| Bulan / Tahun | : | ________________/20____ |
| Jenis Kendaraan | : | _______________________ |
| Nomor Polisi | : | _______________________ |
| No | Jenis Kegiatan | Checklist ketuntasan kegiatan per-hari | Catatan | ||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | |||
| 1 | Interior | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| - | Cabin Pengemudi | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Bersih | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Wangi tak sedap | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Sampah | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| - | Box | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Bersih | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Wangi tak sedap | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Sampah | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| - | Kelengkapan Dokumen | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| STNK | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| KIR | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| SIM Pengemudi | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | Exterior | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| - | Body | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| - | Mesin | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| - | Ban | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| - | Lampu | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3 | Kelengkapan | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| - | P3K | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| - | Segitiga Pengaman Jalan | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| - | Dongkrak | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| - | Ban Cadangan | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| - | Pengganjal Ban | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Keterangan :
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