Apellido:*
Nombre:*
Sexo:*
Tipo Doc.:*
Nro. Doc.:*
Fec. Nacimiento:*
Pais:*
Provincia:*
Localidad:*
Domicilio:*
Teléfono Fijo:
Teléfono Celular:


Ficha Médica
Peso:*
Altura:*
Tiene Entrenador:*
Fec. Últ. Control:
Fec. Últ. Ergometría:
Frec. cardíaca en reposo:
Grupo Sanguíneo y Factor:*
Obra Social:

Antecedentes
Diabetes:*
Arritmia:*
Hipertensión:*
Anemia:*
Ansiedad:*
Síncope:*
Enfermedades crónicas:*
¿Sos alérgico a algo?:*
¿Alguna lesión severa?:*
¿Lesiones Crónicas?:*
¿Cirugías?:*
¿Toma medicamentos?:*
¿Toma Suplementos?:*

Marca los problemas de salud que padeces o has padecido alguna vez
Agotamiento por calor:*
Convulsiones:*
Cefaleas:*
Alterac. Emocionales:*
Mareos:*
Desmayos:*
Golpes de calor:*
Diarrea:*
Heces con sangre:*
Sangre en orina:*
Hernias:*
Dolor de espalda:*
Dolor torácico:*
Dolores articulares:*
Otro:*

Últ. competencia que participaste:
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