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- <article-title>Leitlinie (Langversion)</article-title>
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- <string-name>-Leitlinie Diagnostik</string-name>
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- <pub-date>
- <year>2013</year>
- </pub-date>
- <fpage>117</fpage>
- <lpage>158</lpage>
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- <body>
- <sec id="sec-1">
- <title>-</title>
- <p>Inhaltsverzeichnis
- 1. Informationen zu dieser Leitlinie .......................................................... 6
- 1.1. Herausgeber ..........................................................................................................................6
- 1.2. Federführende Fachgesellschaft .............................................................................................6
- 1.3. Kontakt .............................................................................................................................6
- 1.4. Finanzierung dieser Leitlinie...................................................................................................7
- 1.5. Besonderer Hinweis................................................................................................................7
- 1.6. Autoren dieser Leitlinie ..........................................................................................................8
- 1.7. Methodische Begleitung .........................................................................................................9
- 1.8. Weitere Dokumente zu dieser Leitlinie ....................................................................................9
- 1.8.1. Ziele des Leitlinienprogramms Onkologie ...............................................................................9
- 1.8.2. Abkürzungsverzeichnis ........................................................................................................11
- 4. Fragestellung und Gliederung ............................................................ 21
- 8.1.
- 8.2.</p>
- <p>Epidemiologie ......................................................................................................................27
- Risikofaktoren für die Entwicklung eines Hodgkin Lymphoms ...............................................27
- 9.1.
- 9.2.
- 9.3.
- 9.4.
- 9.5.
- 13.1.</p>
- <p>Wahl der Chemotherapie und Zahl der Zyklen .......................................................................62
- 14.2.
- 14.3.</p>
- <p>Geschlechtsspezifische Therapieempfehlungen ....................................................................78
- HIV-assoziiertes Hodgkin Lymphom (HIV-HL).......................................................................78
- 16.1. Ernährung .........................................................................................................................109
- 16.2.</p>
- <p>Alternative Heilmethoden ...................................................................................................109
- 16.3. Sport</p>
- <p>.........................................................................................................................110
- 16.4. Supportivtherapie...............................................................................................................110
- 16.4.1. Antibiose / Infektionsprophylaxe.................................................................................110
- 16.4.2. Wachstumsfaktoren .....................................................................................................111
- 16.4.3. Antiemese...................................................................................................................112
- 16.4.4. Blutprodukte ...............................................................................................................113
- 16.4.5. PNP .............................................................................................................................113
- 16.4.6. Muskositis...................................................................................................................113
- 16.5.
- 16.8.
- 16.9.</p>
- <p>Arzt-Pflege-Patienten-Kommunikation ..............................................................................118
- Verhaltensempfehlungen....................................................................................................120</p>
- <p>Nachsorge zur Rezidivfrüherkennung .................................................................................127
- 17.3. Früherkennung für Organtoxizitäten ..................................................................................134
- 17.3.1. Kardiotoxizitäten.........................................................................................................134
- 17.3.2. Schilddrüse .................................................................................................................139
- 17.3.3. Pulmonale Toxizität.....................................................................................................141
- 17.3.4. Gonodale Toxizität ......................................................................................................142
- 17.3.5. Fatigue........................................................................................................................144
-
-
-
-
- 1.1.</p>
- </sec>
- <sec id="sec-2">
- <title>Herausgeber</title>
- <p>Bei der Leitlinienentwicklung zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Hodgkin Lymphoms
- handelt es sich um eine Neuerstellung. Die Leitlinie ist in den folgenden Formaten publiziert:
- Langfassung in deutscher Sprache (mit ausführlichen Hintergrundinformationen zur
- Begründung der einzelnen Empfehlungen)
- Kurzfassung in deutscher Sprache
- Patientenleitlinie (laienverständliche
- (voraussichtliche Publikation 2013)
- Leitlinienreport (Darstellung des Entwicklungsprozesses sowie der verwendeten
- Methoden; Aspekte der Implementierung und Aktualisierung)</p>
- <p>Zusammenfassung
- der</p>
- <p>Empfehlungen)</p>
- <sec id="sec-2-1">
- <title>Leitlinienprogramm Onkologie</title>
- <p>der AWMF, Deutschen Krebsgesellschaft e.V. und Deutschen Krebshilfe e.V.
- Office: c/o Deutsche Krebsgesellschaft e.V.</p>
- <p>Kuno-Fischer-Str 8
- 13057 Berlin
- 1.2.</p>
- </sec>
- </sec>
- <sec id="sec-3">
- <title>Federführende Fachgesellschaft</title>
- <p>Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO) e.V.
- 1.3.</p>
- </sec>
- <sec id="sec-4">
- <title>Kontakt</title>
- <p>Prof. Dr. A. Engert
- Klinik I für Innere Medizin
- Uniklinik Köln
- Kerpener Str. 62
- 50924 Köln
- Dr. Nicole Skoetz
- Klinik I für Innere Medizin
- Uniklinik Köln
- Kerpener Str. 62
- 50924 Köln
- Tel: +49 221 478 96647
- Fax: +49 221 478 96654
- nicole.skoetz@uk-koeln.de
- 1.4.</p>
- </sec>
- <sec id="sec-5">
- <title>Finanzierung dieser Leitlinie</title>
- <p>Diese Leitlinie wurde von der Deutschen Krebshilfe im Rahmen des Onkologischen
- Leitlinienprogramms gefördert.
- 1.5.</p>
- </sec>
- <sec id="sec-6">
- <title>Besonderer Hinweis</title>
- <p>Die Medizin unterliegt einem fortwährenden Entwicklungsprozess, sodass alle
- Angaben, insbesondere zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren, immer
- nur dem Wissensstand zurzeit der Drucklegung der VersorgungsLeitlinie
- entsprechen können. Hinsichtlich der angegebenen Empfehlungen zur Therapie
- und der Auswahl sowie Dosierung von Medikamenten wurde die größtmögliche
- Sorgfalt beachtet. Gleichwohl werden die Benutzer aufgefordert, die Beipackzettel
- und Fachinformationen der Hersteller zur Kontrolle heranzuziehen und im
- Zweifelsfall einen Spezialisten zu konsultieren. Fragliche Unstimmigkeiten sollen
- bitte im allgemeinen Interesse der OL-Redaktion mitgeteilt werden.</p>
- <sec id="sec-6-1">
- <title>Der Benutzer selbst bleibt verantwortlich für jede diagnostische und therapeutische Applikation, Medikation und Dosierung.</title>
- <p>In dieser VersorgungsLeitlinie sind eingetragene Warenzeichen (geschützte
- Warennamen) nicht besonders kenntlich gemacht. Es kann also aus dem Fehlen
- eines entsprechenden Hinweises nicht geschlossen werden, dass es sich um einen
- freien Warennamen handelt.</p>
- <p>Das Werk ist in allen seinen Teilen urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung
- außerhalb der Bestimmung des Urhebergesetzes ist ohne schriftliche Zustimmung
- der OL-Redaktion unzulässig und strafbar. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner
- Form ohne schriftliche Genehmigung der OL-Redaktion reproduziert werden. Dies
- gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und
- die Einspeicherung, Nutzung und Verwertung in elektronischen Systemen, Intranets
- und dem Internet.
- 1.6.</p>
- </sec>
- </sec>
- <sec id="sec-7">
- <title>Autoren dieser Leitlinie</title>
- <p>PD Dr. med. Jörg Stattaus
- Indra Thielen
- Dr. med. Bastian von Tresckow
- Diana Wongso</p>
- <p>Dr. med. Christoph Wyen
- 1.7.</p>
- </sec>
- <sec id="sec-8">
- <title>Methodische Begleitung 1.8.1.</title>
- </sec>
- <sec id="sec-9">
- <title>Ziele des Leitlinienprogramms Onkologie</title>
- <p>Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V., die
- Deutsche Krebsgesellschaft e.V. und die Deutsche Krebshilfe e.V. haben sich mit dem
- Leitlinienprogramm Onkologie (OL) das Ziel gesetzt, gemeinsam die Entwicklung und
- Fortschreibung und den Einsatz wissenschaftlich begründeter und praktikabler Leitlinien in der
- Dr. med. Markus Follmann MPH MSc</p>
- <p>Prof. Dr. med. Ina Kopp
- 1.8.</p>
- </sec>
- <sec id="sec-10">
- <title>Weitere Dokumente zu dieser Leitlinie</title>
- <p>Durch die Cochrane Haematological Malignancies Group und durch das Leitlinienprogramm
- Onkologie:
- Bei diesem Dokument handelt es sich um die Langversion der S3-Leitlinie zur „Diagnostik, Therapie
- und Nachsorge von erwachsenen Patienten mit einem Hodgkin Lymphom“, welche über folgende
- Seiten zugänglich ist</p>
- <p>AWMF (www.leitlinien.net)
- Leitlinienprogramm Onkologie
- (http://www.leitlinienprogrammonkologie.de/OL/leitlinien.html)
- Deutsche Krebsgesellschaft
- (http://www.krebsgesellschaft.de/wub_llevidenzbasiert,120884.html)
- Deutsche Krebshilfe (http://www.krebshilfe.de/)</p>
- <p>Guidelines International Network (www.g-i-n.net)
- Neben der Langversion gibt es folgende ergänzende Dokumente:</p>
- <p>Leitlinienreport zur Leitlinie
- Kurzfassung der Leitlinie</p>
- <p>Patientenleitlinie „Hodgkin Lymphom: Ein Ratgeber für Patientinnen und Patienten“
- Onkologie zu fördern und zu unterstützen. Die Basis dieses Programms beruht auf den
- medizinischwissenschaftlichen Erkenntnissen der Fachgesellschaften und der DKG, dem Konsens der
- medizinischen Fachexperten, Anwender und Patienten sowie auf dem Regelwerk für die
- Leitlinienerstellung der AWMF und der fachlichen Unterstützung und Finanzierung durch die
- Deutsche Krebshilfe. Um den aktuellen Stand des medizinischen Wissens abzubilden und den
- medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen, müssen Leitlinien regelmäßig überprüft und
- fortgeschrieben werden. Die Anwendung des AWMF-Regelwerkes soll hierbei Grundlage zur
- Entwicklung qualitativ hochwertiger onkologischer Leitlinien sein. Da Leitlinien ein wichtiges
- Instrument der Qualitätssicherung und des Qualitätsmanagements in der Onkologie darstellen,
- sollten sie gezielt und nachhaltig in den Versorgungsalltag eingebracht werden. So sind aktive
- Implementierungsmaßnahmen und auch Evaluationsprogramme ein wichtiger Bestandteil der
- Förderung des Leitlinienprogramms Onkologie. Ziel des Programms ist es, in Deutschland
- professionelle und mittelfristig finanziell gesicherte Voraussetzungen für die Entwicklung und
- Bereitstellung hochwertiger Leitlinien zu schaffen. Denn diese hochwertigen Leitlinien dienen nicht
- nur dem strukturierten Wissenstransfer, sondern können auch in der Gestaltung der Strukturen des
- Gesundheitssystems ihren Platz finden. Zu erwähnen sind hier evidenzbasierte Leitlinien als
- Grundlage zum Erstellen oder Aktualisieren von Disease Management Programmen oder die
- Verwendung von aus Leitlinien extrahierten Qualitätsindikatoren im Rahmen der Zertifizierung von
- Organtumorzentren.
- 1.8.2.</p>
- </sec>
- <sec id="sec-11">
- <title>Abkürzungsverzeichnis</title>
- <sec id="sec-11-1">
- <title>Abkürzung</title>
- </sec>
- <sec id="sec-11-2">
- <title>Bedeutung</title>
- </sec>
- <sec id="sec-11-3">
- <title>Abkürzung</title>
- </sec>
- <sec id="sec-11-4">
- <title>Bedeutung</title>
- <p>mini-BEAM
- MOPP
- MOPPEBVCAD
- LH
- LL
- LPHD
- LR
- MASCC
- MC
- MDS
- MFI-20
- MRD
- MRT
- NCCN
- NHL
- NLPHL
- NMR
- NNT
- NPV
- NS
- OL
- OS
- PET
- PFS
- PNP
- POF
- PR
- PRO
- PSO
- PoBaDo
- N Engl J Med / NEJM
- The New England Journal of Medicine</p>
- </sec>
- <sec id="sec-11-5">
- <title>Abkürzung</title>
- </sec>
- <sec id="sec-11-6">
- <title>Bedeutung</title>
- <p>Luteinisierendes Hormon
- Leitlinien
- Lymphozytenreicher Typ
- Noduläres lymphozyten-prädominante Hodgkin Lymphom
- Multinational Association of Supportive Care in Cancer
- Mischtyp
- Myelodysplastisches Syndrom
- Multidimensional Fatigue Inventory
- BCNU (Carmustin), Etoposid, Ara-C (Cytarabin), Melphalan
- Mechlorethamin-Hydrochlorid, Vincristin-Sulfat (Oncovin),
- ProcarbazinHydrochlorid und Prednison
- Mechlorethamin, Vincristin, Procarbazin, Prednison, Epidoxirubicin, Bleomycin,
- Vinblastin, Lomustin, Doxorubicin und Vindesin
- Minimal residual disease
- Magnetresonanztomographie
- National Comprehensive Cancer Network
- Non-Hodgkin Lymphom
- Noduläres lymphozyten-prädominantes Hodgkin Lymphom
- Nuclear magnetic resonance
- Number needed to treat
- Negativ prädiktiver Wert
- Nodulär-sklerosierender Typ
- Leitlinienprogramm Onkologie
- Overall survival
- Positronen-Emissions-Tomographie: In dieser Leitlinie ist immer die
- Untersuchung mit dem Radiopharmakon F-18-FDG (Fluor-desoxyglucose)
- gemeint, außer wenn explizit ein anderes Radiopharmakon angegeben wurde
- Progression-free survival
- Periphere Polyneuropathie
- Psychoonkologische Basisdokumentation
- Premature ovarian failure
- Partielle Remission
- Patient reported outcomes</p>
- <p>Arbeitsgemeinschaft für Psychoonkologie</p>
- </sec>
- <sec id="sec-11-7">
- <title>Abkürzung</title>
- <p>2.1.</p>
- <sec id="sec-11-7-1">
- <title>Geltungsbereich und Zweck</title>
- </sec>
- </sec>
- </sec>
- <sec id="sec-12">
- <title>Adressaten</title>
- <p>Primäre Zielgruppe der Leitlinie sind Ärzte, die Patienten mit Hodgkin Lymphom
- behandeln oder sie im Rahmen der Nachsorge langfristig betreuen. Hier seien
- Onkologen, Hämatologen, Pathologen, Strahlentherapeuten, Radiologen,
- Nuklearmediziner, Radioonkologen, Psychoonkologen, Allgemeinmediziner, Internisten und
- Pflegekräfte genannt. Der Anwendungsbereich für die Leitlinie gilt sowohl für den
- ambulanten als auch für den stationären Versorgungssektor.</p>
- <p>Zielgruppe der Leitlinie sind auch Patienten ab dem 18. Lebensjahr mit einem Hodgkin
- Lymphom, die direkt durch eine optimierte Versorgung profitieren werden,
- insbesondere jene Patienten, die außerhalb von klinischen Studien therapiert werden.
- Die Patientenleitlinie wird die Patienten außerdem in einer partizipativen
- Entscheidungsfindung unterstützen.</p>
- <p>Die nach aktueller wissenschaftlicher Erkenntnis erstellte Leitlinie wird auch Einfluss
- auf die Planung zukünftiger randomisierter klinischer Studien haben. So werden die
- Leitlinienempfehlungen in den Studien der Deutsche Hodgkin Studiengruppe (GHSG)
- berücksichtigt und implementiert werden und gewährleisten, dass die mehr als 750
- partizipierenden deutschen Zentren der GHSG die Leitlinienempfehlungen umsetzen.
- Weitere Adressaten der Leitlinie sind:
-
-
-
- </p>
- <p>Medizinisch-wissenschaftliche Fachgesellschaften
- Gesundheitspolitische Entscheidungsträger
- Krankenkassen sowie Vertragsverantwortliche von Integrierten
- Versorgungsverträgen</p>
- <p>Qualitätssicherungseinrichtungen
- 2.2.</p>
- </sec>
- <sec id="sec-13">
- <title>Zielsetzung</title>
- <p>Das primäre Ziel der vorliegenden S3-Leitlinie ist es, die Diagnostik, Therapie und
- Nachsorge von Patienten mit einem Hodgkin Lymphom zu standardisieren und zu
- optimieren, um sowohl bei der Ersterkrankung als auch im Rezidiv ein individuell
- adaptiertes, qualitätsgesichertes Therapiekonzept zu gewährleisten. Dadurch sollen
- das Gesamtüberleben der Patienten verlängert, die Akut- und Langzeittoxizitäten
- minimiert und die Lebensqualität erhöht werden.</p>
- <p>Diverse Fragestellungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Hodgkin
- Lymphoms werden kontrovers diskutiert und entsprechend unterschiedlich in der
- Patientenversorgung umgesetzt. So ist derzeit noch nicht abschließend durch
- randomisiert kontrollierte Studie geklärt, ob und wann eine
- Positronen-EmissionsTomographie (PET)-Untersuchung durchgeführt werden und in welchem zeitlichen
- Abstand nach Therapieende die Nachsorgeuntersuchungen erfolgen sollten. Zudem
- sind auch Versorgungsunterschiede in Deutschland z.B. in Abhängigkeit von der
- Teilnahme an einer Therapieoptimierungsstudie bekannt und weisen auf strukturelle
- Defizite im Versorgungssystem hin. In einer Auswertung der Daten über sieben
- klinische Studien der Deutschen Hodgkin Studiengruppe (GHSG) konnte nachgewiesen
- werden, dass die Teilnahme an einer Therapieoptimierungsstudie zu einem
- verlängerten progressionsfreiem Überleben führt (Brillant 2007a; Brillant 2007b).
- Die Autoren und Herausgeber der Leitlinie haben Fragestellungen zu den folgenden
- Themenkomplexen beantwortet:
-
-
-
-
- </p>
- <p>Diagnostik/Staging
- Therapie der Ersterkrankung
- Rezidivtherapie
- Verhalten während/nach der Erkrankung</p>
- <p>Nachsorge
- Neben den konkreten Empfehlungen zu den einzelnen Fragestellungen, deren
- Implementierung in die Versorgung mithilfe von Qualitätsindikatoren evaluiert wird,
- wurden die folgenden Versorgungsziele abgeleitet:
-
-
-
-
-
-
- </p>
- <p>Bei jeder ungeklärten Lymphknotenschwellung, die länger als vier Wochen
- persistiert, sollte ein malignes Lymphom ausgeschlossen werden und daher
- eine entsprechende Diagnostik zeitnah durchgeführt werden
- Das Staging soll so frühzeitig wie möglich abgeschlossen werden
- Während der Therapie, sollen Patienten, die mit 6 Zyklen BEACOPP eskaliert
- behandelt werden eine Antibiotika-Prophylaxe erhalten
- Eine PET-adaptierte Strategie zur Therapieänderung (z.B. Verzicht auf
- Strahlentherapie) ist bisher nicht etabliert und sollte innerhalb von Studien
- untersucht werden
- Patienten in intermediären Stadien sollen 4 Zyklen Polychemotherapie
- verabreicht werden
- Bei Verdacht auf ein Rezidiv ist eine erneute Diagnosesicherung mittels
- Lymphknotenbiopsie erforderlich
- Folgende Punkte zur Aufklärung und Nachsorge sollten bei der
- Patientenversorgung berücksichtigt werden: eine Zentren adaptierte Standard
- Operation Procedure wird empfohlen:
- o Patienten-orientierte Aufklärung über Verhaltensweisen in der
- Nachsorge. Aufgrund des erhöhten Risikos für sekundäre solide
- Tumore, insbesondere Bronchialkarzinome, soll dem Patienten
- empfohlen werden, nicht zu rauchen.
- o Patienten-orientierte Aufklärung über ergänzende und alternative
- Heilmethoden. Insbesondere Mistelpräparate sollen aufgrund ihrer
- immunmodulatorischen Wirkung und der damit unzureichenden
- Abschätzbarkeit der Risiken einer Tumorstimulation nicht
- eingenommen werden.
- o Asymptomatische Patienten sollen im ersten Jahr alle drei Monate,
- im zweiten bis vierten Jahr alle sechs Monate und ab dem fünften
- Jahr jährlich nachgesorgt werden. Dazu zählen eine ausführliche
- Anamnese, körperliche Untersuchung, Bestimmung des Blutbildes,
- Empfehlung zur Teilnahme an
- Krebsfrüherkennungsuntersuchungen, Detektion von Organtoxizitäten und Fatigue.
- Brillant C, Terschueren C, Gierer S, Franklin J, Heidelbach S, Paulus U, Diehl V,
- Hoffmann W. Differences in Survival Rates for Patients with Hodgkin Lymphoma, Who
- Were Treated Inside vs. Outside Therapy Optimisation Protocols in Germany. ASH
- Annual Meeting Abstracts 2007a; 110: 2321.</p>
- <p>Brillant C, Terschueren C, Gierer S, Paulus U, Diehl V, Hoffmann W. Comparision of
- survivial rates for German patients with Hodgkin Lymphoma who were treated inside
- vs. outside therapy Optimisation protocols results of the Topics-ML Study. 7th
- International symposium on Hodgkin Lymphoma, 2007 Nov 3-7 Cologne,
- Haematologica 2007b; 9: 35.
- 3.1.</p>
- <sec id="sec-13-1">
- <title>Zusammensetzung der Leitliniengruppe</title>
- </sec>
- </sec>
- <sec id="sec-14">
- <title>Leitliniensteuergruppe</title>
- <p>Die folgenden Fachexperten der Leitliniensteuergruppe sind gemeinsam mit den
- Koordinatoren Herrn Prof. Engert und Frau Dr. Skoetz an der konzeptionellen
- Leitliniengestaltung beteiligt:</p>
- <p>Prof. Dr. Dietlein (Köln, Nuklearmediziner)
- Prof. Dr. Eich (Münster, Strahlentherapeut)
- Prof. Dr. Engert (Köln, Hämatologe)
- Herr Fuchs (Köln, German Hodgkin Study Group)
- Prof. Dr. Schmidberger (Mainz, Radioonkologe, Strahlentherapeut)
- Prof. Dr. Schmutzler (Köln, Gynäkologin)</p>
- <p>Dr. Skoetz (Köln, Cochrane Haematological Malignancies Group)
- Federführende Fachgesellschaft bei der Leitlinienerstellung ist die Deutsche
- Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO; Mandatsträger: Prof. Dr. med.
- Andreas Engert, Prof. Dr. med. Peter Borchmann). Herausgeber der Leitlinie wird
- das Onkologische Leitlinienprogramm sein. Jede beteiligte Fachgesellschaft und
- Arbeitsgemeinschaft hat einen Mandatsträger und einen Vertreter benannt, die
- schriftlich vom jeweiligen Vorstand bestätigt wurden.</p>
- <p>Deutsche Gesellschaft für Endoskopie und Bildgebende Verfahren (DGE-BV),
- Mandat: PD Dr. med. Ana Barreiros
- Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), Mandat: Prof. Dr. med. Ralph
- Naumann
- Deutsche Leukämie und Lymphomhilfe, Mandat: Dr. med. Ulrike Holtkamp
- Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin (DGN), Mandat: Prof. Dr. med.
- Andreas Buck
- Deutsche Gesellschaft für Pathologie (DGP), Mandat: Prof. Dr. Dr. h. c.
- MartinLeo Hansmann
- Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO), Mandat: Prof. Dr. med.
- Hans-Theodor Eich
- Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM), Prof. Dr. med.
- Reinhard Kubale
- Deutsche Krebsgesellschaft (DKG):
- o Arbeitsgemeinschaft für Psychoonkologie (PSO), Mandat: PD Dr. med.</p>
- <p>Ulrich Rüffer
- o Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie (AIO), Mandat: Prof. Dr.</p>
- <p>med. Ralph Naumann
- o Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO), Mandat: Prof.</p>
- <p>Dr. med. Jens Huober
- o Arbeitsgemeinschaft Radiologische Onkologie (ARO), Mandat: Prof. Dr.</p>
- <p>med. Heinz Schmidberger
- o Konferenz Onkologischer Kranken- und Kinderkrankenpflege (KOK),</p>
- <p>Mandat: Dr. rer. medic. Patrick Jahn</p>
- <p>Deutsche Röntgengesellschaft (DRG), Mandat: Prof. Dr. med. Gerald Antoch
- 3.3.
- 3.4.</p>
- <p>Andere Institutionen</p>
- </sec>
- <sec id="sec-15">
- <title>Patienten</title>
- <p>
-
- </p>
- <p>Cochrane Haematological Malignancies Group (CHMG)
- Deutsche Hodgkin Studiengruppe (GHSG)</p>
- <p>Kompetenznetz Maligne Lymphome (KML)
- Bei der Leitlinienerstellung ist ein Vertreter der Selbsthilfeorganisation Deutsche
- Leukämie- und Lymphom-Hilfe (DLH) aktiv integriert, um die Perspektive der Patienten
- adäquat zu berücksichtigen. Der Mandatsträger der DLH gestaltete weiterhin aktiv die
- Patientenleitlinie mit.</p>
- </sec>
- <sec id="sec-16">
- <title>Arbeitsgruppen</title>
- <p>Zur Ausarbeitung der einzelnen Schlüsselfragen der Leitlinie wurden
- themenspezifische Arbeitsgruppen gebildet, die im Rahmen des ersten
- Konsensusverfahrens nach dem Prinzip der Fach- und Sachkompetenz ausgewählt und
- benannt wurden. Der Leiter jeder Arbeitsgruppe ist der primäre Ansprechpartner für
- die Steuergruppe und hauptverantwortlich für folgende Aufgaben:
-
-
-
-
- </p>
- <p>Ausarbeitung des medizinisch-wissenschaftlichen Kenntnisstandes zum
- Arbeitsgruppenthema
- Einhaltung der methodischen Vorgaben
- Präsentation der Arbeitsgruppenergebnisse
- Kernaussagen und Empfehlungen auf den Konsensuskonferenzen
- Finalisierung des Leitlinientextes in Abstimmung mit der jeweiligen
- Arbeitsgruppe.</p>
- <p>Die Arbeitsgruppen werden von den wissenschaftlichen Mitarbeitern der CHMG bei der
- Evidenzaufbereitung unterstützt. Sie wirken bei der Studienauswahl, Datenextraktion
- und Erstellung der Evidenztabellen mit und unterstützen die Arbeitsgruppen
- methodisch.
- GRADE
- ⊕⊕⊕⊝</p>
- <p>EK
- 17.3.1 o</p>
- <sec id="sec-16-1">
- <title>Früherkennung Herzerkrankung –Diagnostik Herzinsuffizienz</title>
- <p>Empfehlungsgrad Zur Diagnostik einer Herzinsuffizienz sollten in der Echokardiographie sowohl die systolische wie auch die
- B diastolische Funktion bestimmt werden.</p>
- <p>Constine 1997, Heidenreich 2005
- Bei vorliegender kardialer Erkrankung soll diese nach aktuellen Leitlinien behandelt
- werden.</p>
- <p>Zu den Empfehlungen 17.3.1 a - 17.3.1 p
- Kardiale Erkrankungen gehören zu den häufigsten Todesursachen bei
- Langzeitüberlebenden eines Hodgkin Lymphoms. So konnte eine große Studie aus den
- Niederlanden an 1261 Patienten zeigen, dass das Risiko kardialer Mortalität über die
- Zeit weiter ansteigt und nach 10 Jahren bereits das Risiko der Hodgkin
- Lymphombedingten Mortalität überschreitet. In dieser Untersuchung wiesen kardiale
- Erkrankungen nach den sekundären Neoplasien das zweithöchste Mortalitätsrisiko im
- Langzeitverlauf auf (Aleman 2003). Ein deutlich erhöhtes Risiko für die Entwicklung
- kardialer Folgeerscheinungen wie koronare Herzerkrankung (KHK), Myokardinfarkt,
- systolische und diastolische Herzinsuffizienz, Klappenfunktionsstörungen,
- Arrhythmien und Perikarderkrankungen konnte auch in weiteren Studien bestätigt
- werden (Aleman 2007; Swerdlow 2007; Ng 2002; Hull 2003; Adams 2004; Myrehaug
- 2008; Myrehaug 2010; Galper 2011; Aviles 2005; Heidenreich 2005; Andersson 2009).
- Für das erhöhte Risiko sind sowohl eine mediastinale Bestrahlung wie auch die
- Behandlung mit Anthrazyklinen verantwortlich. Vor allem der Zusammenhang
- zwischen mediastinaler Bestrahlung und dem erhöhten Risiko für KHK und
- Myokardinfarkt wurde ausführlich untersucht (Aleman 2007; Swerdlow 2007; Hancock
- 1993; Mauch 1995; Lee 2000; Reinders 1999). In einer Untersuchung von Aleman et al.
- an 1474 Langzeitüberlebenden zeigte sich für einen Myokardinfarkt ein relatives Risiko
- (RR) von 3,6 bei einem Absoluten Exzess-Risiko (AER) von 25,6 pro 10.000
- Personenjahre im Fall einer alleinigen Bestrahlung (Aleman 2007). Dabei stieg das
- Risiko nach 10 Jahren an und blieb auch noch 25 Jahre nach Behandlung erhöht
- (Aleman 2007). In weiteren Analysen konnte ein 2,2–7,6 fach erhöhtes Risiko im
- Vergleich zur Normalbevölkerung nachgewiesen werden (Swerdlow 2007; Hancock
- 1993; Mauch 1995; Lee 2000; Reinders 1999(Hancock, Tucker et al. 1993; Mauch,
- Kalish et al. 1995; Reinders, Heijmen et al. 1999; Lee, Aeppli et al. 2000; Swerdlow,
- Higgins et al. 2007). Dabei ist von einer Dosis-Wirkungsbeziehung auszugehen. In den
- meisten Studien an Erwachsenen Hodgkin Lymphom Patienten wurden erhöhte Risiken
- für Dosen > 35 Gy auf das Herz beschrieben (Aleman 2007; Swerdlow 2007; Hull 2003;
- Hancock 1993). Es bleibt aber zu beachten, das geringere Dosen erst Mitte der 1990
- Jahre Einzug in die Therapie des Hodgkin Lymphoms hielten und somit derzeit kaum
- Daten über aktuelle Therapiemodalitäten zur Verfügung stehen. Aus einer Studie an
- Langzeitüberlebenden, die als Kind oder junger Erwachsener an einem Hodgkin
- Lymphom erkrankten, ist jedoch ersichtlich, dass eine Bestrahlung mit 15 – 34 Gy mit
- einer Hazard ratio von 2,4 für das Vorliegen eines Myokardinfarkts verbunden waren
- im Vergleich zu nicht bestrahlten Patienten (p = 0.01) (Mulrooney 2009). Küpeli et al.
- wiesen ein 6,8 fach erhöhtes Risiko für Patienten mit einer Bestrahlung von mehr als
- 20 Gy nach (Kupeli 2009).</p>
- <p>Bezüglich des Einflusses von Anthrazyklinen auf das Risiko für einen Herzinfarkt ist die
- Datenlage nicht eindeutig. So konnten Swerdlow et al. ein standardisiertes
- Mortalitätsverhältnis für einen Myokardinfarkt von 7,8 bei einer alleinigen Behandlung
- mit ABVD nachweisen. Wurde sowohl eine Behandlung mit ABVD wie auch mit einer
- supradiaphragmalen Bestrahlung durchgeführt, lag das Mortalitätsverhältnis bei 12,1
- (Swerdlow 2007). In der niederländischen Studie von Aleman et al. fand sich nur eine
- kleine Gruppe von Patienten, die mit alleiniger anthrazyklinhaltiger Chemotherapie
- behandelt wurde, daher sind die Aussagen für diese Gruppe nur eingeschränkt zu
- verwenden. Jedoch fand sich kein signifikanter Unterschied für das Herzinfarktrisiko
- wenn die Gruppe mit alleiniger Bestrahlung mit der Gruppe mit einer
- Kombinationstherapie mit Anthrazyklinen und Bestrahlung verglichen wurde (3,9
- versus 3,5) (Aleman 2007). Auch Myrehaug und Galper et al. konnten keine statistisch
- signifikant erhöhten Risiken für eine Kombinationstherapie nachweisen (Hull 2003,
- Myrehaug 2008; Galper 2011). Jedoch scheint sich die Kombinationstherapie negativ
- auf das Vorliegen von Pumpfunktionsstörungen auszuwirken. So fand sich in der
- niederländischen Studie in der Gruppe mit einer Kombinationsbehandlung das größte
- Risiko für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz (Aleman 2007). Aber auch die
- alleinige Behandlung mit Anthrazyklinen führt zu einer Risikoerhöhung der
- Herzinsuffizienz, wie eine Studie von Aviles belegen konnte (Aviles 2005). Allerdings
- bleibt zu beachten, dass in dieser Studie nicht nur die Herzinsuffizienz sondern auch
- das Vorliegen eines Myokardinfarkts als klinisches kardiales Ereignis gewertet wurde
- und aktuelle Therapiemodalitäten wie BEACOPP eskaliert mit maximal 280 mg
- Doxorubicin/m² deutlich geringere Anthrazyklin-Dosen verwenden.</p>
- <p>Für diese Therapien liegen noch keine prospektiven Daten vor, da das Risiko der
- kardialen Spätfolgen erst fünf bis zehn Jahre nach Therapie ansteigt (Swerdlow 2007;
- Hull 2003; Aviles 2005). Neben der Zeit spielen auch Alter und das Vorliegen weiterer
- kardialer Risikofaktoren eine Rolle in der Entwicklung kardialer Langzeitfolgen (Aleman
- 2007; Swerdlow 2007; Hull 2003; Myrehaug 2008; Kupeli 2009).</p>
- <p>Angesichts dieser Daten besteht die Indikation zu einer gezielten kardialen Nachsorge,
- vor allem da bei jungen Patienten ein Risiko besteht, kardiale Beschwerden angesichts
- des Alters zu unterschätzen und die Prognose der KHK als Folge einer Hodgkin
- Behandlung dem der Normalbevölkerung entspricht (Kleikamp 1997). Ferner bieten
- Hodgkin Lymphom Patienten seltener typische Symptome und es konnte bei
- asymptomatischen Patienten in bis zu 3,1% der Fälle akut interventionsbedürftige
- Stenosen nachgewiesen werden (King 1996; Heidenreich 2007). Aktuell wurde in drei
- kleinen Studien der Einsatz des CTs zur Diagnostik der KHK untersucht. Dabei wurde
- in Dünnschichten die Bestimmung des Kalziumscores bzw. eine CT-Angiographie
- durchgeführt (Kupeli 2009; Rademaker 2008; Andersen 2010). In der größten Studie
- wurden 119 asymptomatische Langzeitüberlebende auf das Vorliegen koronarer
- Stenosen untersucht. In 19 Patienten konnten Auffälligkeiten nachgewiesen werden,
- die weiterer invasiver Koronarangiographie bedurften (Kupeli 2009). Der Nutzen dieser
- neuen Untersuchungsmethode ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch nicht endgültig
- abzuschätzen, sie kann jedoch im individuellen Fall eingesetzt werden.
- Ferner sollten Patienten mit einer mediastinalen Bestrahlung alle drei Jahre einem
- Lipidscreening unterzogen werden. Untersuchungen von Chen et al konnte hier einen
- kosteneffektiven Überlebensvorteil für eine rechtzeitige Screening basierte
- Therapieeinleitung nachweisen (Chen 2009).</p>
- <p>Auch im Hinblick auf eine Klappenfunktionsstörung erscheint ein rechtzeitiges
- Screening sinnvoll. Wethal et al. untersuchten 116 Patienten 10 Jahre nach Therapie
- und konnten bei immerhin 31% eine moderate Klappeninsuffizienz feststellen. 51
- Patienten dieser Kohorte wurden im Verlauf erneut reevaluiert bei einer medianen
- Nachbeobachtungszeit von 22 Jahren. Hier konnte eine eindeutige Verschlechterung
- bereits bestehender Klappenschäden nachgewiesen werden sowie das Auftreten von
- neuen Stenosen. Insgesamt mussten 3 Patienten sogar mit einem Klappenersatz
- versorgt werden (Wethal 2009). Mittels der Echokardiographie steht hier ein wenig
- belastendes Untersuchungsinstrument zur Verfügung.</p>
- <p>Leider gibt es derzeit noch keine Daten, die eine frühzeitige medikamentöse
- Behandlung einer Anthrazyklin-induzierten Herzinsuffizienz beurteilen, allerdings
- erscheint eine Verlaufskontrolle klinisch ratsam, um die Indikation zur Behandlung
- sorgfältig stellen zu können. Ferner sollte auch beachtet werden, dass für Frauen eine
- Schwangerschaft Einfluss auf eine bestehende Herzinsuffizienz haben kann. Dies gilt
- auch für entsprechende Herzklappenfehler.</p>
- <p>Bei vorliegender kardialer Erkrankung soll diese nach aktuellen Leitlinien behandelt
- werden, insbesondere nach nach den Nationalen Versorgungsleitlinien
- (www.versorgungsleitlinien.de).
- 17.3.2.</p>
- <p>Schilddrüse
- 17.3.2 a</p>
- </sec>
- <sec id="sec-16-2">
- <title>Früherkennung Schilddrüsenerkrankung</title>
- <p>Empfehlungsgrad Die Routineanamnese im Rahmen der Nachsorge soll die Symptome einer Hypo- oder
- A Hyperthyreose mit erfassen.</p>
- <p>Starker Konsens
- 17.3.2 b</p>
- </sec>
- <sec id="sec-16-3">
- <title>Früherkennung Schilddrüsenerkrankung – Palpation</title>
- <p>Empfehlungsgrad Es sollte eine Palpation der Schilddrüse im Rahmen der körperlichen Untersuchung
- B durchgeführt werden.</p>
- <p>Starker Konsens</p>
- <p>GRADE
- ⊕⊕⊕⊝
- 17.3.2 e
- 17.3.2 c</p>
- </sec>
- <sec id="sec-16-4">
- <title>Früherkennung Schilddrüsenerkrankung – nach Bestrahlung</title>
- <p>Empfehlungsgrad Eine Bestimmung von TSH soll einmal jährlich durchgeführt werden, wenn eine
- A Bestrahlung mit möglicher Beteiligung der Schilddrüse erfolgt ist.</p>
- </sec>
- <sec id="sec-16-5">
- <title>Früherkennung Schilddrüsenerkrankung – Laborwerte</title>
- <p>Empfehlungsgrad Eine Bestimmung von TSH, fT3 und fT4 soll bei Symptomen einer Hypo- oder
- A Hyperthyreose erfolgen.
- Starker Konsens</p>
- </sec>
- <sec id="sec-16-6">
- <title>Früherkennung</title>
- </sec>
- <sec id="sec-16-7">
- <title>Erkrankung</title>
- </sec>
- <sec id="sec-16-8">
- <title>Schilddrüsenerkrankung</title>
- <p>–</p>
- </sec>
- <sec id="sec-16-9">
- <title>Ausschluss maligne</title>
- <p>Empfehlungsgrad Eine maligne Erkrankung sollte als Ursache der Schilddrüsenfunktionsstörung
- B ausgeschlossen werden.</p>
- <p>Bethge 2000, Illes 2003, Hancock 1991, Swerdlow 2000, van Leuween 2000, Ng 2002b, Hodgson 2007b
- Starker Konsens</p>
- </sec>
- <sec id="sec-16-10">
- <title>Früherkennung Schilddrüsenerkrankung</title>
- <p>Eine Therapie der vorliegenden Schilddrüsenfunktionsstörung soll nach aktuellen
- medizinischen Standards erfolgen.</p>
- <p>Zu den Empfehlungen 17.3.2 a - 17.3.2 f
- Die Hypothyreose zählt zu den häufigen Spätfolgen der Therapie des Hodgkin
- Lymphoms. Insbesondere die Strahlentherapie ist für das erhöhte Risiko einer
- Hypothyreose verantwortlich. In der aktuellen Literatur wird eine Inzidenz von bis zu
- 35% in Folge einer Bestrahlung des Halses und Nackens, der oberen Thoraxappertur
- sowie nach Mantelfeld- oder totalnodaler Bestrahlung beschrieben. Gegenstand der
- Diskussion ist weiterhin, ob eine Kombination aus Strahlen- und Chemotherapie zu
- einer Erhöhung des Risikos beiträgt. In einer Studie von Hancock et al. aus dem Jahre
- 1991 in der insgesamt 1787 Patienten auf das Vorliegen von
- Schilddrüsenfunktionsstörungen untersucht wurden, ließ sich ein Anstieg des Risikos
- für eine latente und/oder manifeste Hypothyreose von 40% auf 49% feststellen
- (Hancock 1991). In zwei kleineren Studien aus dem Jahr 2000 und 2003 konnte jedoch
- 17.3.3 a
- EK
- eine Risikoerhöhung im Falle einer kombinierten Therapie nicht nachgewiesen werden
- (Hancock 1991; Bethge 2000; Illes 2003). Jedoch zeigten alle drei Studien keine
- erhöhte Inzidenz der Hypothyreose im Falle einer alleinigen Chemotherapie (Hancock
- 1991; Bethge 2000).</p>
- <p>Ein erhöhtes Risiko wird ebenfalls für die Entwicklung eines Morbus Basedow
- beschrieben, wobei hier der Mechanismus und die Risikofaktoren noch nicht
- abschließend geklärt werden konnten (Hancock 1991; Bethge 2000; Illes 2003).
- Somit ist der Hypo- wie auch der Hyperthyreose besondere Aufmerksamkeit im
- Rahmen der Nachsorge zu widmen. Angesichts einer erhöhten Risikos für die
- Entwicklung von Schilddrüsenkarzinomen (Dores 2002; Ng 2002; Swerdlow 2000;
- Hodgson 2007; van Leeuwen 2000; Hancock 1991), sollte bei Patienten mit einer
- Schilddrüsenfunktionsstörung bzw. Auffälligkeiten in Schilddrüsenpalpation auch eine
- maligne Genese der Beschwerden ausgeschlossen werden.</p>
- </sec>
- <sec id="sec-16-11">
- <title>Früherkennung Lungenerkrankung – Fibrose</title>
- <p>Die Anamnese im Rahmen der Nachsorge soll Symptome der pulmonalen Fibrose mit
- erfassen.</p>
- </sec>
- <sec id="sec-16-12">
- <title>Früherkennung Lungenerkrankung – Lungenfunktionsprüfung</title>
- <p>Empfehlungsgrad Eine Lungenfunktionsprüfung mit Ermittlung der Diffusionskapazität sollte 12 Monate
- B nach Therapieende bestimmt werden, wenn Bleomycin und/oder eine Bestrahlung des
- Mediastinums und/oder der Lunge Bestandteil der Behandlung waren.</p>
- <p>Ng 2008, Villani 2002, Martin 2005
- Konsens</p>
- </sec>
- <sec id="sec-16-13">
- <title>Früherkennung Lungenerkrankung – Lungenfunktionsprüfung</title>
- <p>Eine Lungenfunktionsprüfung mit Ermittlung der Diffusionskapazität soll bei
- Symptomen einer pulmonalen Beeinträchtigung bestimmt werden.</p>
- </sec>
- <sec id="sec-16-14">
- <title>Früherkennung Lungenerkrankung – Röntgen Thorax</title>
- <p>Eine Röntgenuntersuchung des Thorax soll bei Symptomen einer pulmonalen
- Beeinträchtigung durchgeführt werden.</p>
- <p>Zu den Empfehlungen 17.3.3 a - 17.3.3 d
- Bleomycin kann sowohl unter Therapie wie auch nach Abschluss der Therapie zu
- schwerwiegenden Lungenschäden führen (Martin 2005; Ng 2008; Hirsch 1996; Sleijfer
- 2001). Hierzu gehören die Bronchiolitis obliterans, die eosinophilen Hypersensivität
- und die Entwicklung einer interstitiellen Pneumonitis. Im schlimmsten Falle können
- diese Erkrankungen bis zur pulmonalen Fibrose fortschreiten (Sleijfer 2001).
- Auch eine Bestrahlung des Mediastinums kann vor allem in Kombination mit einer
- Bleomycinhaltigen Chemotherapie zur Strahlenpneumonitis und im Folgenden zur
- Entstehung einer pulmonalen Fibrose beitragen (Ng 2008; Hirsch 1996; Horning
- 1994).</p>
- <p>Nach gegenwärtiger Datenlage ist mit einer Inzidenz von bis zu 20% pulmonaler
- Toxizität auszugehen. In einer 2008 von Ng veröffentlichten Kohortenstudie wurden
- insgesamt 52 Patienten auf das Vorliegen einer eingeschränkten Diffusionskapazität
- prospektiv untersucht. Bei 35% konnte eine persistierend verminderte
- Diffusionskapazität ein halbes Jahr nach der initialen Hodgkin Lymphom Therapie
- festgestellt werden. Ein Jahr nach Therapie waren es noch immer 25% (Ng 2008).
- Martin et al. analysierten 141 Patienten und konnten bei insgesamt 18% der Patienten
- eine Bleomycin-induzierte pulmonale Toxizität feststellen. Ferner zeigte sich ein
- signifikanter Unterschied im Gesamtüberleben, wenn Patienten mit nachgewiesener
- pulmonaler Toxizität mit Patienten ohne Beeinträchtigung der Lungenfunktion
- verglichen wurden (63% vs. 90%, p = 0,001). Dieser Unterschied wird durch insgesamt
- 6 Patienten erklärt, die aufgrund der Bleomycin-induzierten Schäden innerhalb von 9
- Monaten nach Einleitung der Therapie verstarben (Martin 2005). Die Mortalitätsrate der
- Bleomycintoxiztät lag in der gesamten Studienpopulation bei 4,2%.</p>
- <p>In Untersuchungen von Villani et al an 39 Patienten mit einer kombinierten
- Strahlenund Chemotherapie konnten ferner mittels Röntgen des Thorax in 51% ein
- parenchymatöser Lungenschaden dokumentiert werden, obgleich dieser nur in bei 6
- Patient den Grad I überstieg (Villani 2002). Eine Röntgenuntersuchung des Thorax
- sollte 12 Monate nach Abschluss der Therapie durchgeführt werden, wenn eine
- mediastinale Bestrahlung Bestandteil der initialen Behandlung war (Villani 2003).
- 17.3.4.</p>
- <p>Gonodale Toxizität
- 17.3.4 a</p>
- </sec>
- <sec id="sec-16-15">
- <title>Kinderwunsch</title>
- <p>Empfehlungsgrad Patientinnen und Patienten sollen bezüglich ihres Kinderwunsches befragt werden
- A und bei bestehendem Kinderwunsch durch einen Gynäkologen/Andrologen oder</p>
- <p>Reproduktionsmediziener beraten werden.</p>
- <p>Starker Konsens
- 17.3.4 b</p>
- </sec>
- <sec id="sec-16-16">
- <title>Menstruationsstörungen</title>
- <p>Empfehlungsgrad Patientinnen sollten über Störungen der Menstruation befragt werden und bei
- B Auffälligkeiten einem Gynäkologen zur weiteren Diagnostik und Behandlung
- vorgestellt werden.</p>
- <p>GRADE</p>
- <p>Starker Konsens
- Empfehlungsgrad
- B
- Starker Konsens
- Patientinnen sollten über Symptome einer vorzeitigen Menopause befragt werden und
- bei Auffälligkeiten einem Gynäkologen oder Endokrinologen zur weiteren Diagnostik
- und Beratung vorgestellt werden.
- Patienten sollten auf das Vorliegen von Symptomen eines Testosteronmangels
- befragt werden. Bei Auffälligkeiten sollte eine Hormonanalyse durchgeführt bzw. eine
- Vorstellung bei einem Endokrinologen oder Andrologen veranlasst werden.
- Zu den Empfehlungen 17.3.4 a - 17.3.4 d:</p>
- <p>Siehe auch Kapitel 16.5 „
- Verhütungsmaßnahmen während/nach
- „Fertilitätsprotektive Maßnahmen“.</p>
- <p>der</p>
- <p>Therapie“
- und</p>
- <p>Kapitel
- Bei männlichen und weiblichen Patienten kann es durch Strahlen- und Chemotherapie
- zu einer Beeinträchtigung der Fortpflanzungsfähigkeit kommen. Bei Männern führen
- bereits Strahlendosen von ≥ 1,2 Gy der Gonaden zu einer Reduktion der
- Spermatogenese (Howell 2001). Auch eine chemotherapeutische Behandlung kann bei
- Verwendung von Alkylanzien, insbesondere Procarbazin und Cyclophosphamid,
- dosisabhängig das Infertiliätsrisiko erhöhen (Howell 2001; Sieniawski 2008; Kiserud
- 2007). Dagegen erscheinen alkylanzienfreie Therapieregime wie ABVD nur mit einem
- gering erhöhten Infertilitätsrisiko verbunden zu sein (Kiserud 2007; Kulkarni 1997).
- Ferner kann es beim männlichen Geschlecht zu Beeinträchtigung der Produktion von
- Sexualhormonen kommen. So konnten Kiserud et al. bei insgesamt 66% der
- untersuchten Hodgkin Lymphom Patienten einen endogenen Hypogonadismus
- nachweisen (Kiserud 2009).</p>
- <p>Bei Patientinnen hat neben der Therapieform auch das Alter einen entscheidenden
- Einfluss auf das Infertilitätsrisiko. Bei einer gonadalen Bestrahlung mit 2,5 bis 5 Gy
- kam es bei Frauen im Alter zwischen 15 und 40 Jahren in 30–40% zu einer dauerhaften
- Sterilität. Jedoch führte die gleiche Strahlendosis bei Frauen über 40 Jahren in 90% zu
- einer persistierenden Sterilität (Ash 1980). Im Falle einer chemotherapeutischen
- Behandlung, insbesondere bei Verwendung von Alkylanzien, steigt das Risiko bereits
- ab einem Alter von 30 Jahren an noch stärker als bei jüngeren Patientinnen an
- (Behringer 2005). Ferner kann die Behandlung eines Hodgkin Lymphoms zum
- vorzeitigen Einsetzen der Menopause und dauerhaften hormonellen Störung führen
- (Behringer 2005; Franchi-Rezgui 2003; De Bruin 2008; Hauvik 2006; Behringer 2010).
- Somit sollte auch nach der Behandlung eines Hodgkin Lymphoms die Erholung der
- Gonadenfunktion erfragt und im Falle von Beschwerden durch weitere Diagnostik
- überprüft werden. Insbesondere bei Kinderwunsch sollte eine zügige Beratung durch
- einen in der Behandlung von Krebspatienten erfahrenen Gynäkologen, Andrologen
- oder Reproduktionsmediziener erfolgen.
- 17.3.5.</p>
- <p>Fatigue
- 17.3.5 a
- EK
- 17.3.5 b
- EK
- 17.3.5 c
- EK</p>
- </sec>
- <sec id="sec-16-17">
- <title>Früherkennung Fatigue</title>
- <p>Patienten sollen im Rahmen der Nachsorge zum Vorliegen von Fatigue-Symptomen
- befragt werden.</p>
- </sec>
- <sec id="sec-16-18">
- <title>Früherkennung Fatigue – Ausschluss körperliche Erkrankung</title>
- <p>Bei Symptomen von Fatigue sollen körperliche Erkrankungen als Ursache der
- Beschwerden ausgeschlossen werden.</p>
- </sec>
- <sec id="sec-16-19">
- <title>Früherkennung Fatigue – Ausschluss psychische Erkrankung</title>
- <p>Bei Symptomen von Fatigue sollen psychiatrische Erkrankungen als Ursache der
- Beschwerden ausgeschlossen werden.
- 17.3.5 d
- EK</p>
- </sec>
- <sec id="sec-16-20">
- <title>Früherkennung Fatigue – Fragebögen</title>
- <p>Zur genaueren Erfassung der Fatigue können geeignete Fragebögen eingesetzt
- werden.</p>
- </sec>
- <sec id="sec-16-21">
- <title>Fatigue – Therapie</title>
- </sec>
- <sec id="sec-16-22">
- <title>Fatigue – Therpie</title>
- <p>Eine Behandlung von Fatigue sollte einem individualisierten, multidimensionalen
- Ansatz folgen, in dem sowohl psycho-onkologische und sportmedizinische Aspekte
- einfließen.</p>
- <p>Bei Verdacht auf das Vorliegen von Fatigue, sollte der Patient an einen in der
- Diagnose und Behandlung von Fatigue erfahrenen Arzt oder Psychologen überwiesen
- werden.</p>
- <p>Zu den Empfehlungen 17.3.5 a - 17.3.5 f
- Bei Fatigue handelt es sich definitionsgemäß um ein andauerndes, subjektives Gefühl
- der physischen, emotionalen und/oder geistigen Ermüdung bzw. Erschöpfung, welches
- unverhältnismäßig ist zu vorangegangen Aktivitäten und alltägliche Funktionen
- beeinträchtigt. Auf Basis von verfügbaren Querschnittstudien wird der Anteil von
- betroffenen Patienten auf ca. 40% geschätzt (Loge 1999; Fobair 1986; Roper 2009;
- Ruffer 2003). Auch neue prospektive Studien konnten zeigen, dass Fatigue selbst Jahre
- nach Abschluss der Therapie ein relevantes Problem für Langzeitüberlebende eines
- Hodgkin Lymphoms darstellt (Ganz 2003; Heutte 2009). Angesichts der klinischen
- Symptomatik sollten zunächst organische und psychiatrische Ursachen ausgeschlossen
- werden. Ferner können geeignete, validierte Fragebögen wie z.B. MFI-20, EROTC
- QLQC30, FAQ, FACT-F, PFS oder FSI zur weiteren Diagnostik eingesetzt werden. Eine
- Aufstellung der empfohlenen Messinstrumente wird derzeit von der Deutschen Fatigue
- Gesellschaft erarbeitet.</p>
- <p>Bislang gibt es noch wenig Evidenz zur effektiven Behandlung von Fatigue. Derzeit
- findet sich vor allem für Sportinterventionen die beste Evidenz, aber auch ein
- psychoonkologischer Ansatz sollte in die Behandlung einfließen (Mc Neely 2010). Besteht der
- Verdacht auf Fatigue, sollte der Patient an einen in der Behandlung von Fatigue
- erfahrenen Arzt oder Psychologen überwiesen werden.
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- 18.</p>
- <sec id="sec-16-22-1">
- <title>Qualitätsindikatoren</title>
- <p>Die Indikatoren sind als vorläufig bewertete Vorschläge zu verstehen. Eine
- Einschätzung kann erst nach ihrer Pilotierung mit einer Datenerhebung erfolgen, die
- auch der Ermittlung zielführender Referenzbereiche dienen soll. Wie die
- Qualitätsindikatoren aus den Empfehlungen abgeleitet wurden, ist im Leitlinienreport
- zu dieser Leitlinie beschrieben.</p>
- </sec>
- </sec>
- <sec id="sec-16-23">
- <title>QI 1: Diagnostik und Stadieneinteilung: Die histologische Diagnostik</title>
- </sec>
- <sec id="sec-16-24">
- <title>Evidenzgrundlage/ weitere</title>
- </sec>
- <sec id="sec-16-25">
- <title>Informationen</title>
- <p>Anzahl Patienten mit 9.2a
- Biopsie mittels
- Feinnadelaspiration
- Die histologische Diagnose soll an Expertenkonsens
- der Biopsie eines ganzen
- Lymphknotens oder eines anderen
- primär befallenen Organs gestellt
- werden.</p>
- </sec>
- <sec id="sec-16-26">
- <title>QI 2: Diagnostik und Stadieneinteilung: Anforderungen an die Diagnostik</title>
- <p>Anzahl von Patienten, die
- die Diagnostik BSG, CT
- (mit Kontrastmittel) des
- Halses, Thorax und
- Abdomen,
- RöntgenThorax und
- Knochenmarkbiopsie erhalten
- haben
- N: Alle Patienten mit
- gesicherter Erstdiagnose
- eines Hodgkin Lymphoms</p>
- </sec>
- <sec id="sec-16-27">
- <title>QI 3: Diagnostik und Stadieneinteilung: Stadieneinteilung</title>
- <p>Z:</p>
- <p>Anzahl der
- Studienteilnehmer (RCT, CCT)
- N: Alle Patienten mit der</p>
- <p>Erstdiagnose Hodgkin
- Lymphom</p>
- <p>Um eine Qualitätskontrolle der
- initialen Stadieneinteilung durch
- ein Referenzpanel zu
- gewährleisten, sollen Patienten in
- klinische Studien eingeschlossen
- werden.
- 9.3b Die Diagnostik-Untersuchungen Expertenkonsens
- sollen Anamnese, körperliche
- Untersuchung, Labor, CT (mit
- Kontrastmittel) des Halses, Thorax
- und Abdomen, Röntgen-Thorax und
- Knochenmark-biopsie umfassen.</p>
- </sec>
- <sec id="sec-16-28">
- <title>Ergänzende</title>
- </sec>
- <sec id="sec-16-29">
- <title>Anmerkung:</title>
- <p>Risikoadjustierung
- bei Patienten mit
- einer KM-Allergie
- sowie bei Patienten
- mit bereits erfolgter
- CT-Thorax ohne
- Mediastinalbefall
- QI 4: Therapie des frühen Stadiums: Kombinierte Strahlen-Chemotherapie,
- Chemotherapie und Zahl der Zyklen, Ergänzende Strahlentherapie
- Wahl der</p>
- <p>Anzahl von Patienten mit
- einer Chemotherapie (2
- Zyklen ABVD) gefolgt von
- einer Strahlentherapie (20
- Gy, involved-field) als
- Primärtherapie
- Alle Patienten mit einem
- Hodgkin Lymphom im
- frühen Stadium bei
- Erstdiagnose (Stadium IA
- o. B und II A o. B. nach
- Ann-Arbor ohne
- GHSGRisikofaktoren) außer
- NLPHL Stadium IA</p>
- <p>Die kombinierte Strahlen- LoE 1a (11.1a, b;
- Chemotherapie soll als 11.4a)
- Primärtherapie bei Patienten mit
- einem Hodgkin Lymphom im LoE 1b (11.2a,b;
- frühen Stadium durchgeführt 11.4b)
- werden.</p>
- <p>LoE 1b (11.4c)
- Es soll keine alleinige
- Strahlentherapie durchgeführt
- werden (Ausnahmen siehe Kapitel
- 14.4 Therapieempfehlungen bei
- NLPHL).</p>
- <p>Literatur: Engert
- 2007, Specht 1998,
- Ferme 2007, Noordijk
- 2006 (11.1a); Specht
- 1998 (11.1b);
- Die Chemotherapie bei Patienten Canellos 1992, Engert
- mit einem Hodgkin Lymphom im (21010.27a,); EEnnggeertrt 22001100
- frühen Stadium soll mittels ABVD (11.2b); Noordijk
- (Adriamycin=Doxorubicin, 2005, Herbst 2011
- Bleomycin, Vinblastin und (11.4a); Hoskin 2005,
- DTIC=Dacarbacin) durchgeführt Engert 2003, Ferme
- werden. 2007 (11.4b); Engert</p>
- <p>2010, Ferme 2007
- Die Therapie soll mittels zwei (11.4c)
- Zyklen ABVD durchgeführt werden.</p>
- <p>Eine Strahlentherapie nach
- Abschluss der Chemotherapie bei
- Patienten mit einem Hodgkin
- Lymphom im frühen Stadium soll
- durchgeführt werden.</p>
- <p>Das Bestrahlungsfeld nach
- Abschluss der Chemotherapie bei
- Patienten mit einem Hodgkin
- Lymphom im frühen Stadium soll
- einer involved-field (IF-)
- Strahlentherapie entsprechen.</p>
- <p>Die Bestrahlung nach Abschluss der
- Chemotherapie bei Patienten mit
- einem Hodgkin Lymphom im
- frühen Stadium soll mit einer
- Strahlendosis von 20 Gy
- durchgeführt werden.
- QI 5: Therapie des fortgeschrittenen Stadiums: Wahl der Chemotherapie und Zahl der Zyklen</p>
- <p>Erwachsene Patienten bis zu 60 LoE 1a
- Jahren mit fortgeschrittenem HL
- sollen mit 6 Zyklen BEACOPP
- eskaliert behandelt werden.</p>
- <p>Literatur: Bauer
- 2011, Franklin
- 2005, Diehl 2003</p>
- <p>Anzahl von Patienten mit
- 6 Zyklen BEACOPP
- eskaliert
- N: Alle erwachsenen</p>
- <p>Patienten bis zu 60
- Jahren im
- fortgeschrittenen Stadium
- bei Erstdiagnose (Stadium
- II B nach Ann Arbor, wenn
- die Risikofaktoren
- extranodaler Befall u./o.
- großer Mediastinaltumor
- vorliegen; oder Stadium
- III A o. B; oder Stadium IV</p>
- <p>A o. B)</p>
- </sec>
- <sec id="sec-16-30">
- <title>QI 6: Therapie des fortgeschrittenen Stadiums: PET nach Chemotherapieabschluss</title>
- <p>Nach Chemotherapie mit LoE 1b
- mindestens 6 Zyklen BEACOPP
- eskaliert soll die Entscheidung über
- eine konsolidierende
- Strahlentherapie von Resten >= 2,5
- cm Große PET-basiert erfolgen.</p>
- <p>Literatur:
- 2008,
- 2009</p>
- <p>Kobe
- Hutchings
- Z:</p>
- </sec>
- <sec id="sec-16-31">
- <title>QI 7: Therapie des fortgeschrittenen Stadiums: Rolle der Strahlentherapie Evidenzgrundlage/ weitere Informationen</title>
- <p>Anzahl von Patienten
- mit lokaler
- Strahlentherapie (30 Gy)
- Alle Patienten im
- fortgeschrittenen
- Stadium bei
- Erstdiagnose (Stadium II
- B nach Ann Arbor, wenn
- extranodaler Befall u./o.
- großer
- Mediastinaltumor
- vorliegen; oder Stadium
- III A o. B; oder Stadium
- IV A o. B) mit einem PET
- positiven Resttumor ≥
- 2,5 cm nach Abschluss
- von 6 Zyklen BEACOPP
- eskaliert
- 13.4a Patienten mit einem PET + LoE 1b (13.4a)
- Resttumor ≥ 2,5 cm nach Abschluss
- einer Chemotherapie sollen eine LoE 3 (13.4b)
- lokale Strahlentherapie erhalten.</p>
- <p>Literatur: Kobe
- 13.4b Patienten in fortgeschrittenen 2008 (13.4a);
- Stadien, die eine vorausgegangene Vijayakumar 1992,
- Polychemotherapie erhalten haben Brincker 1994
- und bei denen eine Indikation für (13.4b)
- eine additive Strahlentherapie
- besteht, sollen mit einer Dosis von
- 30 Gy bestrahlt werden.</p>
- <p>QI 8: Therapie von Subgruppen: Therapieempfehlungen bei NLPHL
- Anzahl von Patienten 14.4a
- mit ausschließlicher
- Strahlentherapie (30 Gy,
- involved-field)
- Alle Patienten mit einem
- NLPHL im Stadium IA
- ohne GHSG
- Risikofaktoren bei
- Erstdiagnose</p>
- <p>Patienten mit einem NLPHL im
- Stadium IA ohne Risikofaktoren
- sollen ausschließlich
- strahlentherapeutisch behandelt
- werden.</p>
- <p>Bei Patienten mit einem NLPHL im
- Stadium IA ohne Risikofaktoren soll
- die involved-field Strahlentherapie
- (30 Gy) eingesetzt werden.</p>
- </sec>
- <sec id="sec-16-32">
- <title>Expertenkonsens</title>
- </sec>
- <sec id="sec-16-33">
- <title>QI 9: Rezidivtherapie: Therapie des Rezidivs</title>
- <p>Anzahl von Patienten 15.2.1.1a Patienten bis 60 Jahre ohne LoE 1b
- mit autologer schwere Begleiterkrankungen
- Stammzelltransplantatio sollen bei Rezidiv oder Progress
- n eines Hodgkin Lymphoms eine
- Hochdosischemotherapie mit
- autologer
- Stammzelltransplantation
- erhalten.</p>
- </sec>
- <sec id="sec-16-34">
- <title>QI 10: Verhalten während/ nach der Erkrankung: Supportivtherapie</title>
- <p>Anzahl von Patienten 16.4.2a
- mit Einsatz von
- Wachstumsfaktoren
- (GCSF)
- Alle Patienten mit
- Hodgkin Lymphom, die
- mit 6 Zyklen BEACOPP
- eskaliert behandelt
- werden
- Der prophylaktische Einsatz von LoE 1a
- Wachstumsfaktoren (G-CSF)
- erfolgt in Abhängigkeit von dem
- geplanten Chemotherapieschema:
- Literatur: Bohlius
- 2008, Nangalia
- 2008, Boleti 2007,
- 1. ABVD: G-CSF sollte nicht Minuk 2011, Engert
- routinemäßig eingesetzt werden. 2009, Aapro 2011,
- Engert 2006, Engel
- 2. BEACOPP eskaliert: G-CSF soll 2000, Faber 2006,
- gegeben werden Vanstraelen 2006
- 3. Rezidivtherapie:
- Hochdosistherapie und autologe
- Stammzelltransplantation: G-CSF
- soll gegeben werden.</p>
- </sec>
- <sec id="sec-16-35">
- <title>Evidenzgrundlage/ weitere</title>
- </sec>
- <sec id="sec-16-36">
- <title>Informationen</title>
- <p>Literatur: Schmitz
- 2002, Josting 2010</p>
- </sec>
- <sec id="sec-16-37">
- <title>QI 12: Verhalten während/ nach der Erkrankung: Supportivtherapie</title>
- <p>Patienten 16.4.4
- von</p>
- </sec>
- <sec id="sec-16-38">
- <title>QI 11: Verhalten während/ nach der Erkrankung: Supportivtherapie Evidenzgrundlage/ weitere Informationen</title>
- <p>3. Rezidivtherapie:
- Hochdosistherapie und autologe
- Stammzelltransplantation: G-CSF
- soll gegeben werden.</p>
- <p>Anzahl von Patienten 16.4.2a
- mit Einsatz von
- Wachstumsfaktoren
- (GCSF)</p>
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