lemeck

Verification

Aug 9th, 2013
223
0
Never
Not a member of Pastebin yet? Sign Up, it unlocks many cool features!
PHP 7.87 KB | None | 0 0
  1. <div id="report_form">
  2.    
  3.     <form name="contactForm" id='contact_form' method="post" action='email.php' enctype="multipart/form-data">
  4.                         <h3>Basic Information</h3>
  5.                         <img height=200 width=200 src="upload/default.jpg">
  6.                         <input type="file" name="file" id="file"><br>
  7.                         <table>
  8.                         <tr>
  9.                             <td colspan='3'>NAME OF SUBJECT
  10.                         </tr>
  11.                         <tr>
  12.                             <td>Lastname:
  13.                             <td><input type='text' name='lname' id='lname'>
  14.                             <td><div id='lname_error' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter valid lastname.</div>
  15.                                 <div id='lname_null' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter your Lastname.</div>
  16.                         </tr>
  17.                         <tr>
  18.                             <td>Firstname:
  19.                             <td><input type='text' name='fname' id='fname'>
  20.                             <td><div id='fname_error' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter valid firstname.</div>
  21.                                 <div id='fname_null' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter your Firstname.</div>
  22.                         </tr>
  23.                         <tr>
  24.                             <td>M.I.:
  25.                             <td><input type='text' name='mname' id='mname'>
  26.                             <td><div id='mname_error' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter valid M.I.</div>
  27.                                 <div id='mname_null' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter your M.I.</div>
  28.                         </tr>
  29.                         <tr>
  30.                             <td>Alias:
  31.                             <td><input type='text' name='alias' id='alias'>
  32.                             <td><div id='alias_error' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter valid Alias.</div>
  33.                                 <div id='alias_null' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter your Alias.</div>
  34.                         </tr>
  35.                         <tr>
  36.                             <td>Place where last seen:
  37.                             <td><textarea rows="3" cols="30" name="place" id='place'></textarea>
  38.                             <td><div id='place_error' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter valid place.</div>
  39.                                 <div id='place_null' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter your place.</div>
  40.                         </tr>
  41.                         <tr>
  42.                             <td>Address:
  43.                             <td><textarea rows="3" cols="30" name="address" id='address'></textarea>
  44.                             <td><div id='address_error' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter valid address.</div>
  45.                                 <div id='address_null' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter your address.</div>
  46.                         </tr>
  47.                         <tr>
  48.                             <td>Gender:
  49.                             <td><select name="gender" id='gender'>
  50.                                 <option value="male">Male</option>
  51.                                 <option value="female">Female</option>
  52.                             </select>
  53.                             <td><div id='gender_error' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter valid address.</div>
  54.                                 <div id='gender_null' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter your address.</div>
  55.                         </tr>
  56.                         <tr>
  57.                             <td>Nationality:
  58.                             <td><input type='text' name='nationality' id='nationality'>
  59.                             <td><div id='nationality_error' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter valid nationality.</div>
  60.                                 <div id='nationality_null' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter your nationality.</div>
  61.                         </tr>
  62.                         <tr>
  63.                             <td>Age:
  64.                             <td><input type='text' name='age' id='age'>
  65.                             <td><div id='age_error' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter valid age.</div>
  66.                                 <div id='age_null' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter your age.</div>
  67.                         </tr>
  68.                         <tr>
  69.                             <td>Complexion:
  70.                             <td><input type='text' name='complexion' id='complexion'>
  71.                             <td><div id='complexion_error' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter valid age.</div>
  72.                                 <div id='complexion_null' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter your age.</div>
  73.                         </tr>
  74.                         <tr>
  75.                             <td>Height:
  76.                             <td><input type='text' name='height' id='height'>
  77.                             <td><div id='height_error' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter valid age.</div>
  78.                                 <div id='height_null' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter your age.</div>
  79.                         </tr>
  80.                         <tr>
  81.                             <td>Weight:
  82.                             <td><input type='text' name='weight' id='weight'>
  83.                             <td><div id='weight_error' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter valid age.</div>
  84.                                 <div id='weight_null' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter your age.</div>
  85.                         </tr>
  86.                         <tr>
  87.                             <td>Build:
  88.                             <td><input type='text' name='build' id='build'>
  89.                             <td><div id='build_error' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter valid age.</div>
  90.                                 <div id='build_null' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter your age.</div>
  91.                         </tr>
  92.                         <tr>
  93.                             <td>Hair color:
  94.                             <td><input type='text' name='haircolor' id='haircolor'>
  95.                             <td><div id='haircolor_error' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter valid age.</div>
  96.                                 <div id='haircolor_null' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter your age.</div>
  97.                         </tr>
  98.                         <tr>
  99.                             <td>Pecularities:
  100.                             <td><input type='text' name='pecularities' id='pecularities'>
  101.                             <td><div id='pecularities_error' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter valid age.</div>
  102.                                 <div id='pecularities_null' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter your age.</div>
  103.                         </tr>
  104.                         <tr>
  105.                             <td>Other identification data:
  106.                             <td><input type='text' name='other' id='other'>
  107.                             <td><div id='other_error' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter valid age.</div>
  108.                                 <div id='other_null' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter your age.</div>
  109.                         </tr>
  110.                         <tr>
  111.                             <td colspan='3'>COMPLAINANT/INFORMANT
  112.                         </tr>
  113.                         <tr>
  114.                             <td>Lastname:
  115.                             <td><input type='text' name='clname' id='clname'>
  116.                             <td><div id='clname_error' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter valid lastname.</div>
  117.                                 <div id='clname_null' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter your Lastname.</div>
  118.                         </tr>
  119.                         <tr>
  120.                             <td>Firstname:
  121.                             <td><input type='text' name='cfname' id='cfname'>
  122.                             <td><div id='cfname_error' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter valid firstname.</div>
  123.                                 <div id='cfname_null' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter your Firstname.</div>
  124.                         </tr>
  125.                         <tr>
  126.                             <td>M.I.:
  127.                             <td><input type='text' name='cmname' id='cmname'>
  128.                             <td><div id='cmname_error' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter valid M.I.</div>
  129.                                 <div id='cmname_null' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter your M.I.</div>
  130.                         </tr>
  131.                         <tr>
  132.                             <td>Address:
  133.                             <td><textarea rows="3" cols="30" name="caddress" id='caddress'></textarea>
  134.                             <td><div id='caddress_error' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter valid address.</div>
  135.                                 <div id='caddress_null' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter your address.</div>
  136.                         </tr>
  137.                         <tr>
  138.                             <td>E-mail Address:
  139.                             <td><input type='text' name='email' id='email'>
  140.                             <td><div id='email_error' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter your valid E-mail ID.</div>
  141.                         </tr>
  142.                         </table>
  143.    
  144.  
  145.     <p> Email Subject:
  146.     <div id='subject_error' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter the subject.</div>
  147.     <div>
  148.       <input type='text' name='subject' id='subject'>
  149.     </div>
  150.     </p>
  151.     <p> Your Message:
  152.     <div id='message_error' class='error'><img src='images/error.png'>Please enter your message.</div>
  153.     <div>
  154.       <textarea name='message' id='message'></textarea>
  155.     </div>
  156.     </p>
  157.     <div id='mail_success' class='success'><img src='images/success.png'>Your message has been sent successfully.</div>
  158.     <div id='mail_fail' class='error'><img src='images/error.png'> Sorry, error occured this time sending your message.</div>
  159.     <p id='submit'>
  160.       <input type='submit' id='send_message' value='Submit Form'>
  161.     </p>
Advertisement
Add Comment
Please, Sign In to add comment