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Jan 21st, 2017
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  1. .page.survey
  2.  
  3. .container.ng-show
  4.  
  5. h1.first-title Index de sévérité de l'insomnie (ISI)
  6.  
  7. form
  8. fieldset.row
  9. legend Information patient
  10. div.col-md-6.form-group
  11. .input-group
  12. span.input-group-addon
  13. i.fa.fa-user-circle
  14. input(type="text" placeholder="Nom").form-control
  15.  
  16. div.col-md-6.form-group
  17. .input-group
  18. span.input-group-addon
  19. i.fa.fa-user-circle-o
  20. input(type="text" placeholder="Prénom").form-control
  21.  
  22. div.col-md-6.form-group
  23. .input-group
  24. span.input-group-addon
  25. i.fa.fa-birthday-cake
  26. input(type="text" placeholder="Date de naissance").form-control
  27.  
  28. div.col-md-6.form-group
  29. .input-group
  30. span.input-group-addon
  31. i.fa.fa-calendar
  32. input(type="text" placeholder="Date de ce jour").form-control
  33.  
  34. //Titre 1
  35. form
  36. fieldset
  37. legend 1. Au cours du mois dernier, quand êtes-vous habituellement allé(e) vous coucher le soir ?
  38. span Heure habituelle de coucher :
  39. input(type="text")
  40. | (l'heure doit être au format 24h)
  41.  
  42. //Titre 2
  43. form
  44. fieldset
  45. legend 2. Au cours du mois dernier, combien vous a-t-il habituellement fallu de temps (en minutes) pour vous endormir chaque soir ?
  46. span Nombre de minutes :
  47. input(type="text")
  48.  
  49. //Titre 3
  50. form
  51. fieldset
  52. legend 3. Au cours du mois dernier, quand vous êtes-vous habituellement levé(e) le matin ?
  53. span Heure habituelle de coucher :
  54. input(type="text")
  55. | (l'heure doit être au format 24h)
  56.  
  57. //Titre 4
  58. form
  59. fieldset
  60. legend 4. Au cours du mois dernier, combien d'heures de sommeil effectif avez-vous eues chaque nuit ? (Ce nombre peut être différent du nombre d'heures que vous avez passées au lit) ?
  61. span Nombre d'heures de sommeil par nuit :
  62. input(type="text")
  63.  
  64. //Titre 5
  65. form
  66. fieldset
  67. legend 5. Au cours du mois dernier, avec quelle fréquence avez-vous eu des troubles de sommeil car...
  68.  
  69. table.table.table-striped
  70. thead
  71. tr
  72. th
  73. th
  74. | Pas au cours du dernier mois
  75. th
  76. | Moins d'1 fois par semaine
  77. th
  78. | 1 ou 2 fois par semaine
  79. th
  80. | 3 ou 4 fois par semaine
  81. tbody
  82. tr
  83. td
  84. | a) vous n'avez pas pu vous endormir en moins de 30mn
  85. td
  86. input(type="radio")
  87. td
  88. input(type="radio")
  89. td
  90. input(type="radio")
  91. td
  92. input(type="radio")
  93. tr
  94. td
  95. | b) vous vous êtes réveillé(e) au milieu de la nuit ou précocement le matin
  96. td
  97. input(type="radio")
  98. td
  99. input(type="radio")
  100. td
  101. input(type="radio")
  102. td
  103. input(type="radio")
  104. tr
  105. td
  106. | c) vous avez dû vous lever pour aller aux toilettes
  107. td
  108. input(type="radio")
  109. td
  110. input(type="radio")
  111. td
  112. input(type="radio")
  113. td
  114. input(type="radio")
  115. tr
  116. td
  117. | d) vous n'avez pas pu respirer correctement
  118. td
  119. input(type="radio")
  120. td
  121. input(type="radio")
  122. td
  123. input(type="radio")
  124. td
  125. input(type="radio")
  126. tr
  127. td
  128. | e) vous avez toussé
  129. td
  130. input(type="radio")
  131. td
  132. input(type="radio")
  133. td
  134. input(type="radio")
  135. td
  136. input(type="radio")
  137. tr
  138. td
  139. | f) vous avez eu trop froid
  140. td
  141. input(type="radio")
  142. td
  143. input(type="radio")
  144. td
  145. input(type="radio")
  146. td
  147. input(type="radio")
  148. tr
  149. td
  150. | g) vous avez eu trop chaud
  151. td
  152. input(type="radio")
  153. td
  154. input(type="radio")
  155. td
  156. input(type="radio")
  157. td
  158. input(type="radio")
  159. tr
  160. td
  161. | h) vous avez eu de mauvais rêves
  162. td
  163. input(type="radio")
  164. td
  165. input(type="radio")
  166. td
  167. input(type="radio")
  168. td
  169. input(type="radio")
  170. tr
  171. td
  172. | i) vous avez eu des douleurs
  173. td
  174. input(type="radio")
  175. td
  176. input(type="radio")
  177. td
  178. input(type="radio")
  179. td
  180. input(type="radio")
  181. tr
  182. td
  183. | j) pour d'autre(s) raison(s). Donnez une description :
  184. textarea
  185. | Indiquez la fréquence des troubles du sommeil pour ces raisons
  186. td
  187. input(type="radio")
  188. td
  189. input(type="radio")
  190. td
  191. input(type="radio")
  192. td
  193. input(type="radio")
  194.  
  195. //Titre 6
  196. form
  197. fieldset
  198. legend 6. Au cours du mois dernier, comment évalueriez-vous globalement la qualité de votre sommeil ?
  199.  
  200. label.radio-inline
  201. input(type='radio')
  202. | Très bonne
  203. label.radio-inline
  204. input(type='radio')
  205. | Assez bonne
  206. label.radio-inline
  207. input(type='radio')
  208. | Assez mauvaise
  209. label.radio-inline
  210. input(type='radio')
  211. | Très mauvaise
  212.  
  213. //Titre 7
  214. form
  215. fieldset
  216. legend 7. Au cours du mois dernier, combien de fois avez-vous pris des médicaments (prescrits par votre médecin ou achetés sans ordonnance) pour faciliter votre sommeil ?
  217.  
  218. label.radio-inline
  219. input(type='radio')
  220. | Pas au cours du dernier mois
  221. label.radio-inline
  222. input(type='radio')
  223. | Moins d'1 fois par semaine
  224. label.radio-inline
  225. input(type='radio')
  226. | 1 ou 2 fois par semaine
  227. label.radio-inline
  228. input(type='radio')
  229. | 3 ou 4 fois par semaine
  230.  
  231.  
  232. //Titre 8
  233. form
  234. fieldset
  235. legend 8. Au cours du mois dernier, combien de fois avez-vous pris des médicaments (prescrits par votre médecin ou achetés sans ordonnance) pour faciliter votre sommeil ?
  236.  
  237. label.radio-inline
  238. input(type='radio')
  239. | Pas au cours du dernier mois
  240. label.radio-inline
  241. input(type='radio')
  242. | Moins d'1 fois par semaine
  243. label.radio-inline
  244. input(type='radio')
  245. | 1 ou 2 fois par semaine
  246. label.radio-inline
  247. input(type='radio')
  248. | 3 ou 4 fois par semaine
  249.  
  250. //Titre 9
  251. form
  252. fieldset
  253. legend 9. Au cours du mois dernier, à quel degré cela a-t-il représenté un problème pour vous d'avoir assez d'enthousiasme pour faire ce que vous aviez à faire ?
  254.  
  255. label.radio-inline
  256. input(type='radio')
  257. | Pas de problème du tout
  258. label.radio-inline
  259. input(type='radio')
  260. | Seulement un tout petit problème
  261. label.radio-inline
  262. input(type='radio')
  263. | Un certain problème
  264. label.radio-inline
  265. input(type='radio')
  266. | Un très gros problème
  267.  
  268. //Titre 10
  269. form
  270. fieldset
  271. legend 10. Avez vous un conjoint ou un camarade de chambre ?
  272.  
  273. label.radio-inline
  274. input(type='radio')
  275. | Ni l'un, ni l'autre
  276. label.radio-inline
  277. input(type='radio')
  278. | Oui, mais dans une chambre différente
  279. label.radio-inline
  280. input(type='radio')
  281. | Oui, dans la même chambre mais pas dans le même lit
  282. label.radio-inline
  283. input(type='radio')
  284. | Oui, dans le même lit
  285.  
  286. //Titre 11
  287. form
  288. fieldset
  289. legend 10. Avez vous un conjoint ou un camarade de chambre ?
  290.  
  291.  
  292. table.table.table-striped
  293. thead
  294. tr
  295. th
  296. th
  297. | Pas au cours du dernier mois
  298. th
  299. | Moins d'1 fois par semaine
  300. th
  301. | 1 ou 2 fois par semaine
  302. th
  303. | 3 ou 4 fois par semaine
  304. tbody
  305. tr
  306. td
  307. | a) un ronflement fort
  308. td
  309. input(type="radio")
  310. td
  311. input(type="radio")
  312. td
  313. input(type="radio")
  314. td
  315. input(type="radio")
  316. tr
  317. td
  318. | b) de longues pauses respiratoires pendant votre sommeil
  319. td
  320. input(type="radio")
  321. td
  322. input(type="radio")
  323. td
  324. input(type="radio")
  325. td
  326. input(type="radio")
  327. tr
  328. td
  329. | c) des saccades ou des secousses des jambes pendant que vous dormiez
  330. td
  331. input(type="radio")
  332. td
  333. input(type="radio")
  334. td
  335. input(type="radio")
  336. td
  337. input(type="radio")
  338. tr
  339. td
  340. | d) des épisodes de désorientation ou de confusion pendant le sommeil
  341. td
  342. input(type="radio")
  343. td
  344. input(type="radio")
  345. td
  346. input(type="radio")
  347. td
  348. input(type="radio")
  349. tr
  350. td
  351. | e) d'autres motifs d'agitation pendant le sommeil
  352. td
  353. input(type="radio")
  354. td
  355. input(type="radio")
  356. td
  357. input(type="radio")
  358. td
  359. input(type="radio")
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