Entretien 2

Moi:"C'est divers et variés du coup ?"
Med:"Oui, mais certains symptômes comme la toux reviennent plus souvent que les autres"
Moi:"D'accord, leurs arrivent-t'ils d'arriver en consultation avec une hypothèse diagnostique, si oui, lesquelles ?"
Med:"Oui, ça arrive, certains patients arrivent et dire 'bonjour docteur, je viens parce que j'ai une bronchite', ou une angine"
Moi:"D'accord, ils n'évoquent que ces deux là ?"
Med:"Non, biensure, l'angine et la bronchite c'est ce qu'ils évoquent le plus souvent; certains pensent avoir une pneumonie, une laryngite, trachéite; il y en a même certains persuadé d'avoir un cancer du poumon. Bizzarement la rhinopharyngite est rarement évoqué par les patients quand ils évoquent un diagnostic"
Moi:"Bizzarement, haha, d'accord. La prochaine question est : quels sont les requêtes particulières de vos patients ? Par exemple, demande-t'il de façon implicite ou non la prescription d'une thérapeutique précise ? Qu'est-ce qu'ils vous demande de faire en particulier ?"
Med:"Houla, beaucoup de question d'un coup, je vais essayer d'y répondre"
Moi:"Oui désolé, commencez par les requêtes particulières"
Med:"La plupart du temps, les patients viennent car ils veulent des antibiotiques. Régulièrement, j'entends cette phrase paradoxale disant 'docteur j'ai une bronchite, je veux des antibiotiques'. Mais la plupart du temps quand ils viennent c'est quand ils veulent des médicaments sur prescription médicale seule, notamment les antibiotiques et/ou les corticoïdes; les antibiotiques étant en tête"
Moi:"D'accord"
Med:"Mais il arrive que certains patient soit plus géné par une caractéristique particulière de leur infection, par exemple, ceux pour qui la toux est insomniante, demande volontiers une prescription d'anti-tussif, voire même veulent avoir mon avis sur les antitussifs."
Moi:"D'accord, vous demande-t'on des examens complètaires 'pour être sur' lorsque vous n'aviez pas planifié de le faire ?"
Med:"C'est rare, mais ça arrive, surtout les patients hypochondriaques, ceux qui pensent avoir un cancer du poumon parce qu'ils toux depuis deux jours par exemple"
Moi:"D'accord. Question suivante, comment décririez vous le rapport de vos patients aux antibiotiques ?"
Med:"Question intéressante, quand j'ai commencé mon métier, l'antibiotique était considéré unanimement comme la panacée, maintenant ma patientèle est plutôt mitigée. Biensure, la majorité d'entre eux considère l'antibiotique comme le seul outil salvateur de leur condition. Mais par ailleurs, il y a de plus en plus de personne qui préfère ne pas prendre d'antibiotique, en raison des nombreux effets secondaires qu'ils apportent. La plupart du temps, ces patients-là ont déjà du faire face à un ou plusieurs effets secondaires aux antibiotiques"
Moi:"D'accord, mais ceux-là refusent-t'il d'en prendre même quand vous le jugez nécessaire ?"
Med:"En général quand je le juge nécessaire, l'état général du patient est tellement altéré qu'il veut absolument guérir rapidement, ce qui est normal au fond. Du coup, personne ne négocie, et ils me font confiance en général"
Moi:"Selon vous, quel est le ressenti des patients quand vous lui prescrivez des examens complémentaires en urgence ?"
Med:"Des examens complémentaires en urgence ? La plupart du temps ça les rassure, ils sont content d'être écouté et pris au sérieux. Du coup, leur prescrire des examens complémentaires en urgence les conforte dans le fait qu'ils ne sont pas négligés"
Moi:"D'accord, c'est pareil pour tous vos patients ?"
Med:"Non biensure, il y en a par exemple, qui aurait préférer que je leur prescrit des antibiotiques et puis basta. Pas besoin d'aller à la radio, pas besoin de faire de prise de sang, pas besoin de reprendre un rendez-vous. En gros, pour eux, ça signifie à un délai supplémentaire à l'accès aux antibiotiques, et en plus une perte de confort, parce que ce faire piquer le bras et attendre encore une fois dans la salle d'attente ça les emmerde. Et maintenant que j'y pense, y a aussi ceux que ça fait paniquer quand je leur prescrit des examens complémentaires en urgence; c'est le moins fréquent. Ils paniquent parce qu'ils se disent que si je prescrit des radio, des prises de sang, c'est que forcément ils ont quelques choses de grave. Du coup je les rassure en leur expliquant ce que je cherche, et en général ça se passe bien."
Moi:"D'accord, vous avez plutôt bien répondu à la question, merci beaucoup"
Med:"Ben de rien, on est là pour ça"
Moi:"Alors, question suivante : Sur quels critères cliniques vous appuyez-vous pour prescrire ou non des antibiotiques ?"
Med:"Alors, il y en a des tas, s'il y a des râles, des crépitants, de la fièvre, si l'état général du patient s'est dégradé, si les symptômes persistent depuis plusieurs jours, dans ces cas-là j'aurais tendance à prescrire des antibiotiques assez systématiquement"
Moi:"D'accord, et du coup sur quels critères cliniques vous appuyez-vous pour prescrire ou non des examens complémentaires ?"
Med:"Là c'est un peu plus subtil, si je pense à une bronchite, je n'en prescrit pas. Si je pense à une pneumonie je n'en prescrit pas car je prescrit directement des antibiotiques. On va dire que c'est plutôt pour les patients qui ne rentrent ni entièrement dans la case de la bronchite aiguë, ni entièrement dans la case de la pneumonie."
Moi:"D'acccord"
Med:"Et biensure, les patients qui presente un tableau compatible avec une infection virale, pour lesquels je n'aurais pas eu envie de prescrire des antibiotiques, mais qui ont plein de comorbidité; pour eux je prescris facilement de la bio et une radio"
Moi:"D'accord, merci"
Med:"Ah oui, et aussi pour les patients un peu âgé, quand j'ai un doute entre une décompensation cardiaque et une pneumonie, je fais la radio très facilement"
Moi:"D'accord, pour ces gens-là vous doser la procalcitonine et la BNP ?"
Med:"La BNP oui pour savoir s'il y a justement une part cardiaque, je ne connais pas la procalcitonine, du coup je n'en ai jamais prescrit."
Moi:"D'accord, d'accord. En dehors des critères cliniques, y-a-t'il d'autres critères qui interviennent dans vos décisions ?"
Med:"Oui biensur, par exemple, si quelqu'un doit partir à l'étranger dans quelques jours, j'aurais plus tendance à lui prescrire des antibiotiques rapidement, car il n'aura pas le temps de faire les examens complémentaires, et de revenir, et comme ça, ça lui laisse une chance de guérir avant de partir."
Moi:"Du coup vous considérer qu'il n'aurait pas guéri sans les antibiotiques ?"
Med:"Si, c'est possible, dans la majorité des cas selon les statistiques, mais s'il présentait une infection bactérienne qu'on a pas eu le temps d'étiquetée avant qu'il parte en voyage, au moins elle sera traité"
Moi:"D'accord, c'est pour tout couvrir rapidement, du coup ?"
Med:"Oui voilà, je n'aime pas trop procéder comme ça, mais il m'est arrivé de me voir confronter à cette situation plus d'une fois"
Moi:"D'accord, d'autres critères ?"
Med:"Oui, il y en a d'autre, par exemple, quand le patient arrive pour une toux qui ne s'améliore pas après une semaine d'automédication par antibiotique, je lui prescrit facilement une radio et une bio pour comprendre pourquoi il ne s'améliore pas"
Moi:"D'accord, il en ressort quoi la plupart du temps ?"
Med:"Des fois, c'est juste une bronchite qui traine un peu, qui n'avait pas besoin d'antibiotique, et le patient guérit le plus souvent le temps de récupérer les résultats. Mais des fois, c'est une pneumonie, pour laquelle le patient s'est automédiqué en faisant n'importe quoi, j'ai déjà vu plein de gens prendre de l'amoxicilline 500mg deux fois par jour, dose complètement insuffisance; voire ayant pris un antibiotique complètement inefficace sur les pneumonies. Pour l'anecdote, j'ai vu une fois une patiente qui avait pris du monuril pour une pneumonie. Voilà, je trouvais ça pas banal."
Moi:"Ha, ils peuvent être créatifs des fois"
Med:"Oui haha"
Moi:"Alors, qu'attendez-vous des examens complémentaires dans votre démarche thérapeutique ?"
Med:"Ce que j'attends d'eux ? Qu'ils répondent à ma question. Vous savez moi je suis de l'ancienne génération, quand je prescris une radio ou une bio, c'est que j'ai une question et je prescrit la bio en fonction de ce que j'évoque. C'est pas comme les ptits jeunes qui prescrivent de la biologie à tout va. Haha. En gros, je veux savoir s'il y a une décompensation cardiaque, s'il y a un syndrome inflammatoire biologique important, même si celui-ci ne tranchent pas entre infection virale ou bactérienne. Dans le contexte d'épidémie de grippe c'est pas franchement évident"
Moi:"Oui, je comprends, c'est pour ça que je vous avez parlé de la procalcitonine plus tot, ça a été validé dans les infections respiraires basses et c'est un dosage qui se positive dans les pneumopathies bactériennes et qui est négatif dans la pneumopathie virales ou autres infections respiratoires basses virales"
Med:"Ah bon ? Mais ça a l'air bien ce truc, je vais me renseigner"
Moi:"Oui, c'est assez couramment utilisé aux urgences"
Med:"ça a l'air interessant, je vais vraiment me renseigner, j'aurais appris un truc interessant avec cet interview, j'ai bien fait d'accepter de te voir, haha"
Moi:"Revenons à nos moutons, alors selon vous, quelle est l'utilité des examens complémentaires dans les infections respiratoires basses ?"
Med:"Alors, je dirais, rechercher un foyer infectieux, trancher entre dyspnée infectieuse ou cardiaque ou mixte, et donc prescrire la thérapeutique adaptée. Dans la toux et la dyspnée d'origine cardiaque, autant que dans les infections virales, prescrire dans antibiotiques est complètement inutile. Et quand c'est d'étiologie cardiaque, mieux vaut le savoir car il y a d'autre traitement à introduire. je dirais que ça servira à ça principalement"
Moi:"Du coup ce serait pour faire la part entre infectieux et cardiaque, et par ailleurs faire la part entre bactérien et viral ?"
Med:"Exactement, quand la clinique seule ne permets pas de trancher évidemment"
Moi:"Evidemment. Ok, maintenant question opposée : qu'estimez-vous être un frein à la prescription des examens complémentaires ?"
Med:"Un frein ? Voyons voir, le fait que le patient doit reprendre rendez-vous après avoir fait les examens complémentaires, je dirais en général le délai induit par la radio et la bio, ça peut être un frein dans certaines situations. Pour la radio, si la patiente est enceinte, ça peut aussi être un frein, mais dans cette situation on aura facilement plus tendance à prescrire une bio. J'ai déjà eu des patients qui refuse la bio car trop peur des prises de sang, c'est rare, mais ça arrive. Et pour finir, je pourrais dire que le coût des examens complémentaires est souvent plus élevés que celui des antibiotiques seuls, pour moi ce n'est pas un frein, mais pour la sécu, ou dans d'autre pays c'est à prendre en compte"
Moi:"D'accord, bien vu. Comment jugez-vous votre prescription d'antibiotique ?"
Med:"Je dirais qu'elle est plutôt bonne, je prescris seulement quand elle est justifiée"
Moi:"D'accord, du coup avez-vous envie de l'améliorer ?"
Med:"De quoi ? ma prescription d'antibiotique ?"
Moi:"Oui"
Med:"Toujours, comme tout ce que je fais. D'ailleurs je vais vraiment me renseigne pour ce dosage là..."
Moi:"La procalcitonine ?"
Med:"Oui, ça peut être utile dans plein de situation si c'est aussi efficace que vous me l'avez vendu"
Moi:"ça l'est haha. Connaissez-vous des outils qui pourraient vous aider à la prescription ou non d'antibiotique ?"
Med:"Oui y a le test de diagnostic rapide streptocoque de l'angine, que je trouve pas mal pour être honnête. La bandelette urinaire dans les fièvres isolées, très utile, mais sans rapport avec les infections respiratoires basses. J'avais entendu parlé d'appareil permettant de doser la CRP en cinq minutes au cabinet, ça pourrait être utile, mais contrairement à la procalcitonine ça ne tranche pas entre infection virale et bactérienne. ça peut être utile que quand la CRP est négative, si elle est négative pas d'infection."
Moi:"Mais il y a toujours la limite du délai de positivité de la CRP, qui est quand même de quarante huit heures"
Med:"Oui ça pourrait être la limite d'utilisation de cet outil, mais bon, la plupart du temps, les gens attendent quelques jours avant de me consulter, donc pour ça, ça va"
Moi:"D'accord, maintenant je vais vous demander ce que vous savez sur la résistance aux antibiotiques"
Med:"Ben, ce que la sécu nous en a dit, que ça approche à grand pas, mais personnellement dans ma pratique, la plupart du temps le patient guérit à la premiere ligne d'antibiotique, des fois à la deuxieme ligne, et exceptionnellement à la troisieme ligne. C'est vrai que comparé à avant, où il guérissait tous à la première ligne d'antibiotique, on régrèsse un peu. Mais bon les antibios, y'en a plein de différent. Donc ça devrait allé"
Moi:"Les patients qui ont des bactéries multi-résistantes finissent en général à l'hôpital, pensez-vous que ça pourrait être un biais à votre conception de l'évolution des résistances ?"
Med:"Bien vu, oui biensure, tout à fait"
Moi:"Vos patients ont-ils des requêtes particulières vis-à-vis de la prescription d'antibiotiques ? lesquels? Quels sont leurs arguments pour essayer d'influencer votre prise en charge ?"
Med:"J'ai l'impression que vous m'avez déjà posé cette question plus tôt"
Moi:"Oui en effet, là ce qui m'interesse c'est comment ils essayent d'influencer votre prise en charge"
Med:"Pour la plupart, ils essayent d'avoir des antibiotiques. Il y en a qui me disent 'vous savez docteur, vous pourrez faire tout ce que vous voulez, y a que les antibiotiques qui marche sur moi', y en a d'autre qui me disent 'j'ai tout essayé, il n'y a qu'un antibiotique qui pourrait me faire du bien', certains me sortent des évenements anecdotiques de leur entourage 'vous savez, mon voisin a failli mourir parce que son médecin ne voulait pas lui prescrire d'antibiotique, au final il est allé en réanimation'"
Moi:"Oui je vois, à l'inverse pour ceux qui ne veulent pas d'antibiotique quand vous voulez en prescrire, qu'est-ce qu'ils vous disent ?"
Med:"Y a de tout, ceux qui me disent 'voilà, je préfère éviter les médicaments', ceux-là sont assez rigolo, parce que si je ne jugeais pas utile cette prescription, je ne la ferai pas. Yen a d'autre qui me disent 'A chaque fois que je prends des antibiotiques j'ai des mycoses, si on peut s'en passer ça m'arrangerai', donc les effets indésirables comme je l'ai dit plus tôt. Mais bon en général je leur explique que cette prescription est justifié et ils les prennent sans moucheter"
Moi:"Quelles sont globalements vos habitudes de prescription des examens complémentaires ?"
Med:"Comme tous les médecins généralistes, j'en prescris régulièrement à partir d'un certain âge, ou en fonction des antécédents, à titre systématique de surveillance."
Moi:"D'accord, comment les adaptez-vous dans un contexte semi-urgent ? Par semi-urgent, j'entends suffisamment urgent pour justifier une prise en charge rapide, mais pas suffisamment pour justifier un transfert au SAU."
Med:"J'explique au patient qu'il doit passer ses examens rapidements, dans la journée ou les jours qui viennent. Je lui explique pourquoi je demande ces examens, et l'intérêt d'avoir les résultats rapidement."
Moi:"Est-ce que vous organisez une deuxieme consultation pour les résultats avant que le patient ne sorte de sa premiere consutation ?"
Med:"Pas toujours, si je juge qu'il y a un risque que le patient ne prenne pas rendez-vous, ou s'il ne parle pas français par exemple, je lui prends rendez-vous. Sinon, je leur demande de prendre rendez-vous quand ils ont leurs résultats"
Moi:"Quels sont les délais de récupération des examens complémentaires ?"
Med:"En situation urgente, dans la journée dans le meilleur des cas, si la consultation a eu lieu le matin, sinon jusqu'à trois jours, en fonction du moment de la consultation, le soir ils vont avoir du mal à passer une radio ou une bio, par exemple."
Moi:"D'accord, merci pour ces réponses. Passons à la question suivante, dans quelles situations adressés vous un patient au SAU sans avoir prescrit d'examens complémentaires ?"
Med:"Si le patient est grave, c'est à dire, s'il a des signes de détresse respiratoire, de défaillance hémodynamique... Ou si je pense à un diagnostic qui peut potentiellement s'aggraver rapidement, par exemple si je pense à une pneumopathie à pneumocoque chez un patient avec plein d'antécédent, notamment cardiaque ou pneumologique, je l'envoi aux urgences sans attendre. Ou si le patient est immunodéprimé."
Moi:"D'accord, et dans quelles situations vous l'y envoyer après réception des examens complémentaires ?"
Med:"Ben d'abord, s'il s'est aggravé entre temps. Ensuite, si les résultats montrent des importantes des signes de gravité, une PFLA chez un patient aux multiples antécédents, ou une insuffisance rénale aiguë, une décompensation cardiaque importante... Les critères d'hospitalisation d'une infection respiratoire basses en somme"
Moi:"Réalisez-vous une consultation de contrôle systématique dans les pneumopathies infectieuses ?"
Med:"Pas systématiquement, en général, si le patient va mieux, il ne revient pas"
Moi:"D'accord, l'entretien est bientôt fini, je n'ai plus que quelques questions. Tout d'abord, comment décririez-vous votre bassin de population et le lieu où vous exercez ?"
Med:"Je dirais que la population qui vient consulter ici est plutôt jeune, avec des enfants, en général des patients qui ont un bon statut social. En toute honneteté, je dirais que je suis entouré de bobos parisiens, haha"
Moi:"D'accord, pour finir, avez-vous des remarques sur le déroulement de l'entretien ?"
Med:"Pas de remarque, le sujet est interessant et d'actualité. En plus j'ai appris quelque chose, alors merci à vous"