document.write('
Data hosted with ♥ by Pastebin.com - Download Raw - See Original
  1. <!DOCTYPE html>
  2. <html lang="en">
  3.  
  4. <head>
  5.     <meta charset="UTF-8">
  6.     <meta http-equiv="X-UA-Compatible" content="IE=edge">
  7.     <meta name="viewport" content="width=device-width, initial-scale=1.0">
  8.     <link rel="stylesheet" href="https://cdn.jsdelivr.net/npm/bootstrap@4.6.0/dist/css/bootstrap.min.css" integrity="sha384-B0vP5xmATw1+K9KRQjQERJvTumQW0nPEzvF6L/Z6nronJ3oUOFUFpCjEUQouq2+l" crossorigin="anonymous">
  9.     <style>
  10.         body {
  11.             background-image: url(\'bg1.jpg\');
  12.             background-repeat: no-repeat;
  13.             background-attachment: fixed;
  14.             background-size: cover;
  15.             font-family: Verdana, Geneva, Tahoma, sans-serif;
  16.             padding-top: 5%;
  17.             padding-bottom: 5%;
  18.         }
  19.     </style>
  20.     <script src="//cdn.jsdelivr.net/npm/sweetalert2@11"></script>
  21.     <script src="script.js"></script>
  22.     <title>Profile Abdun Nafi\'</title>
  23. </head>
  24.  
  25. <body>
  26.     <div class="header">
  27.         <h1 style="text-align: center; color: white;">Formulir Data Vaksinasi Mahasiswa ITS</h1>
  28.     </div>
  29.  
  30.     <div class="container">
  31.         <div class="card" style="background-color: rgb(128, 186, 192)">
  32.             <div class="card-body" style="color: white;">
  33.                 <form name="formVaksinasi" action="" method="post" onsubmit="return validateForm()">
  34.                     <div class="form-group">
  35.                         <label>Nama Lengkap</label>
  36.                         <input class="form-control" name="nama" id="nama" maxlength="40" minlength="3">
  37.                     </div>
  38.                     <div class="form-group">
  39.                         <label>NRP</label>
  40.                         <input class="form-control" name="nrp">
  41.                     </div>
  42.                     <div class="form-group">
  43.                         <label for="exampleInputEmail1">Email address</label>
  44.                         <input type="email" class="form-control" id="exampleInputEmail1" name="email" aria-describedby="emailHelp">
  45.                         <small id="emailHelp" class="form-text text-muted"><i>Email Akan Digunakan Untuk Mengirimkan Notifikasi.</i></small>
  46.                     </div>
  47.                     <div class="form-group">
  48.                         <label class="font-weight-bold mt-1">Jenis Kelamin</label>
  49.                         <br>
  50.                         <input type="radio" id="dosis0" name="jenisKelamin" value="2">
  51.                         <label for="dosis0">Laki-laki</label><br>
  52.                         <input type="radio" id="dosis1" name="jenisKelamin" value="1">
  53.                         <label for="dosis1">Perempuan</label><br>
  54.                     </div>
  55.  
  56.                     <div class="form-group">
  57.                         <label for="exampleInputEmail1">Jurusan</label>
  58.                         <input class="form-control" name="jurusan" id="jurusan">
  59.                     </div>
  60.                     <div class="form-group">
  61.                         <label>Alamat</label>
  62.                         <textarea name="alamat" id="" cols="30" rows="3" placeholder="Alamat Lengkap" class="form-control"></textarea>
  63.                     </div>
  64.                     <div class="form-group">
  65.                         <label>Apakah sudah menerima vaksinasi Covid-19?</label>
  66.                         <select onchange="isVaksin()" name="ket-vaksin" class="form-control">
  67.                     <option value="0">Pilih Status Vaksin</option>
  68.                     <option value="1">Sudah</option>
  69.                     <option value="2">Belum</option>
  70.                 </select>
  71.                     </div>
  72.                     <div id="sudah-vaksin" style="display: none;">
  73.                         <h6>Informasi Sudah Vaksinasi</h6>
  74.                         <hr>
  75.                         <div class="form-group">
  76.                             <label>Jenis Vaksin</label>
  77.                             <select name="jenis-vaksin" class="form-control">
  78.                         <option value="0">Pilih Salah Satu</option>
  79.                         <option value="1">Sinovac</option>
  80.                         <option value="2">AstraZeneca</option>
  81.                         <option value="3">Novavax</option>
  82.                         <option value="4">Sinopharm</option>
  83.                         <option value="5">Moderna</option>
  84.                         <option value="6">Pfizer</option>
  85.                     </select>
  86.                         </div>
  87.                         <div class="form-group">
  88.                             <label>Dosis Ke</label>
  89.                             <input type="text" name="dosis" placeholder="" class="form-control">
  90.                         </div>
  91.                         <div class="form-group">
  92.                             <label>Nomor Sertifikat</label>
  93.                             <input type="text" name="no-sertif" placeholder="" class="form-control">
  94.                         </div>
  95.                         <div class="form-group">
  96.                             <label>Tanggal Vaksinasi</label>
  97.                             <input type="date" name="tgl-vaksin" placeholder="" class="form-control">
  98.                         </div>
  99.                     </div>
  100.                     <div id="belum-vaksin" style="display: none;">
  101.                         <h6>Informasi Belum Vaksinasi</h6>
  102.                         <hr>
  103.                         <div class="form-group">
  104.                             <label>Alasan Belum Vaksinasi</label>
  105.                             <select name="alasan-vaksin" class="form-control">
  106.                         <option value="0">Pilih Salah Satu</option>
  107.                         <option value="1">Mendapatkan serangan alergi berat, asma, atau lupus (dalam waktu kurang dari 3 bulan)</option>
  108.                         <option value="2">Sedang mendapatkan pengobatan untuk gangguan pembekuan darah, kelainan darah, dan defisiensi imun</option>
  109.                         <option value="3">Sedang mendapat pengobatan immunosupressan seperti kortikosteroid, kemoterapi, dan penerima produk darah/transfusi</option>
  110.                         <option value="4">Berstatus sebagai penyintas COVID-19 dalam waktu kurang dari 3 bulan</option>
  111.                         <option value="5">Belum ada program vaksinasi COVID-19 di wilayah tempat tinggal</option>
  112.                         <option value="6">Lain-lain (sebutkan)</option>
  113.                     </select>
  114.                         </div>
  115.                         <div class="form-group">
  116.                             <label>Alasan Lain</label>
  117.                             <textarea name="alasan-lain" id="" cols="30" rows="3" placeholder="Isi jika memilih alasan \'Lain-lain\', kosongkan jika tidak" class="form-control"></textarea>
  118.                         </div>
  119.                     </div>
  120.                     <div class="btnFinish">
  121.                         <button type="submit" class="btn btn-primary btnSubmit">Submit</button>
  122.                     </div>
  123.                 </form>
  124.             </div>
  125.         </div>
  126.     </div>
  127. </body>
  128.  
  129. </html>
');