Untitled

<!DOCTYPE html>
<html lang="en">
<head>
    <meta charset="UTF-8">
    <title>Заказ</title>
    <style>
    textarea {
        resize: none;
    }
    </style>
</head>
<body>
    <form>
        <fieldset>
            <legend align="center" valign="top"> FOOTBALL SHOP </legend>
            <table width="100%"> <tr> <td align="center" bgcolor="yellow"> ВАШ ЗАКАЗ </td></tr> </table>
            <br/>
            <table cellspacing="20" align="center">
                <tr>
                    <td align="center"> # </td>
                    <td align="center"> <u>Название</u> </td>
                    <td align="center"> <u>Количество</u> </td>
                    <td align="center"> <u>Цена</u> </td>
                    <td align="center"> <u>Подтвердить</u> </td>
                </tr>
                <tr>
                    <td align="center"> 1 </td>
                    <td align="center"> Форма <br/> <sub>Real Madrid, комплект </sub> </td>
                    <td align="center">
                        <select>
                            <option> 1 </option>
                            <option> 2 </option>
                            <option> 3 </option>
                            <option> 4 </option>
                        </select>
                    </td>
                    <td align="center"> $400 </td>
                    <td align="center"> <input type="checkbox"> </td>
                </tr>
                <tr>
                    <td align="center"> 2 </td>
                    <td align="center" valign="center"> Mercurial <br/> <sub>Nike boots, пара </sub> </td>
                    <td align="center">
                        <select>
                            <option> 1 </option>
                            <option> 3 </option>
                            <option> 2 </option>
                            <option> 4 </option>
                        </select>
                    </td>
                    <td align="center"> $700 </td>
                    <td align="center"> <input type="checkbox"/> </td>
                </tr>
                <tr>
                    <td align="center"> 3 </td>
                    <td align="center" valign="center"> Форма <br/> <sub>FC Barcelona, комплект </sub></td>
                    <td align="center">
                        <select>
                            <option> 1 </option>
                            <option> 2 </option>
                            <option> 3 </option>
                            <option> 4 </option>
                        </select>
                    </td>
                    <td align="center"> $400 </td>
                    <td align="center"> <input type="checkbox"/> </td>
                </tr>
            </table>
            <br/>
            <table width="100%">
            <tr> <td align="center" bgcolor="yellow"> ВАШИ ДАННЫЕ </td></tr> </table>
            <br/>
            <table align="center">
                <tr>
                    <td align="center"> <label for="surname"> Фамилия </label> </td>
                    <td align="center"> <label for="name"> Имя </label> </td>
                    <td align="center"> <label for="midname"> Отчество </label> </td>
                </tr>
                <tr>
                    <td align="center"> <input type="text" size="20" name="surname"/> </td>
                    <td align="center"> <input type="text" size="20" name="name"/> </td>
                    <td align="center"> <input type="text" size="20" name="midname"/> </td>
                </tr>
                <tr>
                    <td align="center"> <label for="phone"> Телефон </label> </td>
                    <td align="center"> <label for="email"> Email </label> </td>
                    <td> </td>
                </tr>
                <tr>
                    <td align="center">
                        <select>
                            <optgroup label="КИЕВСТАР">
                                <option> 096 </option>
                                <option> 097 </option>
                                <option> 098 </option>
                            </optgroup>
                            <optgroup label="МТС">
                                <option> 095 </option>
                            </optgroup>
                            <optgroup label="Life">
                                <option> 093 </option>
                            </optgroup>
                        </select>
                        <input type="text" size="7" name="phone"/>
                    </td>
                    <td>
                        <input type="email" size="20" name="email"/>
                    </td>
                </tr>
                <tr>
                    <td colspan="3"> <hr> </td>
                </tr>
                <tr>
                    <td align="center"> Адрес доставки </td>
                    <td> </td>
                    <td align="center"> Оплата </td>
                </tr>
                <tr>
                    <td align="left" colspan="2">
                        <input list="city" placeholder="Город" size="10"/>
                            <datalist id="city">
                                <option value="Харьков"> </option>
                                <option value="Киев"> </option>
                                <option value="Одесса"> </option>
                                <option value="Днепропетровск"> </option>
                                <option value="Запорожье"> </option>
                            </datalist>
                     <input type="text" placeholder="Улица" size="20"/> <br/> </td>
                    <td align="left"> <input type="radio" name="deli" value="in" /> Карта </td>
                </tr>
                <tr>
                    <td></td>
                    <td></td>
                    <td align="left"> <input type="radio" name="deli" value="out" /> Наличные <br/></td>
                </tr>
            </table>
            <br/>
            <table width="100%"> <tr> <td align="center" bgcolor="yellow"> ОТПРАВКА ЗАКАЗА </td></tr> </table>
            <br/>
            <textarea cols="105" placeholder="Дополнительные комментарии"></textarea> <br/>
            <p align="center"> <input type="submit" value="Оформить"> </p>
        </fieldset>
    </form>
</body>
</html>