1. Imie:
2. Czas 18-22 w tyg. będzie?
3. Szkoła/Praca/Wolne:
4. O której jesteś w domu:
5. Czy masz problemy(np choroba), twoja lub kogoś z rodziny:
6. *Jakie:
7. **Facebook do kontaktu:
8. **Nr telefonu:

* - jeśli odp w 5 pkt = tak, opisz je.
** - Nie musisz podawać tego od razu.

Nie mam prawa udostępniania tych danych nikomu.