API tools faq
paste
Advertisement
Welvin

jillynne

Welvin
Feb 25th, 2013
11
0
Never
Add comment
Not a member of Pastebin yet? Sign Up, it unlocks many cool features!
HTML 29.87 KB | None | 0 0
raw download clone embed print report
  1. <script src="http://cdn.jotfor.ms/min/g=jotform?3.1.1756" type="text/javascript"></script>
  2.  
  3. <script type="text/javascript">
  4.  
  5.    JotForm.init(function(){
  6.  
  7.       $('input_8').hint('ex: myname@example.com');
  8.  
  9.    });
  10.  
  11. </script>
  12.  
  13. <link target="_blank" href="http://cdn.jotfor.ms/min/g=formCss?3.1.1756" rel="nofollow" rel="stylesheet" type="text/css" />
  14.  
  15. <link type="text/css" rel="stylesheet" target="_blank" href="http://jotformpro.com/css/styles/nova.css?3.1.1756" rel="nofollow" />
  16.  
  17. <style type="text/css">
  18.  
  19.     .form-label{
  20.  
  21.         width:130px !important;
  22.  
  23.     }
  24.  
  25.     .form-label-left{
  26.  
  27.         width:130px !important;
  28.  
  29.     }
  30.  
  31.     .form-line{
  32.  
  33.         padding-top:12px;
  34.  
  35.         padding-bottom:12px;
  36.  
  37.     }
  38.  
  39.     .form-label-right{
  40.  
  41.         width:130px !important;
  42.  
  43.     }
  44.  
  45.     .form-all{
  46.  
  47.         width:750px;
  48.  
  49.         color:Black !important;
  50.  
  51.         font-family:'Lucida Grande',' Lucida Sans Unicode',' Lucida Sans',' Verdana',' Tahoma',' sans-serif';
  52.  
  53.         font-size:14px;
  54.  
  55.     }
  56.  
  57.     .form-radio-item label, .form-checkbox-item label, .form-grading-label, .form-header{
  58.  
  59.         color:Black;
  60.  
  61.     }
  62.  
  63.  
  64.  
  65.     /* Injected CSS Code */
  66.  
  67. label[for="input_19_paymentType_credit"] img {
  68.  
  69. visibility: hidden;
  70.  
  71. }#id_23 img {
  72.  
  73. position: absolute;
  74.  
  75. top: 200px;
  76.  
  77. margin-left: 185px;
  78.  
  79. }
  80.  
  81. #input_11_paymentType_credit +label{display:none;}
  82.  
  83. #input_11_paymentType_credit {after:
  84.  
  85. http://www.jotform.com/uploads/jillynne/form_files/credit-card-logo.png}
  86.  
  87.     /* Injected CSS Code */
  88.  
  89. </style>
  90.  
  91.  
  92.  
  93. <link type="text/css" rel="stylesheet" target="_blank" href="http://jotformpro.com/css/styles/buttons/form-submit-button-simple_green.css?3.1.1756" rel="nofollow"/>
  94.  
  95. <form class="jotform-form" action="http://submit.jotformpro.com/submit/30526748046961/" method="post" name="form_30526748046961" id="30526748046961" accept-charset="utf-8">
  96.  
  97.   <input type="hidden" name="formID" value="30526748046961" />
  98.  
  99.   <div class="form-all">
  100.  
  101.     <ul class="form-section">
  102.  
  103.       <li id="cid_4" class="form-input-wide">
  104.  
  105.         <div class="form-header-group">
  106.  
  107.           <h3 id="header_4" class="form-header">
  108.  
  109.             The Creative J Invoice Payment
  110.  
  111.           </h3>
  112.  
  113.         </div>
  114.  
  115.       </li>
  116.  
  117.       <li class="form-line form-line-column" id="id_3">
  118.  
  119.         <label class="form-label-top" id="label_3" for="input_3"> Name </label>
  120.  
  121.         <div id="cid_3" class="form-input-wide"><span class="form-sub-label-container"><input class="form-textbox" type="text" size="10" name="q3_name3[first]" id="first_3" />
  122.  
  123.             <label class="form-sub-label" for="first_3" id="sublabel_first"> First Name </label></span><span class="form-sub-label-container"><input class="form-textbox" type="text" size="15" name="q3_name3[last]" id="last_3" />
  124.  
  125.             <label class="form-sub-label" for="last_3" id="sublabel_last"> Last Name </label></span>
  126.  
  127.         </div>
  128.  
  129.       </li>
  130.  
  131.       <li class="form-line form-line-column" id="id_8">
  132.  
  133.         <label class="form-label-top" id="label_8" for="input_8">
  134.  
  135.           E-mail<span class="form-required">*</span>
  136.  
  137.         </label>
  138.  
  139.         <div id="cid_8" class="form-input-wide">
  140.  
  141.           <input type="email" class=" form-textbox validate[required, Email]" id="input_8" name="q8_email8" size="30" />
  142.  
  143.         </div>
  144.  
  145.       </li>
  146.  
  147.       <li class="form-line form-line-column form-line-column-clear" id="id_12">
  148.  
  149.         <label class="form-label-left" id="label_12" for="input_12">
  150.  
  151.           Invoice Number:<span class="form-required">*</span>
  152.  
  153.         </label>
  154.  
  155.         <div id="cid_12" class="form-input">
  156.  
  157.           <input type="text" class=" form-textbox validate[required]" id="input_12" name="q12_invoiceNumber" size="10" />
  158.  
  159.         </div>
  160.  
  161.       </li>
  162.  
  163.       <li class="form-line" id="id_11">
  164.  
  165.         <label class="form-label-left" id="label_11" for="input_11"> Invoice Amount: </label>
  166.  
  167.         <div id="cid_11" class="form-input"><span class="form-sub-label-container"><input type="text" class="form-textbox validate[Numeric]" size="4" id="input_11_donation" name="q11_invoiceAmount[price]" value="">
  168.  
  169.             USD
  170.  
  171.             <label class="form-sub-label" for="input_11_donation"> Invoice Payment </label></span>
  172.  
  173.           <hr>
  174.  
  175.           <table summary="" class="form-address-table" border="0" cellpadding="4" cellspacing="0">
  176.  
  177.             <tr>
  178.  
  179.               <th colspan="2" align="left">
  180.  
  181.                 Payment Method
  182.  
  183.               </th>
  184.  
  185.             </tr>
  186.  
  187.             <tr>
  188.  
  189.               <td valign="middle">
  190.  
  191.                 <input type="radio" class="paymentTypeRadios" id="input_11_paymentType_credit" name="q11_invoiceAmount[paymentType]" value="credit">
  192.  
  193.                 <label for="input_11_paymentType_credit"> <img align="absmiddle" src="http://jotformpro.com/images/credit-card-logo.png"> </label>
  194.  
  195.               </td>
  196.  
  197.               <td align="right">
  198.  
  199.                 <input type="radio" class="paymentTypeRadios" id="input_11_paymentType_express" name="q11_invoiceAmount[paymentType]" checked="checked" value="express">
  200.  
  201.                 <label for="input_11_paymentType_express"> <img align="absmiddle" src="http://jotformpro.com/images/paypal_logo.png"> </label>
  202.  
  203.               </td>
  204.  
  205.             </tr>
  206.  
  207.           </table>
  208.  
  209.           <table summary="" style="display:none" id="creditCardTable" class="form-address-table" border="0" cellpadding="0" cellspacing="0">
  210.  
  211.             <tr>
  212.  
  213.               <th colspan="2" align="left">
  214.  
  215.                 Credit Card
  216.  
  217.               </th>
  218.  
  219.             </tr>
  220.  
  221.             <tr>
  222.  
  223.               <td width="50%"><span class="form-sub-label-container"><input class="form-textbox" type="text" name="q11_invoiceAmount[cc_firstName]" id="input_11_cc_firstName" size="20" />
  224.  
  225.                   <label class="form-sub-label" for="input_11_cc_firstName" id="sublabel_cc_firstName"> First Name </label></span>
  226.  
  227.               </td>
  228.  
  229.               <td width="50%"><span class="form-sub-label-container"><input class="form-textbox" type="text" name="q11_invoiceAmount[cc_lastName]" id="input_11_cc_lastName" size="20" />
  230.  
  231.                   <label class="form-sub-label" for="input_11_cc_lastName" id="sublabel_cc_lastName"> Last Name </label></span>
  232.  
  233.               </td>
  234.  
  235.             </tr>
  236.  
  237.             <td colspan="2"><span class="form-sub-label-container"><input class="form-textbox" type="text" name="q11_invoiceAmount[cc_number]" id="input_11_cc_number" size="35" autocomplete="off" />
  238.  
  239.                 -
  240.  
  241.                 <label class="form-sub-label" for="input_11_cc_number" id="sublabel_cc_number"> Credit Card Number </label></span><span class="form-sub-label-container"><input class="form-textbox" type="text" name="q11_invoiceAmount[cc_ccv]" id="input_11_cc_ccv" size="6" autocomplete="off" />
  242.  
  243.                 <label class="form-sub-label" for="input_11_cc_ccv" id="sublabel_cc_ccv"> Security Code </label></span>
  244.  
  245.             </td>
  246.  
  247.             </tr>
  248.  
  249.             <tr>
  250.  
  251.               <td colspan="2"><span class="form-sub-label-container"><select class="form-dropdown" name="q11_invoiceAmount[cc_exp_month]" id="input_11_cc_exp_month">
  252.  
  253.                     <option>  </option>
  254.  
  255.                     <option value="January"> January </option>
  256.  
  257.                     <option value="February"> February </option>
  258.  
  259.                     <option value="March"> March </option>
  260.  
  261.                     <option value="April"> April </option>
  262.  
  263.                     <option value="May"> May </option>
  264.  
  265.                     <option value="June"> June </option>
  266.  
  267.                     <option value="July"> July </option>
  268.  
  269.                     <option value="August"> August </option>
  270.  
  271.                     <option value="September"> September </option>
  272.  
  273.                     <option value="October"> October </option>
  274.  
  275.                     <option value="November"> November </option>
  276.  
  277.                     <option value="December"> December </option>
  278.  
  279.                   </select>
  280.  
  281.                   /
  282.  
  283.                   <label class="form-sub-label" for="input_11_cc_exp_month" id="sublabel_cc_exp_month"> Expiration Month </label></span><span class="form-sub-label-container"><select class="form-dropdown" name="q11_invoiceAmount[cc_exp_year]" id="input_11_cc_exp_year">
  284.  
  285.                     <option>  </option>
  286.  
  287.                     <option value="2013"> 2013 </option>
  288.  
  289.                     <option value="2014"> 2014 </option>
  290.  
  291.                     <option value="2015"> 2015 </option>
  292.  
  293.                     <option value="2016"> 2016 </option>
  294.  
  295.                     <option value="2017"> 2017 </option>
  296.  
  297.                     <option value="2018"> 2018 </option>
  298.  
  299.                     <option value="2019"> 2019 </option>
  300.  
  301.                     <option value="2020"> 2020 </option>
  302.  
  303.                     <option value="2021"> 2021 </option>
  304.  
  305.                     <option value="2022"> 2022 </option>
  306.  
  307.                   </select>
  308.  
  309.                   <label class="form-sub-label" for="input_11_cc_exp_year" id="sublabel_cc_exp_year"> Expiration Year </label></span>
  310.  
  311.               </td>
  312.  
  313.             </tr>
  314.  
  315.             <tr>
  316.  
  317.               <th colspan="2" align="left">
  318.  
  319.                 Billing Address
  320.  
  321.               </th>
  322.  
  323.             </tr>
  324.  
  325.             <tr>
  326.  
  327.               <td colspan="2"><span class="form-sub-label-container"><input class="form-textbox form-address-line" type="text" name="q11_invoiceAmount[addr_line1]" id="input_11_addr_line1" />
  328.  
  329.                   <label class="form-sub-label" for="input_11_addr_line1" id="sublabel_addr_line1"> Street Address </label></span>
  330.  
  331.               </td>
  332.  
  333.             </tr>
  334.  
  335.             <tr>
  336.  
  337.               <td colspan="2"><span class="form-sub-label-container"><input class="form-textbox form-address-line" type="text" name="q11_invoiceAmount[addr_line2]" id="input_11_addr_line2" size="46" />
  338.  
  339.                   <label class="form-sub-label" for="input_11_addr_line2" id="sublabel_addr_line2"> Street Address Line 2 </label></span>
  340.  
  341.               </td>
  342.  
  343.             </tr>
  344.  
  345.             <tr>
  346.  
  347.               <td width="50%"><span class="form-sub-label-container"><input class="form-textbox form-address-city" type="text" name="q11_invoiceAmount[city]" id="input_11_city" size="21" />
  348.  
  349.                   <label class="form-sub-label" for="input_11_city" id="sublabel_city"> City </label></span>
  350.  
  351.               </td>
  352.  
  353.               <td><span class="form-sub-label-container"><input class="form-textbox form-address-state" type="text" name="q11_invoiceAmount[state]" id="input_11_state" size="22" />
  354.  
  355.                   <label class="form-sub-label" for="input_11_state" id="sublabel_state"> State / Province </label></span>
  356.  
  357.               </td>
  358.  
  359.             </tr>
  360.  
  361.             <tr>
  362.  
  363.               <td width="50%"><span class="form-sub-label-container"><input class="form-textbox form-address-postal" type="text" name="q11_invoiceAmount[postal]" id="input_11_postal" size="10" />
  364.  
  365.                   <label class="form-sub-label" for="input_11_postal" id="sublabel_postal"> Postal / Zip Code </label></span>
  366.  
  367.               </td>
  368.  
  369.               <td><span class="form-sub-label-container"><select class="form-dropdown form-address-country" name="q11_invoiceAmount[country]" id="input_11_country">
  370.  
  371.                     <option selected> Please Select </option>
  372.  
  373.                     <option value="United States"> United States </option>
  374.  
  375.                     <option value="Abkhazia"> Abkhazia </option>
  376.  
  377.                     <option value="Afghanistan"> Afghanistan </option>
  378.  
  379.                     <option value="Albania"> Albania </option>
  380.  
  381.                     <option value="Algeria"> Algeria </option>
  382.  
  383.                     <option value="American Samoa"> American Samoa </option>
  384.  
  385.                     <option value="Andorra"> Andorra </option>
  386.  
  387.                     <option value="Angola"> Angola </option>
  388.  
  389.                     <option value="Anguilla"> Anguilla </option>
  390.  
  391.                     <option value="Antigua and Barbuda"> Antigua and Barbuda </option>
  392.  
  393.                     <option value="Argentina"> Argentina </option>
  394.  
  395.                     <option value="Armenia"> Armenia </option>
  396.  
  397.                     <option value="Aruba"> Aruba </option>
  398.  
  399.                     <option value="Australia"> Australia </option>
  400.  
  401.                     <option value="Austria"> Austria </option>
  402.  
  403.                     <option value="Azerbaijan"> Azerbaijan </option>
  404.  
  405.                     <option value="The Bahamas"> The Bahamas </option>
  406.  
  407.                     <option value="Bahrain"> Bahrain </option>
  408.  
  409.                     <option value="Bangladesh"> Bangladesh </option>
  410.  
  411.                     <option value="Barbados"> Barbados </option>
  412.  
  413.                     <option value="Belarus"> Belarus </option>
  414.  
  415.                     <option value="Belgium"> Belgium </option>
  416.  
  417.                     <option value="Belize"> Belize </option>
  418.  
  419.                     <option value="Benin"> Benin </option>
  420.  
  421.                     <option value="Bermuda"> Bermuda </option>
  422.  
  423.                     <option value="Bhutan"> Bhutan </option>
  424.  
  425.                     <option value="Bolivia"> Bolivia </option>
  426.  
  427.                     <option value="Bosnia and Herzegovina"> Bosnia and Herzegovina </option>
  428.  
  429.                     <option value="Botswana"> Botswana </option>
  430.  
  431.                     <option value="Brazil"> Brazil </option>
  432.  
  433.                     <option value="Brunei"> Brunei </option>
  434.  
  435.                     <option value="Bulgaria"> Bulgaria </option>
  436.  
  437.                     <option value="Burkina Faso"> Burkina Faso </option>
  438.  
  439.                     <option value="Burundi"> Burundi </option>
  440.  
  441.                     <option value="Cambodia"> Cambodia </option>
  442.  
  443.                     <option value="Cameroon"> Cameroon </option>
  444.  
  445.                     <option value="Canada"> Canada </option>
  446.  
  447.                     <option value="Cape Verde"> Cape Verde </option>
  448.  
  449.                     <option value="Cayman Islands"> Cayman Islands </option>
  450.  
  451.                     <option value="Central African Republic"> Central African Republic </option>
  452.  
  453.                     <option value="Chad"> Chad </option>
  454.  
  455.                     <option value="Chile"> Chile </option>
  456.  
  457.                     <option value="People's Republic of China"> People's Republic of China </option>
  458.  
  459.                     <option value="Republic of China"> Republic of China </option>
  460.  
  461.                     <option value="Christmas Island"> Christmas Island </option>
  462.  
  463.                     <option value="Cocos (Keeling) Islands"> Cocos (Keeling) Islands </option>
  464.  
  465.                     <option value="Colombia"> Colombia </option>
  466.  
  467.                     <option value="Comoros"> Comoros </option>
  468.  
  469.                     <option value="Congo"> Congo </option>
  470.  
  471.                     <option value="Cook Islands"> Cook Islands </option>
  472.  
  473.                     <option value="Costa Rica"> Costa Rica </option>
  474.  
  475.                     <option value="Cote d'Ivoire"> Cote d'Ivoire </option>
  476.  
  477.                     <option value="Croatia"> Croatia </option>
  478.  
  479.                     <option value="Cuba"> Cuba </option>
  480.  
  481.                     <option value="Cyprus"> Cyprus </option>
  482.  
  483.                     <option value="Czech Republic"> Czech Republic </option>
  484.  
  485.                     <option value="Denmark"> Denmark </option>
  486.  
  487.                     <option value="Djibouti"> Djibouti </option>
  488.  
  489.                     <option value="Dominica"> Dominica </option>
  490.  
  491.                     <option value="Dominican Republic"> Dominican Republic </option>
  492.  
  493.                     <option value="Ecuador"> Ecuador </option>
  494.  
  495.                     <option value="Egypt"> Egypt </option>
  496.  
  497.                     <option value="El Salvador"> El Salvador </option>
  498.  
  499.                     <option value="Equatorial Guinea"> Equatorial Guinea </option>
  500.  
  501.                     <option value="Eritrea"> Eritrea </option>
  502.  
  503.                     <option value="Estonia"> Estonia </option>
  504.  
  505.                     <option value="Ethiopia"> Ethiopia </option>
  506.  
  507.                     <option value="Falkland Islands"> Falkland Islands </option>
  508.  
  509.                     <option value="Faroe Islands"> Faroe Islands </option>
  510.  
  511.                     <option value="Fiji"> Fiji </option>
  512.  
  513.                     <option value="Finland"> Finland </option>
  514.  
  515.                     <option value="France"> France </option>
  516.  
  517.                     <option value="French Polynesia"> French Polynesia </option>
  518.  
  519.                     <option value="Gabon"> Gabon </option>
  520.  
  521.                     <option value="The Gambia"> The Gambia </option>
  522.  
  523.                     <option value="Georgia"> Georgia </option>
  524.  
  525.                     <option value="Germany"> Germany </option>
  526.  
  527.                     <option value="Ghana"> Ghana </option>
  528.  
  529.                     <option value="Gibraltar"> Gibraltar </option>
  530.  
  531.                     <option value="Greece"> Greece </option>
  532.  
  533.                     <option value="Greenland"> Greenland </option>
  534.  
  535.                     <option value="Grenada"> Grenada </option>
  536.  
  537.                     <option value="Guadeloupe"> Guadeloupe </option>
  538.  
  539.                     <option value="Guam"> Guam </option>
  540.  
  541.                     <option value="Guatemala"> Guatemala </option>
  542.  
  543.                     <option value="Guernsey"> Guernsey </option>
  544.  
  545.                     <option value="Guinea"> Guinea </option>
  546.  
  547.                     <option value="Guinea-Bissau"> Guinea-Bissau </option>
  548.  
  549.                     <option value="Guyana"> Guyana </option>
  550.  
  551.                     <option value="Haiti"> Haiti </option>
  552.  
  553.                     <option value="Honduras"> Honduras </option>
  554.  
  555.                     <option value="Hong Kong"> Hong Kong </option>
  556.  
  557.                     <option value="Hungary"> Hungary </option>
  558.  
  559.                     <option value="Iceland"> Iceland </option>
  560.  
  561.                     <option value="India"> India </option>
  562.  
  563.                     <option value="Indonesia"> Indonesia </option>
  564.  
  565.                     <option value="Iran"> Iran </option>
  566.  
  567.                     <option value="Iraq"> Iraq </option>
  568.  
  569.                     <option value="Ireland"> Ireland </option>
  570.  
  571.                     <option value="Israel"> Israel </option>
  572.  
  573.                     <option value="Italy"> Italy </option>
  574.  
  575.                     <option value="Jamaica"> Jamaica </option>
  576.  
  577.                     <option value="Japan"> Japan </option>
  578.  
  579.                     <option value="Jersey"> Jersey </option>
  580.  
  581.                     <option value="Jordan"> Jordan </option>
  582.  
  583.                     <option value="Kazakhstan"> Kazakhstan </option>
  584.  
  585.                     <option value="Kenya"> Kenya </option>
  586.  
  587.                     <option value="Kiribati"> Kiribati </option>
  588.  
  589.                     <option value="North Korea"> North Korea </option>
  590.  
  591.                     <option value="South Korea"> South Korea </option>
  592.  
  593.                     <option value="Kosovo"> Kosovo </option>
  594.  
  595.                     <option value="Kuwait"> Kuwait </option>
  596.  
  597.                     <option value="Kyrgyzstan"> Kyrgyzstan </option>
  598.  
  599.                     <option value="Laos"> Laos </option>
  600.  
  601.                     <option value="Latvia"> Latvia </option>
  602.  
  603.                     <option value="Lebanon"> Lebanon </option>
  604.  
  605.                     <option value="Lesotho"> Lesotho </option>
  606.  
  607.                     <option value="Liberia"> Liberia </option>
  608.  
  609.                     <option value="Libya"> Libya </option>
  610.  
  611.                     <option value="Liechtenstein"> Liechtenstein </option>
  612.  
  613.                     <option value="Lithuania"> Lithuania </option>
  614.  
  615.                     <option value="Luxembourg"> Luxembourg </option>
  616.  
  617.                     <option value="Macau"> Macau </option>
  618.  
  619.                     <option value="Macedonia"> Macedonia </option>
  620.  
  621.                     <option value="Madagascar"> Madagascar </option>
  622.  
  623.                     <option value="Malawi"> Malawi </option>
  624.  
  625.                     <option value="Malaysia"> Malaysia </option>
  626.  
  627.                     <option value="Maldives"> Maldives </option>
  628.  
  629.                     <option value="Mali"> Mali </option>
  630.  
  631.                     <option value="Malta"> Malta </option>
  632.  
  633.                     <option value="Marshall Islands"> Marshall Islands </option>
  634.  
  635.                     <option value="Martinique"> Martinique </option>
  636.  
  637.                     <option value="Mauritania"> Mauritania </option>
  638.  
  639.                     <option value="Mauritius"> Mauritius </option>
  640.  
  641.                     <option value="Mayotte"> Mayotte </option>
  642.  
  643.                     <option value="Mexico"> Mexico </option>
  644.  
  645.                     <option value="Micronesia"> Micronesia </option>
  646.  
  647.                     <option value="Moldova"> Moldova </option>
  648.  
  649.                     <option value="Monaco"> Monaco </option>
  650.  
  651.                     <option value="Mongolia"> Mongolia </option>
  652.  
  653.                     <option value="Montenegro"> Montenegro </option>
  654.  
  655.                     <option value="Montserrat"> Montserrat </option>
  656.  
  657.                     <option value="Morocco"> Morocco </option>
  658.  
  659.                     <option value="Mozambique"> Mozambique </option>
  660.  
  661.                     <option value="Myanmar"> Myanmar </option>
  662.  
  663.                     <option value="Nagorno-Karabakh"> Nagorno-Karabakh </option>
  664.  
  665.                     <option value="Namibia"> Namibia </option>
  666.  
  667.                     <option value="Nauru"> Nauru </option>
  668.  
  669.                     <option value="Nepal"> Nepal </option>
  670.  
  671.                     <option value="Netherlands"> Netherlands </option>
  672.  
  673.                     <option value="Netherlands Antilles"> Netherlands Antilles </option>
  674.  
  675.                     <option value="New Caledonia"> New Caledonia </option>
  676.  
  677.                     <option value="New Zealand"> New Zealand </option>
  678.  
  679.                     <option value="Nicaragua"> Nicaragua </option>
  680.  
  681.                     <option value="Niger"> Niger </option>
  682.  
  683.                     <option value="Nigeria"> Nigeria </option>
  684.  
  685.                     <option value="Niue"> Niue </option>
  686.  
  687.                     <option value="Norfolk Island"> Norfolk Island </option>
  688.  
  689.                     <option value="Turkish Republic of Northern Cyprus"> Turkish Republic of Northern Cyprus </option>
  690.  
  691.                     <option value="Northern Mariana"> Northern Mariana </option>
  692.  
  693.                     <option value="Norway"> Norway </option>
  694.  
  695.                     <option value="Oman"> Oman </option>
  696.  
  697.                     <option value="Pakistan"> Pakistan </option>
  698.  
  699.                     <option value="Palau"> Palau </option>
  700.  
  701.                     <option value="Palestine"> Palestine </option>
  702.  
  703.                     <option value="Panama"> Panama </option>
  704.  
  705.                     <option value="Papua New Guinea"> Papua New Guinea </option>
  706.  
  707.                     <option value="Paraguay"> Paraguay </option>
  708.  
  709.                     <option value="Peru"> Peru </option>
  710.  
  711.                     <option value="Philippines"> Philippines </option>
  712.  
  713.                     <option value="Pitcairn Islands"> Pitcairn Islands </option>
  714.  
  715.                     <option value="Poland"> Poland </option>
  716.  
  717.                     <option value="Portugal"> Portugal </option>
  718.  
  719.                     <option value="Puerto Rico"> Puerto Rico </option>
  720.  
  721.                     <option value="Qatar"> Qatar </option>
  722.  
  723.                     <option value="Romania"> Romania </option>
  724.  
  725.                     <option value="Russia"> Russia </option>
  726.  
  727.                     <option value="Rwanda"> Rwanda </option>
  728.  
  729.                     <option value="Saint Barthelemy"> Saint Barthelemy </option>
  730.  
  731.                     <option value="Saint Helena"> Saint Helena </option>
  732.  
  733.                     <option value="Saint Kitts and Nevis"> Saint Kitts and Nevis </option>
  734.  
  735.                     <option value="Saint Lucia"> Saint Lucia </option>
  736.  
  737.                     <option value="Saint Martin"> Saint Martin </option>
  738.  
  739.                     <option value="Saint Pierre and Miquelon"> Saint Pierre and Miquelon </option>
  740.  
  741.                     <option value="Saint Vincent and the Grenadines"> Saint Vincent and the Grenadines </option>
  742.  
  743.                     <option value="Samoa"> Samoa </option>
  744.  
  745.                     <option value="San Marino"> San Marino </option>
  746.  
  747.                     <option value="Sao Tome and Principe"> Sao Tome and Principe </option>
  748.  
  749.                     <option value="Saudi Arabia"> Saudi Arabia </option>
  750.  
  751.                     <option value="Senegal"> Senegal </option>
  752.  
  753.                     <option value="Serbia"> Serbia </option>
  754.  
  755.                     <option value="Seychelles"> Seychelles </option>
  756.  
  757.                     <option value="Sierra Leone"> Sierra Leone </option>
  758.  
  759.                     <option value="Singapore"> Singapore </option>
  760.  
  761.                     <option value="Slovakia"> Slovakia </option>
  762.  
  763.                     <option value="Slovenia"> Slovenia </option>
  764.  
  765.                     <option value="Solomon Islands"> Solomon Islands </option>
  766.  
  767.                     <option value="Somalia"> Somalia </option>
  768.  
  769.                     <option value="Somaliland"> Somaliland </option>
  770.  
  771.                     <option value="South Africa"> South Africa </option>
  772.  
  773.                     <option value="South Ossetia"> South Ossetia </option>
  774.  
  775.                     <option value="Spain"> Spain </option>
  776.  
  777.                     <option value="Sri Lanka"> Sri Lanka </option>
  778.  
  779.                     <option value="Sudan"> Sudan </option>
  780.  
  781.                     <option value="Suriname"> Suriname </option>
  782.  
  783.                     <option value="Svalbard"> Svalbard </option>
  784.  
  785.                     <option value="Swaziland"> Swaziland </option>
  786.  
  787.                     <option value="Sweden"> Sweden </option>
  788.  
  789.                     <option value="Switzerland"> Switzerland </option>
  790.  
  791.                     <option value="Syria"> Syria </option>
  792.  
  793.                     <option value="Taiwan"> Taiwan </option>
  794.  
  795.                     <option value="Tajikistan"> Tajikistan </option>
  796.  
  797.                     <option value="Tanzania"> Tanzania </option>
  798.  
  799.                     <option value="Thailand"> Thailand </option>
  800.  
  801.                     <option value="Timor-Leste"> Timor-Leste </option>
  802.  
  803.                     <option value="Togo"> Togo </option>
  804.  
  805.                     <option value="Tokelau"> Tokelau </option>
  806.  
  807.                     <option value="Tonga"> Tonga </option>
  808.  
  809.                     <option value="Transnistria Pridnestrovie"> Transnistria Pridnestrovie </option>
  810.  
  811.                     <option value="Trinidad and Tobago"> Trinidad and Tobago </option>
  812.  
  813.                     <option value="Tristan da Cunha"> Tristan da Cunha </option>
  814.  
  815.                     <option value="Tunisia"> Tunisia </option>
  816.  
  817.                     <option value="Turkey"> Turkey </option>
  818.  
  819.                     <option value="Turkmenistan"> Turkmenistan </option>
  820.  
  821.                     <option value="Turks and Caicos Islands"> Turks and Caicos Islands </option>
  822.  
  823.                     <option value="Tuvalu"> Tuvalu </option>
  824.  
  825.                     <option value="Uganda"> Uganda </option>
  826.  
  827.                     <option value="Ukraine"> Ukraine </option>
  828.  
  829.                     <option value="United Arab Emirates"> United Arab Emirates </option>
  830.  
  831.                     <option value="United Kingdom"> United Kingdom </option>
  832.  
  833.                     <option value="Uruguay"> Uruguay </option>
  834.  
  835.                     <option value="Uzbekistan"> Uzbekistan </option>
  836.  
  837.                     <option value="Vanuatu"> Vanuatu </option>
  838.  
  839.                     <option value="Vatican City"> Vatican City </option>
  840.  
  841.                     <option value="Venezuela"> Venezuela </option>
  842.  
  843.                     <option value="Vietnam"> Vietnam </option>
  844.  
  845.                     <option value="British Virgin Islands"> British Virgin Islands </option>
  846.  
  847.                     <option value="US Virgin Islands"> US Virgin Islands </option>
  848.  
  849.                     <option value="Wallis and Futuna"> Wallis and Futuna </option>
  850.  
  851.                     <option value="Western Sahara"> Western Sahara </option>
  852.  
  853.                     <option value="Yemen"> Yemen </option>
  854.  
  855.                     <option value="Zambia"> Zambia </option>
  856.  
  857.                     <option value="Zimbabwe"> Zimbabwe </option>
  858.  
  859.                     <option value="other"> Other </option>
  860.  
  861.                   </select>
  862.  
  863.                   <label class="form-sub-label" for="input_11_country" id="sublabel_country"> Country </label></span>
  864.  
  865.               </td>
  866.  
  867.             </tr>
  868.  
  869.           </table>
  870.  
  871.         </div>
  872.  
  873.       </li>
  874.  
  875.       <li class="form-line" id="id_15">
  876.  
  877.         <div id="cid_15" class="form-input-wide">
  878.  
  879.           <img alt="" class="form-image" border="0" src="http://www.jotform.com/uploads/jillynne/form_files/credit-card-logo.png" height="26" width="181" />
  880.  
  881.         </div>
  882.  
  883.       </li>
  884.  
  885.       <li class="form-line form-line-column form-line-column-clear" id="id_13">
  886.  
  887.         <div id="cid_13" class="form-input-wide">
  888.  
  889.           <div style="text-align:left" class="form-buttons-wrapper">
  890.  
  891.             <button id="input_13" type="submit" class="form-submit-button form-submit-button-simple_green">
  892.  
  893.               Submit
  894.  
  895.             </button>
  896.  
  897.             &nbsp;
  898.  
  899.             <button id="input_reset_13" type="reset" class="form-submit-reset form-submit-button-simple_green">
  900.  
  901.               Clear Form
  902.  
  903.             </button>
  904.  
  905.           </div>
  906.  
  907.         </div>
  908.  
  909.       </li>
  910.  
  911.       <li class="form-line form-line-column form-line-column-clear" id="id_14">
  912.  
  913.         <div id="cid_14" class="form-input-wide">
  914.  
  915.         </div>
  916.  
  917.       </li>
  918.  
  919.       <li style="clear:both">
  920.  
  921.       </li>
  922.  
  923.       <li style="display:none">
  924.  
  925.         Should be Empty:
  926.  
  927.         <input type="text" name="website" value="" />
  928.  
  929.       </li>
  930.  
  931.     </ul>
  932.  
  933.   </div>
  934.  
  935.   <input type="hidden" id="simple_spc" name="simple_spc" value="30526748046961" />
  936.  
  937.   <script type="text/javascript">
  938.  
  939.   document.getElementById("si" + "mple" + "_spc").value = "30526748046961-30526748046961";
  940.  
  941.   </script>
  942.  
  943. </form>
Advertisement
Add Comment
Please, Sign In to add comment
Advertisement
Public Pastes
Advertisement
We use cookies for various purposes including analytics. By continuing to use Pastebin, you agree to our use of cookies as described in the Cookies Policy.  OK, I Understand
Not a member of Pastebin yet?
Sign Up, it unlocks many cool features!