Untitled

<!DOCTYPE html>
<html>
<head>
<link href="https://maxcdn.bootstrapcdn.com/bootstrap/3.3.7/css/bootstrap.min.css" rel="stylesheet" integrity="sha384-BVYiiSIFeK1dGmJRAkycuHAHRg32OmUcww7on3RYdg4Va+PmSTsz/K68vbdEjh4u" crossorigin="anonymous">
<script
  src="https://code.jquery.com/jquery-2.2.4.min.js"
  integrity="sha256-BbhdlvQf/xTY9gja0Dq3HiwQF8LaCRTXxZKRutelT44="
  crossorigin="anonymous"></script>
<script src="https://maxcdn.bootstrapcdn.com/bootstrap/3.3.7/js/bootstrap.min.js" integrity="sha384-Tc5IQib027qvyjSMfHjOMaLkfuWVxZxUPnCJA7l2mCWNIpG9mGCD8wGNIcPD7Txa" crossorigin="anonymous"></script>
</head>
<style>
    #appartment_modal {
        display: none;
        position: fixed;
        top: 80px;
        left: 0;
        right: 0;
        margin: 0 auto;
        width: 400px;
        z-index: 5;
        text-align: center;
        padding: 80px;
        background-color: rgba(0,0,0,0.6);
    }

    #result {
        margin-top: 20px;
        padding: 20px;
        background-color: #fff;
    }
</style>
<body>
<div id="appartment_modal">
    <form id="appartment">
        <input type="text" id="test" name="test">
        <div id="result"></div>
    </form>
</div>
<div class="container" style="padding: 60px;">
        <div class="row centered-form">
        <div class="col-xs-12 col-sm-8 col-md-4 col-sm-offset-2 col-md-offset-4">
            <div class="panel panel-default">
                <div class="panel-heading">
                        <h3 class="panel-title">Please sign up for Bootsnipp <small>It's free!</small></h3>
                        </div>
                        <div class="panel-body">
                        <form role="form">
                            <div class="row">
                                <div class="col-xs-6 col-sm-6 col-md-6">
                                    <div class="form-group">
                            <input type="text" name="first_name" id="first_name" class="form-control input-sm" placeholder="First Name">
                                    </div>
                                </div>
                                <div class="col-xs-6 col-sm-6 col-md-6">
                                    <div class="form-group">
                                        <input type="text" name="last_name" id="last_name" class="form-control input-sm" placeholder="Last Name">
                                    </div>
                                </div>
                            </div>

                            <div class="form-group">
                                <input type="adress" name="address" id="address" class="form-control input-sm" placeholder="Address">
                            </div>

                            <div class="row">
                                <div class="col-xs-6 col-sm-6 col-md-6">
                                    <div class="form-group">
                                        <input type="password" name="password" id="password" class="form-control input-sm" placeholder="Password">
                                    </div>
                                </div>
                                <div class="col-xs-6 col-sm-6 col-md-6">
                                    <div class="form-group">
                                        <input type="password" name="password_confirmation" id="password_confirmation" class="form-control input-sm" placeholder="Confirm Password">
                                    </div>
                                </div>
                            </div>

                            <input type="submit" value="Register" class="btn btn-info btn-block">

                        </form>
                    </div>
                </div>
            </div>
        </div>
    </div>
<script>
    $('#address').click(function(){
        $('#appartment_modal').show();
        $('#test').focus();
    });

    $('#test').keyup(function(){
        var val = $(this).val();
        // your ajax here
        $('#result').text(val);
    });
</script>
</body>
<html>