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        <article-title>Leitlinie (Langversion)</article-title>
      </title-group>
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          <string-name>-Leitlinie Diagnostik</string-name>
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      <pub-date>
        <year>2013</year>
      </pub-date>
      <fpage>117</fpage>
      <lpage>158</lpage>
    </article-meta>
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  <body>
    <sec id="sec-1">
      <title>-</title>
      <p>Inhaltsverzeichnis
1. Informationen zu dieser Leitlinie .......................................................... 6
1.1. Herausgeber ..........................................................................................................................6
1.2. Federführende Fachgesellschaft .............................................................................................6
1.3. Kontakt .............................................................................................................................6
1.4. Finanzierung dieser Leitlinie...................................................................................................7
1.5. Besonderer Hinweis................................................................................................................7
1.6. Autoren dieser Leitlinie ..........................................................................................................8
1.7. Methodische Begleitung .........................................................................................................9
1.8. Weitere Dokumente zu dieser Leitlinie ....................................................................................9
1.8.1. Ziele des Leitlinienprogramms Onkologie ...............................................................................9
1.8.2. Abkürzungsverzeichnis ........................................................................................................11
4. Fragestellung und Gliederung ............................................................ 21
8.1.
8.2.</p>
      <p>Epidemiologie ......................................................................................................................27
Risikofaktoren für die Entwicklung eines Hodgkin Lymphoms ...............................................27
9.1.
9.2.
9.3.
9.4.
9.5.
13.1.</p>
      <p>Wahl der Chemotherapie und Zahl der Zyklen .......................................................................62
14.2.
14.3.</p>
      <p>Geschlechtsspezifische Therapieempfehlungen ....................................................................78
HIV-assoziiertes Hodgkin Lymphom (HIV-HL).......................................................................78
16.1. Ernährung .........................................................................................................................109
16.2.</p>
      <p>Alternative Heilmethoden ...................................................................................................109
16.3. Sport</p>
      <p>.........................................................................................................................110
16.4. Supportivtherapie...............................................................................................................110
16.4.1. Antibiose / Infektionsprophylaxe.................................................................................110
16.4.2. Wachstumsfaktoren .....................................................................................................111
16.4.3. Antiemese...................................................................................................................112
16.4.4. Blutprodukte ...............................................................................................................113
16.4.5. PNP .............................................................................................................................113
16.4.6. Muskositis...................................................................................................................113
16.5.
16.8.
16.9.</p>
      <p>Arzt-Pflege-Patienten-Kommunikation ..............................................................................118
Verhaltensempfehlungen....................................................................................................120</p>
      <p>Nachsorge zur Rezidivfrüherkennung .................................................................................127
17.3. Früherkennung für Organtoxizitäten ..................................................................................134
17.3.1. Kardiotoxizitäten.........................................................................................................134
17.3.2. Schilddrüse .................................................................................................................139
17.3.3. Pulmonale Toxizität.....................................................................................................141
17.3.4. Gonodale Toxizität ......................................................................................................142
17.3.5. Fatigue........................................................................................................................144




1.1.</p>
    </sec>
    <sec id="sec-2">
      <title>Herausgeber</title>
      <p>Bei der Leitlinienentwicklung zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Hodgkin Lymphoms
handelt es sich um eine Neuerstellung. Die Leitlinie ist in den folgenden Formaten publiziert:
Langfassung in deutscher Sprache (mit ausführlichen Hintergrundinformationen zur
Begründung der einzelnen Empfehlungen)
Kurzfassung in deutscher Sprache
Patientenleitlinie (laienverständliche
(voraussichtliche Publikation 2013)
Leitlinienreport (Darstellung des Entwicklungsprozesses sowie der verwendeten
Methoden; Aspekte der Implementierung und Aktualisierung)</p>
      <p>Zusammenfassung
der</p>
      <p>Empfehlungen)</p>
      <sec id="sec-2-1">
        <title>Leitlinienprogramm Onkologie</title>
        <p>der AWMF, Deutschen Krebsgesellschaft e.V. und Deutschen Krebshilfe e.V.
Office: c/o Deutsche Krebsgesellschaft e.V.</p>
        <p>Kuno-Fischer-Str 8
13057 Berlin
1.2.</p>
      </sec>
    </sec>
    <sec id="sec-3">
      <title>Federführende Fachgesellschaft</title>
      <p>Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO) e.V.
1.3.</p>
    </sec>
    <sec id="sec-4">
      <title>Kontakt</title>
      <p>Prof. Dr. A. Engert
Klinik I für Innere Medizin
Uniklinik Köln
Kerpener Str. 62
50924 Köln
Dr. Nicole Skoetz
Klinik I für Innere Medizin
Uniklinik Köln
Kerpener Str. 62
50924 Köln
Tel: +49 221 478 96647
Fax: +49 221 478 96654
nicole.skoetz@uk-koeln.de
1.4.</p>
    </sec>
    <sec id="sec-5">
      <title>Finanzierung dieser Leitlinie</title>
      <p>Diese Leitlinie wurde von der Deutschen Krebshilfe im Rahmen des Onkologischen
Leitlinienprogramms gefördert.
1.5.</p>
    </sec>
    <sec id="sec-6">
      <title>Besonderer Hinweis</title>
      <p>Die Medizin unterliegt einem fortwährenden Entwicklungsprozess, sodass alle
Angaben, insbesondere zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren, immer
nur dem Wissensstand zurzeit der Drucklegung der VersorgungsLeitlinie
entsprechen können. Hinsichtlich der angegebenen Empfehlungen zur Therapie
und der Auswahl sowie Dosierung von Medikamenten wurde die größtmögliche
Sorgfalt beachtet. Gleichwohl werden die Benutzer aufgefordert, die Beipackzettel
und Fachinformationen der Hersteller zur Kontrolle heranzuziehen und im
Zweifelsfall einen Spezialisten zu konsultieren. Fragliche Unstimmigkeiten sollen
bitte im allgemeinen Interesse der OL-Redaktion mitgeteilt werden.</p>
      <sec id="sec-6-1">
        <title>Der Benutzer selbst bleibt verantwortlich für jede diagnostische und therapeutische Applikation, Medikation und Dosierung.</title>
        <p>In dieser VersorgungsLeitlinie sind eingetragene Warenzeichen (geschützte
Warennamen) nicht besonders kenntlich gemacht. Es kann also aus dem Fehlen
eines entsprechenden Hinweises nicht geschlossen werden, dass es sich um einen
freien Warennamen handelt.</p>
        <p>Das Werk ist in allen seinen Teilen urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung
außerhalb der Bestimmung des Urhebergesetzes ist ohne schriftliche Zustimmung
der OL-Redaktion unzulässig und strafbar. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner
Form ohne schriftliche Genehmigung der OL-Redaktion reproduziert werden. Dies
gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und
die Einspeicherung, Nutzung und Verwertung in elektronischen Systemen, Intranets
und dem Internet.
1.6.</p>
      </sec>
    </sec>
    <sec id="sec-7">
      <title>Autoren dieser Leitlinie</title>
      <p>PD Dr. med. Jörg Stattaus
Indra Thielen
Dr. med. Bastian von Tresckow
Diana Wongso</p>
      <p>Dr. med. Christoph Wyen
1.7.</p>
    </sec>
    <sec id="sec-8">
      <title>Methodische Begleitung 1.8.1.</title>
    </sec>
    <sec id="sec-9">
      <title>Ziele des Leitlinienprogramms Onkologie</title>
      <p>Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V., die
Deutsche Krebsgesellschaft e.V. und die Deutsche Krebshilfe e.V. haben sich mit dem
Leitlinienprogramm Onkologie (OL) das Ziel gesetzt, gemeinsam die Entwicklung und
Fortschreibung und den Einsatz wissenschaftlich begründeter und praktikabler Leitlinien in der
Dr. med. Markus Follmann MPH MSc</p>
      <p>Prof. Dr. med. Ina Kopp
1.8.</p>
    </sec>
    <sec id="sec-10">
      <title>Weitere Dokumente zu dieser Leitlinie</title>
      <p>Durch die Cochrane Haematological Malignancies Group und durch das Leitlinienprogramm
Onkologie:
Bei diesem Dokument handelt es sich um die Langversion der S3-Leitlinie zur „Diagnostik, Therapie
und Nachsorge von erwachsenen Patienten mit einem Hodgkin Lymphom“, welche über folgende
Seiten zugänglich ist</p>
      <p>AWMF (www.leitlinien.net)
Leitlinienprogramm Onkologie
(http://www.leitlinienprogrammonkologie.de/OL/leitlinien.html)
Deutsche Krebsgesellschaft
(http://www.krebsgesellschaft.de/wub_llevidenzbasiert,120884.html)
Deutsche Krebshilfe (http://www.krebshilfe.de/)</p>
      <p>Guidelines International Network (www.g-i-n.net)
Neben der Langversion gibt es folgende ergänzende Dokumente:</p>
      <p>Leitlinienreport zur Leitlinie
Kurzfassung der Leitlinie</p>
      <p>Patientenleitlinie „Hodgkin Lymphom: Ein Ratgeber für Patientinnen und Patienten“
Onkologie zu fördern und zu unterstützen. Die Basis dieses Programms beruht auf den
medizinischwissenschaftlichen Erkenntnissen der Fachgesellschaften und der DKG, dem Konsens der
medizinischen Fachexperten, Anwender und Patienten sowie auf dem Regelwerk für die
Leitlinienerstellung der AWMF und der fachlichen Unterstützung und Finanzierung durch die
Deutsche Krebshilfe. Um den aktuellen Stand des medizinischen Wissens abzubilden und den
medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen, müssen Leitlinien regelmäßig überprüft und
fortgeschrieben werden. Die Anwendung des AWMF-Regelwerkes soll hierbei Grundlage zur
Entwicklung qualitativ hochwertiger onkologischer Leitlinien sein. Da Leitlinien ein wichtiges
Instrument der Qualitätssicherung und des Qualitätsmanagements in der Onkologie darstellen,
sollten sie gezielt und nachhaltig in den Versorgungsalltag eingebracht werden. So sind aktive
Implementierungsmaßnahmen und auch Evaluationsprogramme ein wichtiger Bestandteil der
Förderung des Leitlinienprogramms Onkologie. Ziel des Programms ist es, in Deutschland
professionelle und mittelfristig finanziell gesicherte Voraussetzungen für die Entwicklung und
Bereitstellung hochwertiger Leitlinien zu schaffen. Denn diese hochwertigen Leitlinien dienen nicht
nur dem strukturierten Wissenstransfer, sondern können auch in der Gestaltung der Strukturen des
Gesundheitssystems ihren Platz finden. Zu erwähnen sind hier evidenzbasierte Leitlinien als
Grundlage zum Erstellen oder Aktualisieren von Disease Management Programmen oder die
Verwendung von aus Leitlinien extrahierten Qualitätsindikatoren im Rahmen der Zertifizierung von
Organtumorzentren.
1.8.2.</p>
    </sec>
    <sec id="sec-11">
      <title>Abkürzungsverzeichnis</title>
      <sec id="sec-11-1">
        <title>Abkürzung</title>
      </sec>
      <sec id="sec-11-2">
        <title>Bedeutung</title>
      </sec>
      <sec id="sec-11-3">
        <title>Abkürzung</title>
      </sec>
      <sec id="sec-11-4">
        <title>Bedeutung</title>
        <p>mini-BEAM
MOPP
MOPPEBVCAD
LH
LL
LPHD
LR
MASCC
MC
MDS
MFI-20
MRD
MRT
NCCN
NHL
NLPHL
NMR
NNT
NPV
NS
OL
OS
PET
PFS
PNP
POF
PR
PRO
PSO
PoBaDo
N Engl J Med / NEJM
The New England Journal of Medicine</p>
      </sec>
      <sec id="sec-11-5">
        <title>Abkürzung</title>
      </sec>
      <sec id="sec-11-6">
        <title>Bedeutung</title>
        <p>Luteinisierendes Hormon
Leitlinien
Lymphozytenreicher Typ
Noduläres lymphozyten-prädominante Hodgkin Lymphom
Multinational Association of Supportive Care in Cancer
Mischtyp
Myelodysplastisches Syndrom
Multidimensional Fatigue Inventory
BCNU (Carmustin), Etoposid, Ara-C (Cytarabin), Melphalan
Mechlorethamin-Hydrochlorid, Vincristin-Sulfat (Oncovin),
ProcarbazinHydrochlorid und Prednison
Mechlorethamin, Vincristin, Procarbazin, Prednison, Epidoxirubicin, Bleomycin,
Vinblastin, Lomustin, Doxorubicin und Vindesin
Minimal residual disease
Magnetresonanztomographie
National Comprehensive Cancer Network
Non-Hodgkin Lymphom
Noduläres lymphozyten-prädominantes Hodgkin Lymphom
Nuclear magnetic resonance
Number needed to treat
Negativ prädiktiver Wert
Nodulär-sklerosierender Typ
Leitlinienprogramm Onkologie
Overall survival
Positronen-Emissions-Tomographie: In dieser Leitlinie ist immer die
Untersuchung mit dem Radiopharmakon F-18-FDG (Fluor-desoxyglucose)
gemeint, außer wenn explizit ein anderes Radiopharmakon angegeben wurde
Progression-free survival
Periphere Polyneuropathie
Psychoonkologische Basisdokumentation
Premature ovarian failure
Partielle Remission
Patient reported outcomes</p>
        <p>Arbeitsgemeinschaft für Psychoonkologie</p>
      </sec>
      <sec id="sec-11-7">
        <title>Abkürzung</title>
        <p>2.1.</p>
        <sec id="sec-11-7-1">
          <title>Geltungsbereich und Zweck</title>
        </sec>
      </sec>
    </sec>
    <sec id="sec-12">
      <title>Adressaten</title>
      <p>Primäre Zielgruppe der Leitlinie sind Ärzte, die Patienten mit Hodgkin Lymphom
behandeln oder sie im Rahmen der Nachsorge langfristig betreuen. Hier seien
Onkologen, Hämatologen, Pathologen, Strahlentherapeuten, Radiologen,
Nuklearmediziner, Radioonkologen, Psychoonkologen, Allgemeinmediziner, Internisten und
Pflegekräfte genannt. Der Anwendungsbereich für die Leitlinie gilt sowohl für den
ambulanten als auch für den stationären Versorgungssektor.</p>
      <p>Zielgruppe der Leitlinie sind auch Patienten ab dem 18. Lebensjahr mit einem Hodgkin
Lymphom, die direkt durch eine optimierte Versorgung profitieren werden,
insbesondere jene Patienten, die außerhalb von klinischen Studien therapiert werden.
Die Patientenleitlinie wird die Patienten außerdem in einer partizipativen
Entscheidungsfindung unterstützen.</p>
      <p>Die nach aktueller wissenschaftlicher Erkenntnis erstellte Leitlinie wird auch Einfluss
auf die Planung zukünftiger randomisierter klinischer Studien haben. So werden die
Leitlinienempfehlungen in den Studien der Deutsche Hodgkin Studiengruppe (GHSG)
berücksichtigt und implementiert werden und gewährleisten, dass die mehr als 750
partizipierenden deutschen Zentren der GHSG die Leitlinienempfehlungen umsetzen.
Weitere Adressaten der Leitlinie sind:



</p>
      <p>Medizinisch-wissenschaftliche Fachgesellschaften
Gesundheitspolitische Entscheidungsträger
Krankenkassen sowie Vertragsverantwortliche von Integrierten
Versorgungsverträgen</p>
      <p>Qualitätssicherungseinrichtungen
2.2.</p>
    </sec>
    <sec id="sec-13">
      <title>Zielsetzung</title>
      <p>Das primäre Ziel der vorliegenden S3-Leitlinie ist es, die Diagnostik, Therapie und
Nachsorge von Patienten mit einem Hodgkin Lymphom zu standardisieren und zu
optimieren, um sowohl bei der Ersterkrankung als auch im Rezidiv ein individuell
adaptiertes, qualitätsgesichertes Therapiekonzept zu gewährleisten. Dadurch sollen
das Gesamtüberleben der Patienten verlängert, die Akut- und Langzeittoxizitäten
minimiert und die Lebensqualität erhöht werden.</p>
      <p>Diverse Fragestellungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Hodgkin
Lymphoms werden kontrovers diskutiert und entsprechend unterschiedlich in der
Patientenversorgung umgesetzt. So ist derzeit noch nicht abschließend durch
randomisiert kontrollierte Studie geklärt, ob und wann eine
Positronen-EmissionsTomographie (PET)-Untersuchung durchgeführt werden und in welchem zeitlichen
Abstand nach Therapieende die Nachsorgeuntersuchungen erfolgen sollten. Zudem
sind auch Versorgungsunterschiede in Deutschland z.B. in Abhängigkeit von der
Teilnahme an einer Therapieoptimierungsstudie bekannt und weisen auf strukturelle
Defizite im Versorgungssystem hin. In einer Auswertung der Daten über sieben
klinische Studien der Deutschen Hodgkin Studiengruppe (GHSG) konnte nachgewiesen
werden, dass die Teilnahme an einer Therapieoptimierungsstudie zu einem
verlängerten progressionsfreiem Überleben führt (Brillant 2007a; Brillant 2007b).
Die Autoren und Herausgeber der Leitlinie haben Fragestellungen zu den folgenden
Themenkomplexen beantwortet:




</p>
      <p>Diagnostik/Staging
Therapie der Ersterkrankung
Rezidivtherapie
Verhalten während/nach der Erkrankung</p>
      <p>Nachsorge
Neben den konkreten Empfehlungen zu den einzelnen Fragestellungen, deren
Implementierung in die Versorgung mithilfe von Qualitätsindikatoren evaluiert wird,
wurden die folgenden Versorgungsziele abgeleitet:






</p>
      <p>Bei jeder ungeklärten Lymphknotenschwellung, die länger als vier Wochen
persistiert, sollte ein malignes Lymphom ausgeschlossen werden und daher
eine entsprechende Diagnostik zeitnah durchgeführt werden
Das Staging soll so frühzeitig wie möglich abgeschlossen werden
Während der Therapie, sollen Patienten, die mit 6 Zyklen BEACOPP eskaliert
behandelt werden eine Antibiotika-Prophylaxe erhalten
Eine PET-adaptierte Strategie zur Therapieänderung (z.B. Verzicht auf
Strahlentherapie) ist bisher nicht etabliert und sollte innerhalb von Studien
untersucht werden
Patienten in intermediären Stadien sollen 4 Zyklen Polychemotherapie
verabreicht werden
Bei Verdacht auf ein Rezidiv ist eine erneute Diagnosesicherung mittels
Lymphknotenbiopsie erforderlich
Folgende Punkte zur Aufklärung und Nachsorge sollten bei der
Patientenversorgung berücksichtigt werden: eine Zentren adaptierte Standard
Operation Procedure wird empfohlen:
o Patienten-orientierte Aufklärung über Verhaltensweisen in der
Nachsorge. Aufgrund des erhöhten Risikos für sekundäre solide
Tumore, insbesondere Bronchialkarzinome, soll dem Patienten
empfohlen werden, nicht zu rauchen.
o Patienten-orientierte Aufklärung über ergänzende und alternative
Heilmethoden. Insbesondere Mistelpräparate sollen aufgrund ihrer
immunmodulatorischen Wirkung und der damit unzureichenden
Abschätzbarkeit der Risiken einer Tumorstimulation nicht
eingenommen werden.
o Asymptomatische Patienten sollen im ersten Jahr alle drei Monate,
im zweiten bis vierten Jahr alle sechs Monate und ab dem fünften
Jahr jährlich nachgesorgt werden. Dazu zählen eine ausführliche
Anamnese, körperliche Untersuchung, Bestimmung des Blutbildes,
Empfehlung zur Teilnahme an
Krebsfrüherkennungsuntersuchungen, Detektion von Organtoxizitäten und Fatigue.
Brillant C, Terschueren C, Gierer S, Franklin J, Heidelbach S, Paulus U, Diehl V,
Hoffmann W. Differences in Survival Rates for Patients with Hodgkin Lymphoma, Who
Were Treated Inside vs. Outside Therapy Optimisation Protocols in Germany. ASH
Annual Meeting Abstracts 2007a; 110: 2321.</p>
      <p>Brillant C, Terschueren C, Gierer S, Paulus U, Diehl V, Hoffmann W. Comparision of
survivial rates for German patients with Hodgkin Lymphoma who were treated inside
vs. outside therapy Optimisation protocols results of the Topics-ML Study. 7th
International symposium on Hodgkin Lymphoma, 2007 Nov 3-7 Cologne,
Haematologica 2007b; 9: 35.
3.1.</p>
      <sec id="sec-13-1">
        <title>Zusammensetzung der Leitliniengruppe</title>
      </sec>
    </sec>
    <sec id="sec-14">
      <title>Leitliniensteuergruppe</title>
      <p>Die folgenden Fachexperten der Leitliniensteuergruppe sind gemeinsam mit den
Koordinatoren Herrn Prof. Engert und Frau Dr. Skoetz an der konzeptionellen
Leitliniengestaltung beteiligt:</p>
      <p>Prof. Dr. Dietlein (Köln, Nuklearmediziner)
Prof. Dr. Eich (Münster, Strahlentherapeut)
Prof. Dr. Engert (Köln, Hämatologe)
Herr Fuchs (Köln, German Hodgkin Study Group)
Prof. Dr. Schmidberger (Mainz, Radioonkologe, Strahlentherapeut)
Prof. Dr. Schmutzler (Köln, Gynäkologin)</p>
      <p>Dr. Skoetz (Köln, Cochrane Haematological Malignancies Group)
Federführende Fachgesellschaft bei der Leitlinienerstellung ist die Deutsche
Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO; Mandatsträger: Prof. Dr. med.
Andreas Engert, Prof. Dr. med. Peter Borchmann). Herausgeber der Leitlinie wird
das Onkologische Leitlinienprogramm sein. Jede beteiligte Fachgesellschaft und
Arbeitsgemeinschaft hat einen Mandatsträger und einen Vertreter benannt, die
schriftlich vom jeweiligen Vorstand bestätigt wurden.</p>
      <p>Deutsche Gesellschaft für Endoskopie und Bildgebende Verfahren (DGE-BV),
Mandat: PD Dr. med. Ana Barreiros
Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), Mandat: Prof. Dr. med. Ralph
Naumann
Deutsche Leukämie und Lymphomhilfe, Mandat: Dr. med. Ulrike Holtkamp
Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin (DGN), Mandat: Prof. Dr. med.
Andreas Buck
Deutsche Gesellschaft für Pathologie (DGP), Mandat: Prof. Dr. Dr. h. c.
MartinLeo Hansmann
Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO), Mandat: Prof. Dr. med.
Hans-Theodor Eich
Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM), Prof. Dr. med.
Reinhard Kubale
Deutsche Krebsgesellschaft (DKG):
o Arbeitsgemeinschaft für Psychoonkologie (PSO), Mandat: PD Dr. med.</p>
      <p>Ulrich Rüffer
o Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie (AIO), Mandat: Prof. Dr.</p>
      <p>med. Ralph Naumann
o Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO), Mandat: Prof.</p>
      <p>Dr. med. Jens Huober
o Arbeitsgemeinschaft Radiologische Onkologie (ARO), Mandat: Prof. Dr.</p>
      <p>med. Heinz Schmidberger
o Konferenz Onkologischer Kranken- und Kinderkrankenpflege (KOK),</p>
      <p>Mandat: Dr. rer. medic. Patrick Jahn</p>
      <p>Deutsche Röntgengesellschaft (DRG), Mandat: Prof. Dr. med. Gerald Antoch
3.3.
3.4.</p>
      <p>Andere Institutionen</p>
    </sec>
    <sec id="sec-15">
      <title>Patienten</title>
      <p>

</p>
      <p>Cochrane Haematological Malignancies Group (CHMG)
Deutsche Hodgkin Studiengruppe (GHSG)</p>
      <p>Kompetenznetz Maligne Lymphome (KML)
Bei der Leitlinienerstellung ist ein Vertreter der Selbsthilfeorganisation Deutsche
Leukämie- und Lymphom-Hilfe (DLH) aktiv integriert, um die Perspektive der Patienten
adäquat zu berücksichtigen. Der Mandatsträger der DLH gestaltete weiterhin aktiv die
Patientenleitlinie mit.</p>
    </sec>
    <sec id="sec-16">
      <title>Arbeitsgruppen</title>
      <p>Zur Ausarbeitung der einzelnen Schlüsselfragen der Leitlinie wurden
themenspezifische Arbeitsgruppen gebildet, die im Rahmen des ersten
Konsensusverfahrens nach dem Prinzip der Fach- und Sachkompetenz ausgewählt und
benannt wurden. Der Leiter jeder Arbeitsgruppe ist der primäre Ansprechpartner für
die Steuergruppe und hauptverantwortlich für folgende Aufgaben:




</p>
      <p>Ausarbeitung des medizinisch-wissenschaftlichen Kenntnisstandes zum
Arbeitsgruppenthema
Einhaltung der methodischen Vorgaben
Präsentation der Arbeitsgruppenergebnisse
Kernaussagen und Empfehlungen auf den Konsensuskonferenzen
Finalisierung des Leitlinientextes in Abstimmung mit der jeweiligen
Arbeitsgruppe.</p>
      <p>Die Arbeitsgruppen werden von den wissenschaftlichen Mitarbeitern der CHMG bei der
Evidenzaufbereitung unterstützt. Sie wirken bei der Studienauswahl, Datenextraktion
und Erstellung der Evidenztabellen mit und unterstützen die Arbeitsgruppen
methodisch.
GRADE
⊕⊕⊕⊝</p>
      <p>EK
17.3.1 o</p>
      <sec id="sec-16-1">
        <title>Früherkennung Herzerkrankung –Diagnostik Herzinsuffizienz</title>
        <p>Empfehlungsgrad Zur Diagnostik einer Herzinsuffizienz sollten in der Echokardiographie sowohl die systolische wie auch die
B diastolische Funktion bestimmt werden.</p>
        <p>Constine 1997, Heidenreich 2005
Bei vorliegender kardialer Erkrankung soll diese nach aktuellen Leitlinien behandelt
werden.</p>
        <p>Zu den Empfehlungen 17.3.1 a - 17.3.1 p
Kardiale Erkrankungen gehören zu den häufigsten Todesursachen bei
Langzeitüberlebenden eines Hodgkin Lymphoms. So konnte eine große Studie aus den
Niederlanden an 1261 Patienten zeigen, dass das Risiko kardialer Mortalität über die
Zeit weiter ansteigt und nach 10 Jahren bereits das Risiko der Hodgkin
Lymphombedingten Mortalität überschreitet. In dieser Untersuchung wiesen kardiale
Erkrankungen nach den sekundären Neoplasien das zweithöchste Mortalitätsrisiko im
Langzeitverlauf auf (Aleman 2003). Ein deutlich erhöhtes Risiko für die Entwicklung
kardialer Folgeerscheinungen wie koronare Herzerkrankung (KHK), Myokardinfarkt,
systolische und diastolische Herzinsuffizienz, Klappenfunktionsstörungen,
Arrhythmien und Perikarderkrankungen konnte auch in weiteren Studien bestätigt
werden (Aleman 2007; Swerdlow 2007; Ng 2002; Hull 2003; Adams 2004; Myrehaug
2008; Myrehaug 2010; Galper 2011; Aviles 2005; Heidenreich 2005; Andersson 2009).
Für das erhöhte Risiko sind sowohl eine mediastinale Bestrahlung wie auch die
Behandlung mit Anthrazyklinen verantwortlich. Vor allem der Zusammenhang
zwischen mediastinaler Bestrahlung und dem erhöhten Risiko für KHK und
Myokardinfarkt wurde ausführlich untersucht (Aleman 2007; Swerdlow 2007; Hancock
1993; Mauch 1995; Lee 2000; Reinders 1999). In einer Untersuchung von Aleman et al.
an 1474 Langzeitüberlebenden zeigte sich für einen Myokardinfarkt ein relatives Risiko
(RR) von 3,6 bei einem Absoluten Exzess-Risiko (AER) von 25,6 pro 10.000
Personenjahre im Fall einer alleinigen Bestrahlung (Aleman 2007). Dabei stieg das
Risiko nach 10 Jahren an und blieb auch noch 25 Jahre nach Behandlung erhöht
(Aleman 2007). In weiteren Analysen konnte ein 2,2–7,6 fach erhöhtes Risiko im
Vergleich zur Normalbevölkerung nachgewiesen werden (Swerdlow 2007; Hancock
1993; Mauch 1995; Lee 2000; Reinders 1999(Hancock, Tucker et al. 1993; Mauch,
Kalish et al. 1995; Reinders, Heijmen et al. 1999; Lee, Aeppli et al. 2000; Swerdlow,
Higgins et al. 2007). Dabei ist von einer Dosis-Wirkungsbeziehung auszugehen. In den
meisten Studien an Erwachsenen Hodgkin Lymphom Patienten wurden erhöhte Risiken
für Dosen &gt; 35 Gy auf das Herz beschrieben (Aleman 2007; Swerdlow 2007; Hull 2003;
Hancock 1993). Es bleibt aber zu beachten, das geringere Dosen erst Mitte der 1990
Jahre Einzug in die Therapie des Hodgkin Lymphoms hielten und somit derzeit kaum
Daten über aktuelle Therapiemodalitäten zur Verfügung stehen. Aus einer Studie an
Langzeitüberlebenden, die als Kind oder junger Erwachsener an einem Hodgkin
Lymphom erkrankten, ist jedoch ersichtlich, dass eine Bestrahlung mit 15 – 34 Gy mit
einer Hazard ratio von 2,4 für das Vorliegen eines Myokardinfarkts verbunden waren
im Vergleich zu nicht bestrahlten Patienten (p = 0.01) (Mulrooney 2009). Küpeli et al.
wiesen ein 6,8 fach erhöhtes Risiko für Patienten mit einer Bestrahlung von mehr als
20 Gy nach (Kupeli 2009).</p>
        <p>Bezüglich des Einflusses von Anthrazyklinen auf das Risiko für einen Herzinfarkt ist die
Datenlage nicht eindeutig. So konnten Swerdlow et al. ein standardisiertes
Mortalitätsverhältnis für einen Myokardinfarkt von 7,8 bei einer alleinigen Behandlung
mit ABVD nachweisen. Wurde sowohl eine Behandlung mit ABVD wie auch mit einer
supradiaphragmalen Bestrahlung durchgeführt, lag das Mortalitätsverhältnis bei 12,1
(Swerdlow 2007). In der niederländischen Studie von Aleman et al. fand sich nur eine
kleine Gruppe von Patienten, die mit alleiniger anthrazyklinhaltiger Chemotherapie
behandelt wurde, daher sind die Aussagen für diese Gruppe nur eingeschränkt zu
verwenden. Jedoch fand sich kein signifikanter Unterschied für das Herzinfarktrisiko
wenn die Gruppe mit alleiniger Bestrahlung mit der Gruppe mit einer
Kombinationstherapie mit Anthrazyklinen und Bestrahlung verglichen wurde (3,9
versus 3,5) (Aleman 2007). Auch Myrehaug und Galper et al. konnten keine statistisch
signifikant erhöhten Risiken für eine Kombinationstherapie nachweisen (Hull 2003,
Myrehaug 2008; Galper 2011). Jedoch scheint sich die Kombinationstherapie negativ
auf das Vorliegen von Pumpfunktionsstörungen auszuwirken. So fand sich in der
niederländischen Studie in der Gruppe mit einer Kombinationsbehandlung das größte
Risiko für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz (Aleman 2007). Aber auch die
alleinige Behandlung mit Anthrazyklinen führt zu einer Risikoerhöhung der
Herzinsuffizienz, wie eine Studie von Aviles belegen konnte (Aviles 2005). Allerdings
bleibt zu beachten, dass in dieser Studie nicht nur die Herzinsuffizienz sondern auch
das Vorliegen eines Myokardinfarkts als klinisches kardiales Ereignis gewertet wurde
und aktuelle Therapiemodalitäten wie BEACOPP eskaliert mit maximal 280 mg
Doxorubicin/m² deutlich geringere Anthrazyklin-Dosen verwenden.</p>
        <p>Für diese Therapien liegen noch keine prospektiven Daten vor, da das Risiko der
kardialen Spätfolgen erst fünf bis zehn Jahre nach Therapie ansteigt (Swerdlow 2007;
Hull 2003; Aviles 2005). Neben der Zeit spielen auch Alter und das Vorliegen weiterer
kardialer Risikofaktoren eine Rolle in der Entwicklung kardialer Langzeitfolgen (Aleman
2007; Swerdlow 2007; Hull 2003; Myrehaug 2008; Kupeli 2009).</p>
        <p>Angesichts dieser Daten besteht die Indikation zu einer gezielten kardialen Nachsorge,
vor allem da bei jungen Patienten ein Risiko besteht, kardiale Beschwerden angesichts
des Alters zu unterschätzen und die Prognose der KHK als Folge einer Hodgkin
Behandlung dem der Normalbevölkerung entspricht (Kleikamp 1997). Ferner bieten
Hodgkin Lymphom Patienten seltener typische Symptome und es konnte bei
asymptomatischen Patienten in bis zu 3,1% der Fälle akut interventionsbedürftige
Stenosen nachgewiesen werden (King 1996; Heidenreich 2007). Aktuell wurde in drei
kleinen Studien der Einsatz des CTs zur Diagnostik der KHK untersucht. Dabei wurde
in Dünnschichten die Bestimmung des Kalziumscores bzw. eine CT-Angiographie
durchgeführt (Kupeli 2009; Rademaker 2008; Andersen 2010). In der größten Studie
wurden 119 asymptomatische Langzeitüberlebende auf das Vorliegen koronarer
Stenosen untersucht. In 19 Patienten konnten Auffälligkeiten nachgewiesen werden,
die weiterer invasiver Koronarangiographie bedurften (Kupeli 2009). Der Nutzen dieser
neuen Untersuchungsmethode ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch nicht endgültig
abzuschätzen, sie kann jedoch im individuellen Fall eingesetzt werden.
Ferner sollten Patienten mit einer mediastinalen Bestrahlung alle drei Jahre einem
Lipidscreening unterzogen werden. Untersuchungen von Chen et al konnte hier einen
kosteneffektiven Überlebensvorteil für eine rechtzeitige Screening basierte
Therapieeinleitung nachweisen (Chen 2009).</p>
        <p>Auch im Hinblick auf eine Klappenfunktionsstörung erscheint ein rechtzeitiges
Screening sinnvoll. Wethal et al. untersuchten 116 Patienten 10 Jahre nach Therapie
und konnten bei immerhin 31% eine moderate Klappeninsuffizienz feststellen. 51
Patienten dieser Kohorte wurden im Verlauf erneut reevaluiert bei einer medianen
Nachbeobachtungszeit von 22 Jahren. Hier konnte eine eindeutige Verschlechterung
bereits bestehender Klappenschäden nachgewiesen werden sowie das Auftreten von
neuen Stenosen. Insgesamt mussten 3 Patienten sogar mit einem Klappenersatz
versorgt werden (Wethal 2009). Mittels der Echokardiographie steht hier ein wenig
belastendes Untersuchungsinstrument zur Verfügung.</p>
        <p>Leider gibt es derzeit noch keine Daten, die eine frühzeitige medikamentöse
Behandlung einer Anthrazyklin-induzierten Herzinsuffizienz beurteilen, allerdings
erscheint eine Verlaufskontrolle klinisch ratsam, um die Indikation zur Behandlung
sorgfältig stellen zu können. Ferner sollte auch beachtet werden, dass für Frauen eine
Schwangerschaft Einfluss auf eine bestehende Herzinsuffizienz haben kann. Dies gilt
auch für entsprechende Herzklappenfehler.</p>
        <p>Bei vorliegender kardialer Erkrankung soll diese nach aktuellen Leitlinien behandelt
werden, insbesondere nach nach den Nationalen Versorgungsleitlinien
(www.versorgungsleitlinien.de).
17.3.2.</p>
        <p>Schilddrüse
17.3.2 a</p>
      </sec>
      <sec id="sec-16-2">
        <title>Früherkennung Schilddrüsenerkrankung</title>
        <p>Empfehlungsgrad Die Routineanamnese im Rahmen der Nachsorge soll die Symptome einer Hypo- oder
A Hyperthyreose mit erfassen.</p>
        <p>Starker Konsens
17.3.2 b</p>
      </sec>
      <sec id="sec-16-3">
        <title>Früherkennung Schilddrüsenerkrankung – Palpation</title>
        <p>Empfehlungsgrad Es sollte eine Palpation der Schilddrüse im Rahmen der körperlichen Untersuchung
B durchgeführt werden.</p>
        <p>Starker Konsens</p>
        <p>GRADE
⊕⊕⊕⊝
17.3.2 e
17.3.2 c</p>
      </sec>
      <sec id="sec-16-4">
        <title>Früherkennung Schilddrüsenerkrankung – nach Bestrahlung</title>
        <p>Empfehlungsgrad Eine Bestimmung von TSH soll einmal jährlich durchgeführt werden, wenn eine
A Bestrahlung mit möglicher Beteiligung der Schilddrüse erfolgt ist.</p>
      </sec>
      <sec id="sec-16-5">
        <title>Früherkennung Schilddrüsenerkrankung – Laborwerte</title>
        <p>Empfehlungsgrad Eine Bestimmung von TSH, fT3 und fT4 soll bei Symptomen einer Hypo- oder
A Hyperthyreose erfolgen.
Starker Konsens</p>
      </sec>
      <sec id="sec-16-6">
        <title>Früherkennung</title>
      </sec>
      <sec id="sec-16-7">
        <title>Erkrankung</title>
      </sec>
      <sec id="sec-16-8">
        <title>Schilddrüsenerkrankung</title>
        <p>–</p>
      </sec>
      <sec id="sec-16-9">
        <title>Ausschluss maligne</title>
        <p>Empfehlungsgrad Eine maligne Erkrankung sollte als Ursache der Schilddrüsenfunktionsstörung
B ausgeschlossen werden.</p>
        <p>Bethge 2000, Illes 2003, Hancock 1991, Swerdlow 2000, van Leuween 2000, Ng 2002b, Hodgson 2007b
Starker Konsens</p>
      </sec>
      <sec id="sec-16-10">
        <title>Früherkennung Schilddrüsenerkrankung</title>
        <p>Eine Therapie der vorliegenden Schilddrüsenfunktionsstörung soll nach aktuellen
medizinischen Standards erfolgen.</p>
        <p>Zu den Empfehlungen 17.3.2 a - 17.3.2 f
Die Hypothyreose zählt zu den häufigen Spätfolgen der Therapie des Hodgkin
Lymphoms. Insbesondere die Strahlentherapie ist für das erhöhte Risiko einer
Hypothyreose verantwortlich. In der aktuellen Literatur wird eine Inzidenz von bis zu
35% in Folge einer Bestrahlung des Halses und Nackens, der oberen Thoraxappertur
sowie nach Mantelfeld- oder totalnodaler Bestrahlung beschrieben. Gegenstand der
Diskussion ist weiterhin, ob eine Kombination aus Strahlen- und Chemotherapie zu
einer Erhöhung des Risikos beiträgt. In einer Studie von Hancock et al. aus dem Jahre
1991 in der insgesamt 1787 Patienten auf das Vorliegen von
Schilddrüsenfunktionsstörungen untersucht wurden, ließ sich ein Anstieg des Risikos
für eine latente und/oder manifeste Hypothyreose von 40% auf 49% feststellen
(Hancock 1991). In zwei kleineren Studien aus dem Jahr 2000 und 2003 konnte jedoch
17.3.3 a
EK
eine Risikoerhöhung im Falle einer kombinierten Therapie nicht nachgewiesen werden
(Hancock 1991; Bethge 2000; Illes 2003). Jedoch zeigten alle drei Studien keine
erhöhte Inzidenz der Hypothyreose im Falle einer alleinigen Chemotherapie (Hancock
1991; Bethge 2000).</p>
        <p>Ein erhöhtes Risiko wird ebenfalls für die Entwicklung eines Morbus Basedow
beschrieben, wobei hier der Mechanismus und die Risikofaktoren noch nicht
abschließend geklärt werden konnten (Hancock 1991; Bethge 2000; Illes 2003).
Somit ist der Hypo- wie auch der Hyperthyreose besondere Aufmerksamkeit im
Rahmen der Nachsorge zu widmen. Angesichts einer erhöhten Risikos für die
Entwicklung von Schilddrüsenkarzinomen (Dores 2002; Ng 2002; Swerdlow 2000;
Hodgson 2007; van Leeuwen 2000; Hancock 1991), sollte bei Patienten mit einer
Schilddrüsenfunktionsstörung bzw. Auffälligkeiten in Schilddrüsenpalpation auch eine
maligne Genese der Beschwerden ausgeschlossen werden.</p>
      </sec>
      <sec id="sec-16-11">
        <title>Früherkennung Lungenerkrankung – Fibrose</title>
        <p>Die Anamnese im Rahmen der Nachsorge soll Symptome der pulmonalen Fibrose mit
erfassen.</p>
      </sec>
      <sec id="sec-16-12">
        <title>Früherkennung Lungenerkrankung – Lungenfunktionsprüfung</title>
        <p>Empfehlungsgrad Eine Lungenfunktionsprüfung mit Ermittlung der Diffusionskapazität sollte 12 Monate
B nach Therapieende bestimmt werden, wenn Bleomycin und/oder eine Bestrahlung des
Mediastinums und/oder der Lunge Bestandteil der Behandlung waren.</p>
        <p>Ng 2008, Villani 2002, Martin 2005
Konsens</p>
      </sec>
      <sec id="sec-16-13">
        <title>Früherkennung Lungenerkrankung – Lungenfunktionsprüfung</title>
        <p>Eine Lungenfunktionsprüfung mit Ermittlung der Diffusionskapazität soll bei
Symptomen einer pulmonalen Beeinträchtigung bestimmt werden.</p>
      </sec>
      <sec id="sec-16-14">
        <title>Früherkennung Lungenerkrankung – Röntgen Thorax</title>
        <p>Eine Röntgenuntersuchung des Thorax soll bei Symptomen einer pulmonalen
Beeinträchtigung durchgeführt werden.</p>
        <p>Zu den Empfehlungen 17.3.3 a - 17.3.3 d
Bleomycin kann sowohl unter Therapie wie auch nach Abschluss der Therapie zu
schwerwiegenden Lungenschäden führen (Martin 2005; Ng 2008; Hirsch 1996; Sleijfer
2001). Hierzu gehören die Bronchiolitis obliterans, die eosinophilen Hypersensivität
und die Entwicklung einer interstitiellen Pneumonitis. Im schlimmsten Falle können
diese Erkrankungen bis zur pulmonalen Fibrose fortschreiten (Sleijfer 2001).
Auch eine Bestrahlung des Mediastinums kann vor allem in Kombination mit einer
Bleomycinhaltigen Chemotherapie zur Strahlenpneumonitis und im Folgenden zur
Entstehung einer pulmonalen Fibrose beitragen (Ng 2008; Hirsch 1996; Horning
1994).</p>
        <p>Nach gegenwärtiger Datenlage ist mit einer Inzidenz von bis zu 20% pulmonaler
Toxizität auszugehen. In einer 2008 von Ng veröffentlichten Kohortenstudie wurden
insgesamt 52 Patienten auf das Vorliegen einer eingeschränkten Diffusionskapazität
prospektiv untersucht. Bei 35% konnte eine persistierend verminderte
Diffusionskapazität ein halbes Jahr nach der initialen Hodgkin Lymphom Therapie
festgestellt werden. Ein Jahr nach Therapie waren es noch immer 25% (Ng 2008).
Martin et al. analysierten 141 Patienten und konnten bei insgesamt 18% der Patienten
eine Bleomycin-induzierte pulmonale Toxizität feststellen. Ferner zeigte sich ein
signifikanter Unterschied im Gesamtüberleben, wenn Patienten mit nachgewiesener
pulmonaler Toxizität mit Patienten ohne Beeinträchtigung der Lungenfunktion
verglichen wurden (63% vs. 90%, p = 0,001). Dieser Unterschied wird durch insgesamt
6 Patienten erklärt, die aufgrund der Bleomycin-induzierten Schäden innerhalb von 9
Monaten nach Einleitung der Therapie verstarben (Martin 2005). Die Mortalitätsrate der
Bleomycintoxiztät lag in der gesamten Studienpopulation bei 4,2%.</p>
        <p>In Untersuchungen von Villani et al an 39 Patienten mit einer kombinierten
Strahlenund Chemotherapie konnten ferner mittels Röntgen des Thorax in 51% ein
parenchymatöser Lungenschaden dokumentiert werden, obgleich dieser nur in bei 6
Patient den Grad I überstieg (Villani 2002). Eine Röntgenuntersuchung des Thorax
sollte 12 Monate nach Abschluss der Therapie durchgeführt werden, wenn eine
mediastinale Bestrahlung Bestandteil der initialen Behandlung war (Villani 2003).
17.3.4.</p>
        <p>Gonodale Toxizität
17.3.4 a</p>
      </sec>
      <sec id="sec-16-15">
        <title>Kinderwunsch</title>
        <p>Empfehlungsgrad Patientinnen und Patienten sollen bezüglich ihres Kinderwunsches befragt werden
A und bei bestehendem Kinderwunsch durch einen Gynäkologen/Andrologen oder</p>
        <p>Reproduktionsmediziener beraten werden.</p>
        <p>Starker Konsens
17.3.4 b</p>
      </sec>
      <sec id="sec-16-16">
        <title>Menstruationsstörungen</title>
        <p>Empfehlungsgrad Patientinnen sollten über Störungen der Menstruation befragt werden und bei
B Auffälligkeiten einem Gynäkologen zur weiteren Diagnostik und Behandlung
vorgestellt werden.</p>
        <p>GRADE</p>
        <p>Starker Konsens
Empfehlungsgrad
B
Starker Konsens
Patientinnen sollten über Symptome einer vorzeitigen Menopause befragt werden und
bei Auffälligkeiten einem Gynäkologen oder Endokrinologen zur weiteren Diagnostik
und Beratung vorgestellt werden.
Patienten sollten auf das Vorliegen von Symptomen eines Testosteronmangels
befragt werden. Bei Auffälligkeiten sollte eine Hormonanalyse durchgeführt bzw. eine
Vorstellung bei einem Endokrinologen oder Andrologen veranlasst werden.
Zu den Empfehlungen 17.3.4 a - 17.3.4 d:</p>
        <p>Siehe auch Kapitel 16.5 „
Verhütungsmaßnahmen während/nach
„Fertilitätsprotektive Maßnahmen“.</p>
        <p>der</p>
        <p>Therapie“
und</p>
        <p>Kapitel
Bei männlichen und weiblichen Patienten kann es durch Strahlen- und Chemotherapie
zu einer Beeinträchtigung der Fortpflanzungsfähigkeit kommen. Bei Männern führen
bereits Strahlendosen von ≥ 1,2 Gy der Gonaden zu einer Reduktion der
Spermatogenese (Howell 2001). Auch eine chemotherapeutische Behandlung kann bei
Verwendung von Alkylanzien, insbesondere Procarbazin und Cyclophosphamid,
dosisabhängig das Infertiliätsrisiko erhöhen (Howell 2001; Sieniawski 2008; Kiserud
2007). Dagegen erscheinen alkylanzienfreie Therapieregime wie ABVD nur mit einem
gering erhöhten Infertilitätsrisiko verbunden zu sein (Kiserud 2007; Kulkarni 1997).
Ferner kann es beim männlichen Geschlecht zu Beeinträchtigung der Produktion von
Sexualhormonen kommen. So konnten Kiserud et al. bei insgesamt 66% der
untersuchten Hodgkin Lymphom Patienten einen endogenen Hypogonadismus
nachweisen (Kiserud 2009).</p>
        <p>Bei Patientinnen hat neben der Therapieform auch das Alter einen entscheidenden
Einfluss auf das Infertilitätsrisiko. Bei einer gonadalen Bestrahlung mit 2,5 bis 5 Gy
kam es bei Frauen im Alter zwischen 15 und 40 Jahren in 30–40% zu einer dauerhaften
Sterilität. Jedoch führte die gleiche Strahlendosis bei Frauen über 40 Jahren in 90% zu
einer persistierenden Sterilität (Ash 1980). Im Falle einer chemotherapeutischen
Behandlung, insbesondere bei Verwendung von Alkylanzien, steigt das Risiko bereits
ab einem Alter von 30 Jahren an noch stärker als bei jüngeren Patientinnen an
(Behringer 2005). Ferner kann die Behandlung eines Hodgkin Lymphoms zum
vorzeitigen Einsetzen der Menopause und dauerhaften hormonellen Störung führen
(Behringer 2005; Franchi-Rezgui 2003; De Bruin 2008; Hauvik 2006; Behringer 2010).
Somit sollte auch nach der Behandlung eines Hodgkin Lymphoms die Erholung der
Gonadenfunktion erfragt und im Falle von Beschwerden durch weitere Diagnostik
überprüft werden. Insbesondere bei Kinderwunsch sollte eine zügige Beratung durch
einen in der Behandlung von Krebspatienten erfahrenen Gynäkologen, Andrologen
oder Reproduktionsmediziener erfolgen.
17.3.5.</p>
        <p>Fatigue
17.3.5 a
EK
17.3.5 b
EK
17.3.5 c
EK</p>
      </sec>
      <sec id="sec-16-17">
        <title>Früherkennung Fatigue</title>
        <p>Patienten sollen im Rahmen der Nachsorge zum Vorliegen von Fatigue-Symptomen
befragt werden.</p>
      </sec>
      <sec id="sec-16-18">
        <title>Früherkennung Fatigue – Ausschluss körperliche Erkrankung</title>
        <p>Bei Symptomen von Fatigue sollen körperliche Erkrankungen als Ursache der
Beschwerden ausgeschlossen werden.</p>
      </sec>
      <sec id="sec-16-19">
        <title>Früherkennung Fatigue – Ausschluss psychische Erkrankung</title>
        <p>Bei Symptomen von Fatigue sollen psychiatrische Erkrankungen als Ursache der
Beschwerden ausgeschlossen werden.
17.3.5 d
EK</p>
      </sec>
      <sec id="sec-16-20">
        <title>Früherkennung Fatigue – Fragebögen</title>
        <p>Zur genaueren Erfassung der Fatigue können geeignete Fragebögen eingesetzt
werden.</p>
      </sec>
      <sec id="sec-16-21">
        <title>Fatigue – Therapie</title>
      </sec>
      <sec id="sec-16-22">
        <title>Fatigue – Therpie</title>
        <p>Eine Behandlung von Fatigue sollte einem individualisierten, multidimensionalen
Ansatz folgen, in dem sowohl psycho-onkologische und sportmedizinische Aspekte
einfließen.</p>
        <p>Bei Verdacht auf das Vorliegen von Fatigue, sollte der Patient an einen in der
Diagnose und Behandlung von Fatigue erfahrenen Arzt oder Psychologen überwiesen
werden.</p>
        <p>Zu den Empfehlungen 17.3.5 a - 17.3.5 f
Bei Fatigue handelt es sich definitionsgemäß um ein andauerndes, subjektives Gefühl
der physischen, emotionalen und/oder geistigen Ermüdung bzw. Erschöpfung, welches
unverhältnismäßig ist zu vorangegangen Aktivitäten und alltägliche Funktionen
beeinträchtigt. Auf Basis von verfügbaren Querschnittstudien wird der Anteil von
betroffenen Patienten auf ca. 40% geschätzt (Loge 1999; Fobair 1986; Roper 2009;
Ruffer 2003). Auch neue prospektive Studien konnten zeigen, dass Fatigue selbst Jahre
nach Abschluss der Therapie ein relevantes Problem für Langzeitüberlebende eines
Hodgkin Lymphoms darstellt (Ganz 2003; Heutte 2009). Angesichts der klinischen
Symptomatik sollten zunächst organische und psychiatrische Ursachen ausgeschlossen
werden. Ferner können geeignete, validierte Fragebögen wie z.B. MFI-20, EROTC
QLQC30, FAQ, FACT-F, PFS oder FSI zur weiteren Diagnostik eingesetzt werden. Eine
Aufstellung der empfohlenen Messinstrumente wird derzeit von der Deutschen Fatigue
Gesellschaft erarbeitet.</p>
        <p>Bislang gibt es noch wenig Evidenz zur effektiven Behandlung von Fatigue. Derzeit
findet sich vor allem für Sportinterventionen die beste Evidenz, aber auch ein
psychoonkologischer Ansatz sollte in die Behandlung einfließen (Mc Neely 2010). Besteht der
Verdacht auf Fatigue, sollte der Patient an einen in der Behandlung von Fatigue
erfahrenen Arzt oder Psychologen überwiesen werden.
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        <sec id="sec-16-22-1">
          <title>Qualitätsindikatoren</title>
          <p>Die Indikatoren sind als vorläufig bewertete Vorschläge zu verstehen. Eine
Einschätzung kann erst nach ihrer Pilotierung mit einer Datenerhebung erfolgen, die
auch der Ermittlung zielführender Referenzbereiche dienen soll. Wie die
Qualitätsindikatoren aus den Empfehlungen abgeleitet wurden, ist im Leitlinienreport
zu dieser Leitlinie beschrieben.</p>
        </sec>
      </sec>
      <sec id="sec-16-23">
        <title>QI 1: Diagnostik und Stadieneinteilung: Die histologische Diagnostik</title>
      </sec>
      <sec id="sec-16-24">
        <title>Evidenzgrundlage/ weitere</title>
      </sec>
      <sec id="sec-16-25">
        <title>Informationen</title>
        <p>Anzahl Patienten mit 9.2a
Biopsie mittels
Feinnadelaspiration
Die histologische Diagnose soll an Expertenkonsens
der Biopsie eines ganzen
Lymphknotens oder eines anderen
primär befallenen Organs gestellt
werden.</p>
      </sec>
      <sec id="sec-16-26">
        <title>QI 2: Diagnostik und Stadieneinteilung: Anforderungen an die Diagnostik</title>
        <p>Anzahl von Patienten, die
die Diagnostik BSG, CT
(mit Kontrastmittel) des
Halses, Thorax und
Abdomen,
RöntgenThorax und
Knochenmarkbiopsie erhalten
haben
N: Alle Patienten mit
gesicherter Erstdiagnose
eines Hodgkin Lymphoms</p>
      </sec>
      <sec id="sec-16-27">
        <title>QI 3: Diagnostik und Stadieneinteilung: Stadieneinteilung</title>
        <p>Z:</p>
        <p>Anzahl der
Studienteilnehmer (RCT, CCT)
N: Alle Patienten mit der</p>
        <p>Erstdiagnose Hodgkin
Lymphom</p>
        <p>Um eine Qualitätskontrolle der
initialen Stadieneinteilung durch
ein Referenzpanel zu
gewährleisten, sollen Patienten in
klinische Studien eingeschlossen
werden.
9.3b Die Diagnostik-Untersuchungen Expertenkonsens
sollen Anamnese, körperliche
Untersuchung, Labor, CT (mit
Kontrastmittel) des Halses, Thorax
und Abdomen, Röntgen-Thorax und
Knochenmark-biopsie umfassen.</p>
      </sec>
      <sec id="sec-16-28">
        <title>Ergänzende</title>
      </sec>
      <sec id="sec-16-29">
        <title>Anmerkung:</title>
        <p>Risikoadjustierung
bei Patienten mit
einer KM-Allergie
sowie bei Patienten
mit bereits erfolgter
CT-Thorax ohne
Mediastinalbefall
QI 4: Therapie des frühen Stadiums: Kombinierte Strahlen-Chemotherapie,
Chemotherapie und Zahl der Zyklen, Ergänzende Strahlentherapie
Wahl der</p>
        <p>Anzahl von Patienten mit
einer Chemotherapie (2
Zyklen ABVD) gefolgt von
einer Strahlentherapie (20
Gy, involved-field) als
Primärtherapie
Alle Patienten mit einem
Hodgkin Lymphom im
frühen Stadium bei
Erstdiagnose (Stadium IA
o. B und II A o. B. nach
Ann-Arbor ohne
GHSGRisikofaktoren) außer
NLPHL Stadium IA</p>
        <p>Die kombinierte Strahlen- LoE 1a (11.1a, b;
Chemotherapie soll als 11.4a)
Primärtherapie bei Patienten mit
einem Hodgkin Lymphom im LoE 1b (11.2a,b;
frühen Stadium durchgeführt 11.4b)
werden.</p>
        <p>LoE 1b (11.4c)
Es soll keine alleinige
Strahlentherapie durchgeführt
werden (Ausnahmen siehe Kapitel
14.4 Therapieempfehlungen bei
NLPHL).</p>
        <p>Literatur: Engert
2007, Specht 1998,
Ferme 2007, Noordijk
2006 (11.1a); Specht
1998 (11.1b);
Die Chemotherapie bei Patienten Canellos 1992, Engert
mit einem Hodgkin Lymphom im (21010.27a,); EEnnggeertrt 22001100
frühen Stadium soll mittels ABVD (11.2b); Noordijk
(Adriamycin=Doxorubicin, 2005, Herbst 2011
Bleomycin, Vinblastin und (11.4a); Hoskin 2005,
DTIC=Dacarbacin) durchgeführt Engert 2003, Ferme
werden. 2007 (11.4b); Engert</p>
        <p>2010, Ferme 2007
Die Therapie soll mittels zwei (11.4c)
Zyklen ABVD durchgeführt werden.</p>
        <p>Eine Strahlentherapie nach
Abschluss der Chemotherapie bei
Patienten mit einem Hodgkin
Lymphom im frühen Stadium soll
durchgeführt werden.</p>
        <p>Das Bestrahlungsfeld nach
Abschluss der Chemotherapie bei
Patienten mit einem Hodgkin
Lymphom im frühen Stadium soll
einer involved-field (IF-)
Strahlentherapie entsprechen.</p>
        <p>Die Bestrahlung nach Abschluss der
Chemotherapie bei Patienten mit
einem Hodgkin Lymphom im
frühen Stadium soll mit einer
Strahlendosis von 20 Gy
durchgeführt werden.
QI 5: Therapie des fortgeschrittenen Stadiums: Wahl der Chemotherapie und Zahl der Zyklen</p>
        <p>Erwachsene Patienten bis zu 60 LoE 1a
Jahren mit fortgeschrittenem HL
sollen mit 6 Zyklen BEACOPP
eskaliert behandelt werden.</p>
        <p>Literatur: Bauer
2011, Franklin
2005, Diehl 2003</p>
        <p>Anzahl von Patienten mit
6 Zyklen BEACOPP
eskaliert
N: Alle erwachsenen</p>
        <p>Patienten bis zu 60
Jahren im
fortgeschrittenen Stadium
bei Erstdiagnose (Stadium
II B nach Ann Arbor, wenn
die Risikofaktoren
extranodaler Befall u./o.
großer Mediastinaltumor
vorliegen; oder Stadium
III A o. B; oder Stadium IV</p>
        <p>A o. B)</p>
      </sec>
      <sec id="sec-16-30">
        <title>QI 6: Therapie des fortgeschrittenen Stadiums: PET nach Chemotherapieabschluss</title>
        <p>Nach Chemotherapie mit LoE 1b
mindestens 6 Zyklen BEACOPP
eskaliert soll die Entscheidung über
eine konsolidierende
Strahlentherapie von Resten &gt;= 2,5
cm Große PET-basiert erfolgen.</p>
        <p>Literatur:
2008,
2009</p>
        <p>Kobe
Hutchings
Z:</p>
      </sec>
      <sec id="sec-16-31">
        <title>QI 7: Therapie des fortgeschrittenen Stadiums: Rolle der Strahlentherapie Evidenzgrundlage/ weitere Informationen</title>
        <p>Anzahl von Patienten
mit lokaler
Strahlentherapie (30 Gy)
Alle Patienten im
fortgeschrittenen
Stadium bei
Erstdiagnose (Stadium II
B nach Ann Arbor, wenn
extranodaler Befall u./o.
großer
Mediastinaltumor
vorliegen; oder Stadium
III A o. B; oder Stadium
IV A o. B) mit einem PET
positiven Resttumor ≥
2,5 cm nach Abschluss
von 6 Zyklen BEACOPP
eskaliert
13.4a Patienten mit einem PET + LoE 1b (13.4a)
Resttumor ≥ 2,5 cm nach Abschluss
einer Chemotherapie sollen eine LoE 3 (13.4b)
lokale Strahlentherapie erhalten.</p>
        <p>Literatur: Kobe
13.4b Patienten in fortgeschrittenen 2008 (13.4a);
Stadien, die eine vorausgegangene Vijayakumar 1992,
Polychemotherapie erhalten haben Brincker 1994
und bei denen eine Indikation für (13.4b)
eine additive Strahlentherapie
besteht, sollen mit einer Dosis von
30 Gy bestrahlt werden.</p>
        <p>QI 8: Therapie von Subgruppen: Therapieempfehlungen bei NLPHL
Anzahl von Patienten 14.4a
mit ausschließlicher
Strahlentherapie (30 Gy,
involved-field)
Alle Patienten mit einem
NLPHL im Stadium IA
ohne GHSG
Risikofaktoren bei
Erstdiagnose</p>
        <p>Patienten mit einem NLPHL im
Stadium IA ohne Risikofaktoren
sollen ausschließlich
strahlentherapeutisch behandelt
werden.</p>
        <p>Bei Patienten mit einem NLPHL im
Stadium IA ohne Risikofaktoren soll
die involved-field Strahlentherapie
(30 Gy) eingesetzt werden.</p>
      </sec>
      <sec id="sec-16-32">
        <title>Expertenkonsens</title>
      </sec>
      <sec id="sec-16-33">
        <title>QI 9: Rezidivtherapie: Therapie des Rezidivs</title>
        <p>Anzahl von Patienten 15.2.1.1a Patienten bis 60 Jahre ohne LoE 1b
mit autologer schwere Begleiterkrankungen
Stammzelltransplantatio sollen bei Rezidiv oder Progress
n eines Hodgkin Lymphoms eine
Hochdosischemotherapie mit
autologer
Stammzelltransplantation
erhalten.</p>
      </sec>
      <sec id="sec-16-34">
        <title>QI 10: Verhalten während/ nach der Erkrankung: Supportivtherapie</title>
        <p>Anzahl von Patienten 16.4.2a
mit Einsatz von
Wachstumsfaktoren
(GCSF)
Alle Patienten mit
Hodgkin Lymphom, die
mit 6 Zyklen BEACOPP
eskaliert behandelt
werden
Der prophylaktische Einsatz von LoE 1a
Wachstumsfaktoren (G-CSF)
erfolgt in Abhängigkeit von dem
geplanten Chemotherapieschema:
Literatur: Bohlius
2008, Nangalia
2008, Boleti 2007,
1. ABVD: G-CSF sollte nicht Minuk 2011, Engert
routinemäßig eingesetzt werden. 2009, Aapro 2011,
Engert 2006, Engel
2. BEACOPP eskaliert: G-CSF soll 2000, Faber 2006,
gegeben werden Vanstraelen 2006
3. Rezidivtherapie:
Hochdosistherapie und autologe
Stammzelltransplantation: G-CSF
soll gegeben werden.</p>
      </sec>
      <sec id="sec-16-35">
        <title>Evidenzgrundlage/ weitere</title>
      </sec>
      <sec id="sec-16-36">
        <title>Informationen</title>
        <p>Literatur: Schmitz
2002, Josting 2010</p>
      </sec>
      <sec id="sec-16-37">
        <title>QI 12: Verhalten während/ nach der Erkrankung: Supportivtherapie</title>
        <p>Patienten 16.4.4
von</p>
      </sec>
      <sec id="sec-16-38">
        <title>QI 11: Verhalten während/ nach der Erkrankung: Supportivtherapie Evidenzgrundlage/ weitere Informationen</title>
        <p>3. Rezidivtherapie:
Hochdosistherapie und autologe
Stammzelltransplantation: G-CSF
soll gegeben werden.</p>
        <p>Anzahl von Patienten 16.4.2a
mit Einsatz von
Wachstumsfaktoren
(GCSF)</p>
      </sec>
    </sec>
  </body>
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    <ref-list />
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