<span style="background-color:#3399ff;"><span style="color: rgb(255, 240, 245);"><strong><span style="font-size: 14px;"><span style="color: rgb(255, 240, 245);"><strong><span style="font-size: 14px;"></span></strong></span>קבל עוד היום הצעה אטרקטיבית בכל תחום!</span></strong></span></span>
&nbsp;
<div class="input-container">
<p><span style="font-size:18px;"><span style="color: rgb(255, 240, 245);"><span style="background-color: rgb(51, 102, 204);"><strong>שם מלא</strong></span></span></span><br />
&nbsp;
    [text* your-name] </p>
&nbsp;
<p><span style="font-size:18px;"><span style="color: rgb(255, 240, 245);"><span style="background-color: rgb(51, 102, 204);"><strong>מספר טלפון</strong></span></span></span><br />
&nbsp;
    [tel* tel-364] </p>
&nbsp;</div>
<p><span style="font-size:18px;"><span style="color: rgb(255, 240, 245);"><span style="background-color: rgb(51, 102, 204);"><strong>קטגוריה</strong></span></span></span><br />
&nbsp;
[checkbox* checkbox-553 "מכוני כושר" "ביטוח" "אסתטיקה"] </p>
&nbsp;
<p><span style="font-size:18px;"><span style="color: rgb(255, 240, 245);"><span style="background-color: rgb(51, 102, 204);"><strong>חברה</strong></span></span></span><br />
&nbsp;
[checkbox checkbox-554 "מכוני כושר - Go Active" "מכוני כושר - Holmes Place"] </p>
<p>----------------------------------------------------</p>
<p>[checkbox checkbox-87 "ביטוח - AIG"]</p>
<p>----------------------------------------------------</p>
<p>[checkbox checkbox-730 "אסתטיקה - פרופורציה" "אסתטיקה - Care" "אסתטיקה - אמריקן לייזר"]</p>

<p>[submit "שלח"]</p>