани болести. Въпреки това, тези, които правят секс с нови партньори трябва да използват презервативи. Презервативите, които покриват засегнатата област могат да намалят риска от предаване, но предаването може да се прояви и след контакт с областите, които не са обхванати от презерватива включително кожа с видими брадавици или латентно заболяване. Проучванията показват, че повечето сексуални партньори на пациенти, диагностицирани с генитални брадавици също са заразени. Вирусът е забележително устойчиви, въпреки терапията и кондиломи рецидиви са почти със сигурност се дължи на субклинична инфекция при пациента, а не реинфекция от партньора. 11 Следователно, пациентите в една стабилна, моногамна връзка често се препоръчва, че презервативите не са необходими. 10

ХАРАКТЕРИСТИКИ

Гениталните брадавици, които обикновено се предават чрез физически контакт по време на сексуалната активност, са силно
заразна. Докато те се появяват средно по 3 месеца след експозицията, 8,12 на латентен период може да бъде много по-дълго. След като настоящото, те остават непроменени в размер, спонтанно регресират, или разпространение. 8,13 Защото брадавици имат известно лечение, лечебни цели са да се отърве от пациента на видими поражения и намаляване на симптомите. 7,13 Дори и с първоначално успешно лечение, повторение процент е висок.

Инфекцията може да бъде клинично проявена, субклиничен, или латентна. Клинично видими брадавици обикновено са телесен цвят или бледо розово, с много дискретни проекции върху широка основа. . Когато многобройни и големи, те могат да се обединяват в плаки 5,14 При жени, повечето брадавици са разположени отзад в introitus - вероятно защото вирусът е привлечен генитални зони, които претърпяват лека травма по време на сексуална активност. Разпространението е по-малък от срамните устни и клитора, а дори и по-малко върху перинеума, влагалището, ануса, и шийката на матката. 8,10

 	Таблица 1. диференциална диагноза на генитални брадавици
Състояние	Описание
Общи доброкачествени кожни лезии
Micropapillomatosis лабиалис	На епител на малките срамни устни; всяко краче има собствена база; повечето пациенти са имали повтарящи се кандидоза, трихомониаза, или хламидия, но иначе са безсимптомни
Себореен кератози	Хипертрофичните лезии с неравни повърхности
Невус	Отгледан или краче
Полово предавани болести
Кондилома лата (вторичен сифилис)	Широка основа, с гладка повърхност лезии
Херпес симплекс вирус	Обривът с червена основа и улцерации
Заразния молуск	Umbilicated жълтеникави папули с централно ядро
Неоплазми (извършване на биопсия при съмнение)
iant кондилома или Buschke-Lowenstein тумор	Sessile, сливащ, цветно зеле маса на брадавици локално инвазивни
Bowenoid папулоза	Груби папули 2мм-4 мм в диаметър, с телесен цвят на червеникаво-кафяв, противи терапии
Плоскоклетъчен карцином	Red, фирма възелче постепенно се образува плитка язва заобиколен от втвърден граничен
Малигнен меланом	Пигментирания, плоска, или повдигнат с променлив цвят и форма
Диагностика на генитални брадавици обикновено се прави с клиничен преглед. Важно е да се разграничи от други генитални брадавици, генитални лезии (Таблица 1). Тъй като всеки STD изисква специална обработка, биопсия трябва да се счита за лезии, които обикновено не се заострен или които не реагират, както се очаква за лечение, тъй като те могат да бъдат неоплазми.

Субклинични инфекции могат да бъдат открити чрез прилагане 3% до 5% разтвор на оцетна киселина за 5 до 10 минути. Пораженията след това стават видими, и може да бъде допълнително онагледени чрез колпоскопия. Хистологична тестване може да се провери наличието на клинична и субклинична инфекция, но не може да се определи вирусен тип по отношение на риска за цервикална интраепителна неоплазия или рак на маточната шийка. HPV не може да бъде култивирана и серологични тестове не са на разположение, за да се тества за HPV антитела. ДНК хибридна улавяне може да се определи вирусна подтип или заключим латентна инфекция - т.е., наличие на HPV DNA в клинично и хистологично "нормалната" кожа. Субклиничен или латентна инфекция може да е отговорен за големия процент рецидиви, като действа като резервоар за последващо повторно заразяване. 11

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСНОВКА

Тъй като много от пациентите са обезкуражени да се научат, че унищожаването на вируса в момента не е възможно, то е още по-важно да ги образоват, че лечението може да облекчи и понякога дори елиминиране на клиничното заболяване. Облекчаване на физически дискомфорт и козметичната тежест може да помогне на пациентите да предефинират заболяването си като един те могат да управляват. Насърчаване на реалистична цел ликвидиране на видими брадавици и удължаване на периода брадавици без не само ще подобри физическото благосъстояние на пациента, но и успокои много от нейните тревоги и притеснения. 7,11,13

Например, пациенти се тревожат за зараза може да бъде освободен, за да се научат, че премахването на видимите брадавици може да намали вирусния товар и по този начин риска от предаване. 11,13 пациенти с рак на страхове може да са особено възприемчиви към преподаването. Подчертавайки важността на периодични прегледи, може да допринесе за общото им здравословно състояние, както и да ги направи по-бдителни за последващи действия. Тези пациенти могат да бъдат и по-сговорчиви при представянето на редовни Папаниколау натривки, които са най-добрата превантивна процедура за рак на маточната шийка. 7 на маточната цитология може да се идентифицира
клетъчни промени (например, koilocytosis), свързани с HPV. 15 Допълнителни тестове за HPV могат да проверят дали промените в хистологични са свързани с присъствието на ниско или високо рискови HPV подтипове.

Други пациенти могат да имат страхове, свързани с бременността. Гениталните брадавици могат да увеличават размера си по време на бременността, 8 усложнява доставка и носещи риск от ларинкса папиломатоза при новородени вагинално. 8,16,17

Ролята на цезаровото сечение е ясно в предотвратяването на ларинкса папиломатоза, 16,17 така бременни пациенти и тези, които планират бременност, трябва да бъдат насърчавани да се подложи на лечение. Докато генитални брадавици сами по себе си не уврежда фертилитета, лечение на цервикална дисплазия може да го направи - с аргумента за ранно лечение и стриктно проследяване.

Пациентите трябва да знаят, че въпреки някои генитални брадавици регресират спонтанно, вероятността от регресия е непредсказуем. С приемането на отношението "чакаме и ще видим", те може да откриете, че брадавиците, вместо да увеличат по размер и брой, като лечението по-трудно и скъпо. 10

Много пациенти се чувстват виновни за диагностика на ССО. Поставянето на болестта в перспектива може да помогне: на HPV инфекция е необходимо да бъде не повече повод за вина от риновирусна инфекция. И за пациенти, които са в затруднено положение при появата на брадавици в контекста на дългосрочна, моногамна връзка, тя може да ви помогне, за да знам, че рецидиви поради автоматичното повторно заразяване могат да се появят дори години след първоначалната инфекция. Включването на сътрудничеството на пациента предоставя взаимна изгода, с пациента набира чувство за контрол и засилено емоционално благосъстояние и лекарят подобряване на вероятността за благоприятен изход от насърчаване от страна на пациента.

Възможности за лечение

Таблица 2. Опции за лечение на генитални брадавици
Self-приложен
Химически
Podofilox
Локалното флуороурацил
Imiquimod

Лекар, прилаган
Химически
Подофилин смола
Трихлороцетна киселина (ТСА)
Аблатив
Криотерапия
CO2 лазерна аблация
Loop електрохирургичното ексцизионна процедура
Standard хирургия
Интралезийни
а-интерферон
Флуороурацил / адреналин за инжектиране гел
Няколко химични агенти се поддават на самостоятелно приложение от пациента. Лекар, прилаган условия обикновено попадат в химически и ерозивни видове, с новото попълнение на интралезионална терапия. Наличието на множество лечение подходи - всяка с изключително разнородния степени на ефикасност, дори в рамките на един вид лечение 5,7,13,18,19

--illustrates основния проблем: всички лечения имат ограничения, и само един подход е идеален. Допълнителни ограничения са липсата на строги, плацебо-контролирани проучвания - ситуация, която се променя с последните проспективни проучвания, извършени на интерферони, имиквимод, и интралезионална флуороурацил / адреналин за инжектиране на гел.

Пациентите могат да изискват определени процедури, основани на научни изследвания или слухове, но това е отговорност на лекаря, за да обясни, че лечението трябва да бъде индивидуална за всеки пациент и може да зависи от клиничната картина (например, нова поява или рецидив). Други съображения са анатомичното разположение на брадавици и тежестта на заболяването. При някои пациенти може да са в състояние да покрият самостоятелно приложен режими - дори и тези, които са очевидно лесен за използване. Процедури, които отначало са с ниско съдържание на разходите могат да станат скъпи, ако е необходимо повторно лечение. 10,18 Options като лазерно лечение може да са твърде скъпи или недостъпни, освен в големи центрове. Други терапии могат да доведат до непоносими неблагоприятни ефекти.

Цените на свободното пространство и рецидиви, дадени тук, не са напълно съпоставими, тъй като те се възприемат по различен отчитат като за пациент и на-брадавици честота на отговор. В допълнение, на различни проекти за обучение, доклади от единични проучвания и изследвания, които не са предназначени за бъдещи точка за терапевтични ограничения, както и за ограниченията в медицинската литература. Таблица 2 се изброяват опции обща лечение за генитални брадавици.

Самостоятелно прилага Форми

Подофилин - естествено, на растителна основа смола на променлива активност, който от дълго време е един от стълбовете в лечението на гениталните брадавици - често бива избиран на първа линия на лечение. До скоро, обаче, подофилин може да се прилага само от лекар и причинява значителен дискомфорт. Podofilox крем е пречистена форма на подофилин със стандартна мощност, която може да бъде самостоятелно прилага и не е необходимо да се измие. Листовката съобщава ставка 50% за пациент реакция и скорост на отговор 79% по-брадавици, с честота на рецидивиране на 60% и 35%, съответно. Страничните ефекти са подобни на тези при подофилин, но по-мек. Лечението е два пъти дневно в продължение на 3 дни, последвани от 4, свободен ден за повече от 4 седмици. Podofilox се предлага и под формата на гел, но процентът на отговор са по-ниски. 7,18,19

Въпреки че използването му е ограничено, достъпна флуороурацил крем е бил нает успешно за лечение на брадавици на пикочния меатус при мъжете 20 и вагинални брадавици при жените и за предотвратяване на повторна поява на вагинално и вулвата брадавици postablation. 21 препаратът трябва да се използва внимателно, за вагинални брадавици, защото на високия темп на усложнение, включително болка, водниста секреция, и denuding на влагалищния епител. ставки 10,19 успех и рецидивите средно 71% и 13%, съответно, се основава предимно на проучвания за лечение на влагалището или на пениса / уретрален 19. За лечение на вулвата брадавици, Кремът се нанася веднъж или два пъти седмично преди лягане в продължение на 10 седмици, и трябва да се измият мястото на сутринта. Употребата му е противопоказано по време на бременност.

Imiquimod, а наскоро одобри модификатор имунната реакция и се доставя в сметанова основа, е самостоятелно прилаган три пъти седмично в продължение на до 16 седмици. 22 При клинично изпитване, при което 109 пациенти са били лекувани с активно лекарство, общото ниво на отговор (повече от половината от участък с брадавици изчиства) беше 76% за мъжете и жените, комбинирани; пълна степен на отговор е 50%. 22 Imiquimod трябва да се измие след 6 до 10 часа. Сексуален контакт трябва да се избягва, докато кремът е върху кожата, и съединението може да отслаби кондомите и диафрагмите.

Лекар, прилаган Форми
Химически препарати

Лекар-приложен подофилин препарати са сравнително евтини и удобни, и имат ниво на ефикасност, вариращи от 22% до 100% в клинични проучвания. 7,18,19 Best използва за малки външни брадавици, подофилин е неподходящ за вагинални или цервикални брадавици и е противопоказан по време pregnancy.5,13 Лекар-приложен подофилин трябва да се измие след 12 часа. Местни реакции могат да включват ерозия, улцерации, белези, болка, сърбеж, нежност, и дразнене. Честота на рецидивиране могат да достигнат до 74%. 7

Трихлороцетна киселина (TCA) и друг вариант, който е безопасен за употреба по време на бременност, 5 сила и за външни брадавици, и рентабилно. Защото неговата дълбочина на проникване може да бъде трудно да се контролира, TCA изисква внимателно прилагане. Могат да се появят белези и разраняване. TCA е по-болезнено от подофилин или подофилокс, и причинява подобно увреждане на нормалната тъкан. Данни за ефикасност са ограничени. В едно проучване, честотата на повлияване е била 81%, с честота на рецидиви на 36%; в друга, отговор с TCA плюс подофилин не беше по-добре, отколкото само с подофилин. 7,19

Ампутация

Криотерапия е безопасно по време на бременност, но обикновено се ограничава само до малки брадавици и изисква няколко посещения в кабинета. Нежеланите събития - например, временна локална болка или парене, язви, което се разрешава в рамките на една седмица до 10 дни, без белези -. Са доста добра поносимост от пациентите 7,15 За мнозина лекари, криотерапия представлява най-простият и най-безболезнен вариант за аблация външни брадавици. Степени на ефикасност варират от 63% до 88%, с честота на рецидивиране на 21% до 39%. 7

CO 2 лазерна аблация точно разрушава брадавици тъкан, и често се използва при други условия са се провалили. Той е един от най-предпочитаните варианти за лечение на вагинални брадавици. 10 Защото на обучението, оборудването и хоспитализация изисква, този метод е сравнително скъпо. Клирънсът ставки от 31% до 94% са били съобщени, докато рецидиви варират между 3% и 95%. 7 Главният риск е термично увреждане на нормалната тъкан, но болка, вагинално течение, сърбеж, подуване, и може да се появи и белези. 7 , 16,23 Този метод на лечение може да представлява висок риск за лекари, медицински сестри и пациенти, защото лазерно дим пера могат да пренасят вирусни частици. 19 Така, добри методи димоотвеждане и маски са от съществено значение по време на лечението.

Контур електрохирургичното ексцизионна Процедурата по (LEEP) има успеваемост 90%, е доста лесно да се учи, и се увеличава популярността. Тя може да се използва за лечение на вагинални брадавици и ефикасността му е сравнима с тази на лазерна хирургия, но е по-рентабилен. Основното усложнение е кървенето. Защото HPV частици може да се намират в LEEP дим на струята от, същите предпазни мерки трябва да се предприемат, както с лазерна хирургия. 19 Други електрохирургически процедури имат сходни степени на ефикасност, с честоти на рецидивите в диапазона от 22% до 24%. 7,19

Standard хирургия е съобщено, че има процент на успеваемост от 93%, с честота на рецидивиране в диапазона от 24% до 29%. 7,19 Тя изисква местна упойка, и се ограничава основно до лечение на брадавици. Белези може да бъде усложнение. 16

Интралезийни лечения

Интралезийни лечение - първо изследвани с помощта на интерферони - преодолява проблема за усвояване на химични терапевтични средства, особено чрез силно кератинизирани брадавици. Дозата за лечение на интерферон е 1 милион единици на брадавици, 2-3 пъти седмично в продължение на 8 седмици. 19 Някои автори предполагат, комбинирано лечение с интерферони и достъпна подофилин. 24,25 проценти отговор за-интерферон (както рекомбинантни и човешки левкоцитни -получените) варира от 42% до 54%, с честота на рецидивиране на 19% до 24% 7,19. Грипоподобни симптоми, продължаващи 6-8 часа след инжекцията са най-честата нежелана реакция. Обратима левкопения и повишени нива на чернодробните ензими могат да се появят след 3 седмици на употреба. 19

Простите решения на наркотици се инжектират на местно ниво могат да бъдат изчистени от засегнатото място толкова бързо, че много от потенциалните предимства на интралезионална администрация са загубени. От друга страна, интралезионално химиотерапия използване флуороурацил / епинефрин инжекционен гел (5-FU / епи силикагел) дава цитотоксичното лекарство (флуороурацил) в вискозен воден гел с епинефрин. Този препарат осигурява високи локални концентрации на лекарството и бионаличност продължение на мястото на инжектиране без системна токсичност. В проучване на 348 пациенти от мъжки и женски пол с външни брадавици от всички размери и различни места, режим от шест инжекции през интервал от една седмица с продължителност на 8-седмичен курс, дава цялостна брадавици отговор (повече от половината от участък с брадавици изчисти) на 87 % и пълна степен на отговор от 78%. 26 на повторение процент е бил 43% в рамките на 3-месечния период на проследяване. 26

Този начин на лечение може да се възползва лекари и пациенти се натъкват на повтарящи се или непокорните брадавици. 1 За тези пациенти, пълна степен на отговор (всички брадавици изчистени) беше толкова добър или по-добре, отколкото за тези, които никога не са били лекувани. Интралезийни 5-FU / епи гел може да бъде полезен и за пациенти, за които е трудно да се съобразят с самостоятелно прилага лечение или които предпочитат терапия лекар-насочено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лекарите трябва да пристигнат в собствените си предпочитания измежду широка гама от процедури, предлагани за генитални брадавици. Изборът зависи от конкретните нужди на пациента - физически, емоционални и финансови - и на възможности за лечение на най-лесно достъпни в дадена област. В крайна сметка обаче, подбор се определя от продължаващото партньорство че на лекаря и пациента се развиват заедно, като средство за справяне с този многостранен заболяване.

ПОЗОВАВАНЕТО