[divbox=#BFBFBF][center][img]http://www.jotform.com/uploads/guest_52160691963055/form_files/saesss13.png[/img]

[b][u][size=150]INFORME MÉDICO Y PSICOLÓGICO[/size][/u][/b][/center]
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[i]El siguiente informe ha sido realizado por un trabajador del Departamento de Emergencias de Angel Pine, el cual es competente para evaluar tanto el estado físico como psíquico del paciente. El paciente solicita con este informe una Licencia de armas que deberá ser otorgada por el Departamento del Sheriff de Angel Pine, en caso de que el informe médico y psicologico sean superados con éxito.[/i]

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[center][b]Informe realizado por:[/b] Rellenar[/center]

[b][u]DATOS DEL PACIENTE[/u][/b]

[b]Nombre y apellidos:[/b] Rellenar
[b]Edad:[/b] Rellenar
[b]Sexo:[/b] Rellenar
[b]Nacionalidad:[/b] Rellenar
[b]Trabajo:[/b] Rellenar

[b][u]DATOS MÉDICOS[/u][/b]

[b]¿El paciente fuma habitualmente?[/b] Rellenar
[b]¿El paciente bebe habitualmente?[/b] Rellenar
[b]¿El paciente consume drogas habitualmente?[/b] Rellenar
[b]¿El paciente ha sido sometido a algún tratamiento recientemente?[/b] Rellenar
[b]¿El paciente ha estado ingresado alguna vez en el hospital?[/b] Rellenar

[b][u]PREGUNTAS PSICOLÓGICAS[/u][/b]

[b]¿Para qué quiere el paciente la licencia de armas?[/b] Rellenar
[b]¿Qué tipo de arma quiere obtener?[/b] Rellenar
[b]¿Qué se debe comprobar siempre al manipular un arma?[/b] Rellenar

[b]Observaciones:[/b] Rellenar

[b][u]PRUEBA PSICOLÓGICA[/u][/b]

[i]Se pide al paciente que observe unas imágenes con unas manchas, el llamado Test de Rorschach.[/i]

[b]Primera imagen - Un perro:[/b] Rellenar
[b]Segunda imagen - Una mariposa:[/b] Rellenar
[b]Tercera imagen - Un coche:[/b] Rellenar
[b]Cuarta imagen - Una pistola:[/b] Rellenar

[b]Observaciones:[/b] Rellenar

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Concluido el informe, se llega a la conclusión de que el paciente es [b]APTO/NO APTO[/b] para poder solicitar la licencia de armas al Departamento del Sheriff de Angel Pine.


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[i]El informe ha sido realizado con total consentimiento por el paciente y conforme a la Ley 204/2003, que dicta que el médico que realiza las pruebas se encuentra en perfectas condiciones para realizarlas y que no miente ni manipula ninguna de las respuestas para beneficio de la obtención de la licencia de armas. Este documento es personal e intransferible, solo tiene validez para la persona titular y tiene una caducidad de 7 días.[/i][/divbox]