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mnamutso
Aug 20th, 2014
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  1. <meta content="text/html; charset=UTF-8" http-equiv="Content-Type" />
  2. <div style="font-family: verdana, arial;font-size: 11px;margin-left:20px;font-style:italic;">
  3.     <b>Change Language / Changer de langue: </b>
  4.     <select id="language">
  5.         <option>English</option>
  6.         <option>French</option>
  7.     </select><br /><br /><br />
  8. </div>
  9. <table>
  10.     <tr>
  11.         <td>
  12.             <div id='en' style='float:left;'>
  13.                 <table class="formSection" cellspacing="0" style="font-family: verdana, arial; font-size: 12px;">
  14.                     <tbody>
  15.                         <tr style="height:30px;background-color:#A9A9A9;">
  16.                             <td colspan="3">
  17.                                 <div class="cent">
  18.                                     <h3 style="text-align: center;">Immediate Report</h3>
  19.                                 </div>
  20.                             </td>
  21.                         </tr>
  22.                         <tr style="height:30px;background-color:#A9A9A9;">
  23.                             <td colspan="3">
  24.                                 <span>
  25.                                     Please complete the following information. Fields with a (*) are required.
  26.                                 </span>
  27.                             </td>
  28.                         </tr>
  29.                         <tr style="height:30px;">
  30.                             <td width="25">1.</td>
  31.                             <td>
  32.                                 <span>Are you reporting during an Outbreak</span>
  33.                             </td>
  34.                             <td>&nbsp;</td>            
  35.                         </tr>
  36.                         <tr style="height:30px;background-color:#EAEBEE;">
  37.                             <td>2.</td>
  38.                             <td><span>* Disease</span></td>
  39.                             <td>&nbsp;</td>            
  40.                         </tr>
  41.                         <tr style="height:30px;">
  42.                             <td>3.</td>
  43.                             <td><span>* Patient ID</span></td>
  44.                             <td>&nbsp;</td>            
  45.                         </tr>
  46.                         <tr style="height:30px;background-color:#EAEBEE;">
  47.                             <td>4.</td>
  48.                             <td><span>* Date of birth (mm/dd/yyyy)</span></td>
  49.                             <td>&nbsp;</td>            
  50.                         </tr>
  51.                         <tr style="height:30px;">
  52.                             <td>5.</td>
  53.                             <td><span>* Gender</span></td>
  54.                             <td>&nbsp;</td>            
  55.                         </tr>
  56.                         <tr style="height:30px;background-color:#EAEBEE;">
  57.                             <td>6.</td>
  58.                             <td><span>Mobile number</span></td>
  59.                             <td>&nbsp;</td>            
  60.                         </tr>
  61.                         <tr style="height:30px;">
  62.                             <td>7.</td>
  63.                             <td><span>* Sector(Residence)</span></td>
  64.                             <td>&nbsp;</td>            
  65.                         </tr>
  66.                         <tr style="height:30px;background-color:#EAEBEE;">
  67.                             <td>8.</td>
  68.                             <td><span>Sector (Place of origin if different with the Residence)</span></td>
  69.                             <td>&nbsp;</td>            
  70.                         </tr>
  71.                         <tr style="height:30px;">
  72.                             <td>9.</td>
  73.                             <td><span>* Classification</span></td>
  74.                             <td>&nbsp;</td>            
  75.                         </tr>
  76.                         <tr style="height:30px;background-color:#EAEBEE;">
  77.                             <td>10.</td>
  78.                             <td><span>* Type of Case</span></td>
  79.                             <td>&nbsp;</td>            
  80.                         </tr>
  81.                         <tr style="height:30px;">
  82.                             <td>11.</td>
  83.                             <td><span>* Date of onset of symptoms (mm/dd/yyyy)</span></td>
  84.                             <td>&nbsp;</td>            
  85.                         </tr>
  86.                         <tr style="height:30px;background-color:#EAEBEE;">
  87.                             <td>12.</td>
  88.                             <td><span>* Date of consultation (mm/dd/yyyy)</span></td>
  89.                             <td>&nbsp;</td>            
  90.                         </tr>
  91.                         <tr style="height:30px;">
  92.                             <td>13.</td>
  93.                             <td><span>* Has sample been taken?</span></td>
  94.                             <td>&nbsp;</td>            
  95.                         </tr>
  96.                         <tr style="height:30px;background-color:#EAEBEE;">
  97.                             <td>14.</td>
  98.                             <td><span>* Has been vaccinated?</span></td>
  99.                             <td>&nbsp;</td>            
  100.                         </tr>
  101.                         <tr style="height:30px;">
  102.                             <td>15.</td>
  103.                             <td><span>Number of doses</span></td>
  104.                             <td>&nbsp;</td>            
  105.                         </tr>
  106.                         <tr style="height:30px;background-color:#EAEBEE;">
  107.                             <td>16.</td>
  108.                             <td><span>Date of last vaccination (mm/dd/yyyy)</span></td>
  109.                             <td>&nbsp;</td>            
  110.                         </tr>
  111.                         <tr style="height:30px;">
  112.                             <td>17.</td>
  113.                             <td><span>* Patient Outcome</span></td>
  114.                             <td>&nbsp;</td>            
  115.                         </tr>
  116.                         <tr style="height:30px;background-color:#EAEBEE;">
  117.                             <td>18.</td>
  118.                             <td><span>Date of Death (mm/dd/yyyy)</span></td>
  119.                             <td>&nbsp;</td>            
  120.                         </tr>
  121.                         <tr style="height:30px;">
  122.                             <td>19.</td>
  123.                             <td><span>* Patient Status</span></td>
  124.                             <td>&nbsp;</td>            
  125.                         </tr>
  126.                         <tr style="height:30px;background-color:#EAEBEE;">
  127.                             <td>20.</td>
  128.                             <td><span>* Identified signs/ Symptoms</span></td>
  129.                             <td>&nbsp;</td>            
  130.                         </tr>
  131.                     </tbody>
  132.                 </table>
  133.             </div>
  134.                
  135.             <div id='fr' style='float:left;'>
  136.                 <table class="formSection" cellspacing="0" style="font-family: verdana, arial; font-size: 12px;">
  137.                     <tbody>
  138.                         <tr style="height:30px;background-color:#A9A9A9;">
  139.                             <td colspan="3">
  140.                                 <div class="cent">
  141.                                     <h3 style="text-align: center;">Rapport immédiat</h3>
  142.                                 </div>
  143.                             </td>
  144.                         </tr>
  145.                         <tr style="height:30px;background-color:#A9A9A9;">
  146.                             <td colspan="3">
  147.                                 <span>
  148.                                     Veuillez compléter les informations suivantes. Les champs avec le signe * sont obligatoires
  149.                                 </span>
  150.                             </td>
  151.                         </tr>
  152.                         <tr style="height:30px;">
  153.                             <td width="25">1.</td>
  154.                             <td>
  155.                                 <span>Est-ce que vous rapportez pendant l’épisode d’une épidémie*?</span>
  156.                             </td>
  157.                             <td>&nbsp;</td>            
  158.                         </tr>
  159.                         <tr style="height:30px;background-color:#EAEBEE;">
  160.                             <td width="25">2.</td>
  161.                             <td><span>* Maladie à notifier</span></td>
  162.                             <td>&nbsp;</td>            
  163.                         </tr>
  164.                         <tr style="height:30px;">
  165.                             <td>3.</td>
  166.                             <td><span>* No. d’identification du malade</span></td>
  167.                             <td>&nbsp;</td>            
  168.                         </tr>
  169.                         <tr style="height:30px;background-color:#EAEBEE;">
  170.                             <td>4.</td>
  171.                             <td><span>* Date de naissance (mm/dd/yyyy)</span></td>
  172.                             <td>&nbsp;</td>            
  173.                         </tr>
  174.                         <tr style="height:30px;">
  175.                             <td>5.</td>
  176.                             <td><span>* Sexe</span></td>
  177.                             <td>&nbsp;</td>            
  178.                         </tr>
  179.                         <tr style="height:30px;background-color:#EAEBEE;">
  180.                             <td>6.</td>
  181.                             <td><span>Telephone mobile du patient</span></td>
  182.                             <td>&nbsp;</td>            
  183.                         </tr>
  184.                         <tr style="height:30px;">
  185.                             <td>7.</td>
  186.                             <td><span>* Secteur de residence du patient</span></td>
  187.                             <td>&nbsp;</td>            
  188.                         </tr>
  189.                         <tr style="height:30px;background-color:#EAEBEE;">
  190.                             <td>8.</td>
  191.                             <td><span>Secteur de provenance du patient (si different de la residence actuelle)</span></td>
  192.                             <td>&nbsp;</td>            
  193.                         </tr>
  194.                         <tr style="height:30px;">
  195.                             <td>9.</td>
  196.                             <td><span>* Classification du cas</span></td>
  197.                             <td>&nbsp;</td>            
  198.                         </tr>
  199.                         <tr style="height:30px;background-color:#EAEBEE;">
  200.                             <td>10.</td>
  201.                             <td><span>* Type de cas</span></td>
  202.                             <td>&nbsp;</td>            
  203.                         </tr>
  204.                         <tr style="height:30px;">
  205.                             <td>11.</td>
  206.                             <td><span>* Date du début des symptômes (mm/dd/yyyy)</span></td>
  207.                             <td>&nbsp;</td>            
  208.                         </tr>
  209.                         <tr style="height:30px;background-color:#EAEBEE;">
  210.                             <td>12.</td>
  211.                             <td><span>* Date de consultation (mm/dd/yyyy)</span></td>
  212.                             <td>&nbsp;</td>            
  213.                         </tr>
  214.                         <tr style="height:30px;">
  215.                             <td>13.</td>
  216.                             <td><span>* Est-ce que l’échantillon a été prélevé?</span></td>
  217.                             <td>&nbsp;</td>            
  218.                         </tr>
  219.                         <tr style="height:30px;background-color:#EAEBEE;">
  220.                             <td>14.</td>
  221.                             <td><span>* A-t-il (elle) été vacciné(e)?</span></td>
  222.                             <td>&nbsp;</td>            
  223.                         </tr>
  224.                         <tr style="height:30px;">
  225.                             <td>15.</td>
  226.                             <td><span>Nombre de doses</span></td>
  227.                             <td>&nbsp;</td>            
  228.                         </tr>
  229.                         <tr style="height:30px;background-color:#EAEBEE;">
  230.                             <td>16.</td>
  231.                             <td><span>Date de derniere vaccination (mm/dd/yyyy)</span></td>
  232.                             <td>&nbsp;</td>            
  233.                         </tr>
  234.                         <tr style="height:30px;">
  235.                             <td>17.</td>
  236.                             <td><span>* Le devenir du Patient</span></td>
  237.                             <td>&nbsp;</td>            
  238.                         </tr>
  239.                         <tr style="height:30px;background-color:#EAEBEE;">
  240.                             <td>18.</td>
  241.                             <td><span>Date de deces (mm/dd/yyyy)</span></td>
  242.                             <td>&nbsp;</td>            
  243.                         </tr>
  244.                         <tr style="height:30px;">
  245.                             <td>19.</td>
  246.                             <td><span>* Etat de suivi du patient</span></td>
  247.                             <td>&nbsp;</td>            
  248.                         </tr>
  249.                         <tr style="height:30px;background-color:#EAEBEE;">
  250.                             <td>20.</td>
  251.                             <td><span>* Signes et symptomes identifies</span></td>
  252.                             <td>&nbsp;</td>            
  253.                         </tr>
  254.                     </tbody>
  255.                 </table>
  256.             </div>
  257.                
  258.             <div id='inputs' style='float:left;'>
  259.                 <table class="formSection" cellspacing="0" style="font-family: verdana, arial; font-size: 12px;">
  260.                     <tbody>
  261.                         <tr style="height:30px;background-color:#A9A9A9;">
  262.                             <td colspan="3">
  263.                                 <div class="cent">
  264.                                     <h3 style="text-align: center;">&nbsp;</h3>
  265.                                 </div>
  266.                             </td>
  267.                         </tr>
  268.                         <tr style="height:30px;background-color:#A9A9A9;">
  269.                             <td colspan="3">
  270.                                 <span>
  271.                                     &nbsp;
  272.                                 </span>
  273.                             </td>
  274.                         </tr>
  275.                         <tr style="height:30px;">
  276.                             <td width="25">&nbsp;</td>
  277.                             <td>&nbsp;</td>
  278.                             <td><input attributeid="qkQCA6ieVyu" title="Outbreak " value="[Outbreak ]" /></td>         
  279.                         </tr>
  280.                         <tr style="height:30px;background-color:#EAEBEE;">
  281.                             <td width="25">&nbsp;</td>
  282.                             <td>&nbsp;</td>
  283.                             <td><input attributeid="uOTHyxNv2W4" title="Disease  * " value="[Disease  * ]" /></td>             
  284.                         </tr>
  285.                         <tr style="height:30px;">
  286.                             <td width="25">&nbsp;</td>
  287.                             <td>&nbsp;</td>
  288.                             <td><input attributeid="JgbTeRB32lX" title="Patient ID  * " value="[Patient ID  * ]" /></td>               
  289.                         </tr>
  290.                         <tr style="height:30px;background-color:#EAEBEE;">
  291.                             <td width="25">&nbsp;</td>
  292.                             <td>&nbsp;</td>
  293.                             <td><input attributeid="A31FfrjPqyp" title="Date of birth  * " value="[Date of birth  * ]" /></td>             
  294.                         </tr>
  295.                         <tr style="height:30px;">
  296.                             <td width="25">&nbsp;</td>
  297.                             <td>&nbsp;</td>
  298.                             <td><input attributeid="Rq4qM2wKYFL" title="Gender  * " value="[Gender  * ]" /></td>               
  299.                         </tr>
  300.                         <tr style="height:30px;background-color:#EAEBEE;">
  301.                             <td width="25">&nbsp;</td>
  302.                             <td>&nbsp;</td>
  303.                             <td><input attributeid="E7u9XdW24SP" title="Mobile number " value="[Mobile number ]" /></td>               
  304.                         </tr>
  305.                         <tr style="height:30px;">
  306.                             <td width="25">&nbsp;</td>
  307.                             <td>&nbsp;</td>
  308.                             <td><input attributeid="iBB5ejHjJbC" title="Sector (Residence)  * " value="[Sector (Residence)  * ]" /></td>               
  309.                         </tr>
  310.                         <tr style="height:30px;background-color:#EAEBEE;">
  311.                             <td width="25">&nbsp;</td>
  312.                             <td>&nbsp;</td>
  313.                             <td><input attributeid="LJ6wn7NsWnR" title="Sector (Place of origin if different from the residence)  * " value="[Sector (Place of origin if different from the residence)  * ]" /></td>               
  314.                         </tr>
  315.                         <tr style="height:30px;">
  316.                             <td width="25">&nbsp;</td>
  317.                             <td>&nbsp;</td>
  318.                             <td><input attributeid="bt06ynPCyFd" title="Classification  * " value="[Classification  * ]" /></td>               
  319.                         </tr>
  320.                         <tr style="height:30px;background-color:#EAEBEE;">
  321.                             <td width="25">&nbsp;</td>
  322.                             <td>&nbsp;</td>
  323.                             <td><input attributeid="CJUpWSk36TQ" title="Type of case  * " value="[Type of case  * ]" /></td>               
  324.                         </tr>
  325.                         <tr style="height:30px;">
  326.                             <td width="25">&nbsp;</td>
  327.                             <td>&nbsp;</td>
  328.                             <td><input programid="dateOfIncident" title="Date of onset of symptoms" value="[Date of onset of symptoms]" /></td>            
  329.                         </tr>
  330.                         <tr style="height:30px;background-color:#EAEBEE;">
  331.                             <td width="25">&nbsp;</td>
  332.                             <td>&nbsp;</td>
  333.                             <td><input programid="enrollmentDate" title="Date of consultation" value="[Date of consultation]" /></td>              
  334.                         </tr>
  335.                         <tr style="height:30px;">
  336.                             <td width="25">&nbsp;</td>
  337.                             <td>&nbsp;</td>
  338.                             <td><input attributeid="NuRldDwq0AJ" title="Has the sample been taken?  * " value="[Has the sample been taken?  * ]" /></td>               
  339.                         </tr>
  340.                         <tr style="height:30px;background-color:#EAEBEE;">
  341.                             <td width="25">&nbsp;</td>
  342.                             <td>&nbsp;</td>
  343.                             <td><input attributeid="WypSLyCzzlH" title="Has sample been vaccinated?  * " value="[Has sample been vaccinated?  * ]" /></td>             
  344.                         </tr>
  345.                         <tr style="height:30px;">
  346.                             <td width="25">&nbsp;</td>
  347.                             <td>&nbsp;</td>
  348.                             <td><input attributeid="yfFaRjKClwe" title="Number of dozes " value="[Number of dozes ]" /></td>               
  349.                         </tr>
  350.                         <tr style="height:30px;background-color:#EAEBEE;">
  351.                             <td width="25">&nbsp;</td>
  352.                             <td>&nbsp;</td>
  353.                             <td><input attributeid="hG66PSsqVkf" title="Date of last vaccination " value="[Date of last vaccination ]" /></td>             
  354.                         </tr>
  355.                         <tr style="height:30px;">
  356.                             <td width="25">&nbsp;</td>
  357.                             <td>&nbsp;</td>
  358.                             <td><input attributeid="i6A3z9QQEBt" title="Patient outcome  * " value="[Patient outcome  * ]" /></td>             
  359.                         </tr>
  360.                         <tr style="height:30px;background-color:#EAEBEE;">
  361.                             <td width="25">&nbsp;</td>
  362.                             <td>&nbsp;</td>
  363.                             <td><input attributeid="WjRkZqn8Mjk" title="If died, date of the death " value="[If died, date of the death ]" /></td>             
  364.                         </tr>
  365.                         <tr style="height:30px;">
  366.                             <td width="25">&nbsp;</td>
  367.                             <td>&nbsp;</td>
  368.                             <td><input attributeid="gmNerbTgJcz" title="Patient status  * " value="[Patient status  * ]" /></td>               
  369.                         </tr>
  370.                         <tr style="height:30px;background-color:#EAEBEE;">
  371.                             <td width="25">&nbsp;</td>
  372.                             <td>&nbsp;</td>
  373.                             <td><input attributeid="kxZFMhjLNbf" title="Identified signs/ symptoms " value="[Identified signs/ symptoms ]" /></td>             
  374.                         </tr>
  375.                     </tbody>
  376.                 </table>
  377.             </div>
  378.            
  379.         </td>
  380.     </tr>
  381. </table>
  382.  
  383. <!-- # script to jQuery library # -->
  384. <script type="text/javascript" src="/dhis-web-commons/javascripts/jQuery/jquery.min.js"></script>
  385.  
  386. <!-- # script to show/hide depending on selection # -->
  387. <script>
  388.     $(document).ready(function(){
  389.         $("#fr").hide();
  390.         $("#language").change(function() {
  391.             var select = $("#language option:selected").val();
  392.             if(select=="English"){
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  399.             }
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  401.     });
  402. </script>
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