[divbox=#BFBFBF][center][img]http://www.jotform.com/uploads/guest_52160691963055/form_files/saesss13.png[/img]

[b][u][size=150]HISTORIAL MÉDICO[/size][/u][/b][/center]

[b]Médico responsable:[/b] Rellenar
[b]Nombre y apellidos del paciente:[/b] Rellenar
[b]Edad y sexo:[/b] Rellenar
[b]Seguro médico:[/b] Rellenar
[b]Teléfono:[/b] Rellenar
[b]Motivo de la consulta:[/b] Rellenar
[b]Exploración:[/b] Rellenar
[b]Tratamiento:[/b] Rellenar
[b]¿Ha sido requerido el uso de ambulancia/helicóptero?[/b] Rellenar[/divbox]