form

<?php include("head.php"); ?>
                        <li class="btn btn-info"><a href="index.php"  >Home</a></li>
                        <li class="btn disabled"><a href="laboratori-ufficiali.php">Laboratori Ufficiali</a></li>
                        <li class="btn disabled"><a href="strutture-e-geotecnica.php">Strutture e Geotecnica</a></li>
                        <li class="btn disabled"><a href="idraulica.php">Idraulica</a></li>
                        <li class="btn disabled"><a href="chimica-e-materiali.php">Chimica e Materiali</a></li>
                        <li class="btn disabled"><a href="galleria-del-vento.php">Galleria del Vento</a></li>
                        <li class="btn disabled"><a href="geodesia-geomatica-e-gis.php">Geodesia Geomatica e GIS</a></li>
                    </ul>
                </div>
            </div>
        </div>
    </div>
                <div class="container">
                <div class="row-fluid">
                <div class="span7">
                <h1><small>Sistema Integrato Laboratori DICCA</small></h1>
                <h2><small>Rilevamento della soddisfazione del Cliente - Reclami</smal></h1>
                <form action="<?php $_PHP_SELF ?>" method="POST">
    Complessivamente, la prestazione che Le abbiamo fornito è stata:</br></br>
        <input type="radio" name="prestazione" value="pienamente_soddisfacente">Pienamente Soddisfacente<br>
        <input type="radio" name="prestazione" value="soddisfacente">Soddisfacente<br>
        <input type="radio" name="prestazione" value="scarsamente_soddisfacente">Scarsamente Soddisfacente<br>
        <input type="radio" name="prestazione" value="insoddisfacente">Insoddisfacente<br><br>

        Come giudica le informazioni che Le abbiamo fornito in merito alla prestazione richiesta?</br></br>
        <input type="radio" name="informazioni" value="pienamente_soddisfacente">Pienamente Soddisfaciente<br>
        <input type="radio" name="informazioni" value="soddisfacente">Soddisfacente<br>
        <input type="radio" name="informazioni" value="scarsamente_soddisfacente">Scarsamente Soddisfacente<br>
        <input type="radio" name="informazioni" value="insoddisfacente">Insoddisfacente<br><br>

        Come giudica la professionalità del Sistema Laboratori DICCA?</br></br>
        <input type="radio" name="professionalita" value="pienamente_soddisfacente">Pienamente Soddisfacente<br>
        <input type="radio" name="professionalita" value="soddisfacente">Soddisfacente<br>
        <input type="radio" name="professionalita" value="scarsamente_soddisfacente">Scarsamente Soddisfacente<br>
        <input type="radio" name="professionalita" value="insoddisfacente">Insoddisfacente<br><br>

        Come giudica il contatto con il personale del Sistema Laboratori DICCA?</br></br>
        <input type="radio" name="contatto" value="pienamente_soddisfacente">Pienamente Soddisfacente<br>
        <input type="radio" name="contatto" value="soddisfacente">Soddisfacente<br>
        <input type="radio" name="contatto" value="scarsamente_soddisfacente">Scarsamente Soddisfacente<br>
        <input type="radio" name="contatto" value="insoddisfacente">Insoddisfacente<br><br>

        <textarea rows="10" cols="50" name="reclami" placeholder="Ha dei suggerimenti da darci / reclami da fare?"></textarea>
        <button type="submit" value="Submit">Inviare</button>
        </form>
        </p>
        <p>La rigraziamo del tempo che ci ha dedicato e dei suggerimenti che ci ha dato.</br>
            Speriamo di poerLa annoverare nuovamente tra i nostri clienti.</p>
        <p>In rappresentanza di tutto il personale del Sistema dei Laboratori DICCA, il Direttore Tecnico: Prof.Ing. Antonio Brencich</p>
                </div>

                <?php include("menu.php"); ?>



        </div>
    </div>
<?php include("footer.php"); ?>
        <script src="http://code.jquery.com/jquery-1.9.0.min.js"></script>
        <script src="js/bootstrap.js"></script>
    </body>
</html>
<?php
if(isset($_POST['Submit'])) {
echo "MODULO INVIATO";
$to = "roberto.naufrago@gmail.com";
$subject = "Soddisfazione Reclami";
$from = "From: da_un_Cliente";
$headers = "Content-type: text/plain; carset=utf-8";
echo $_POST['prestazione']=$prestazione;
echo $_POST['informazioni']=$info;
echo $_POST['professionalita']=$profess;
echo $_POST['contatto']=$contatto;
echo $_POST['reclami']=$reclami;
$txt = "$prestazione, $info, $profess, $contatto, $reclami";
mail($to, $subject, $txt, $from);
}
?>