SHARE
TWEET

Untitled

a guest Sep 23rd, 2019 82 Never
Not a member of Pastebin yet? Sign Up, it unlocks many cool features!
  1. <body class="hold-transition register-page">
  2.     <div class="register-box">
  3.         <div class="register-logo">
  4.             <a href="<?= base_url('auth/registration'); ?>"><b>Si</b>Klinik</a>
  5.         </div>
  6.  
  7.         <div class="card">
  8.             <div class="card-body register-card-body">
  9.                 <p class="login-box-msg">Register a new membership</p>
  10.  
  11.                 <form action="<?= base_url('auth/registration'); ?>" method="post">
  12.                     <div class="input-group mb-3">
  13.                         <input type="text" name="name" class="form-control" placeholder="Full name" value="<?= set_value('name'); ?>">
  14.                         <?= form_error('name', '<small class="text-danger">', '</small>'); ?>
  15.                         <div class="input-group-append">
  16.                             <div class="input-group-text">
  17.                                 <span class="fas fa-user"></span>
  18.                             </div>
  19.                         </div>
  20.                     </div>
  21.                     <div class="input-group mb-3">
  22.                         <input type="email" name="email" class="form-control" placeholder="Email" value="<?= set_value('email'); ?>">
  23.                         <?= form_error('email', '<small class="text-danger">', '</small>'); ?>
  24.                         <div class="input-group-append">
  25.                             <div class="input-group-text">
  26.                                 <span class="fas fa-envelope"></span>
  27.                             </div>
  28.                         </div>
  29.                     </div>
  30.                     <div class="input-group mb-3">
  31.                         <input type="password" name="password1" class="form-control" placeholder="Password" name="password1" id="password1">
  32.                         <div class="input-group-append">
  33.                             <div class="input-group-text">
  34.                                 <span class="fas fa-lock"></span>
  35.                             </div>
  36.                         </div>
  37.                     </div>
  38.                     <?= form_error('password1', '<small class="text-danger">', '</small>'); ?>
  39.                     <div class="input-group mb-3">
  40.                         <input type="password" name="password2" class="form-control" placeholder="Retype password" name="password2" id="password2">
  41.                         <div class="input-group-append">
  42.                             <div class="input-group-text">
  43.                                 <span class="fas fa-lock"></span>
  44.                             </div>
  45.                         </div>
  46.                     </div>
  47.                     <div class="row">
  48.                         <div class="col-8">
  49.                             <div class="icheck-primary">
  50.                                 <input type="checkbox" id="agreeTerms" name="terms" value="agree">
  51.                                 <label for="agreeTerms">
  52.                                     I agree to the <a href="#">terms</a>
  53.                                 </label>
  54.                             </div>
  55.                         </div>
  56.                         <!-- /.col -->
  57.                         <div class="col-4">
  58.                             <button type="submit" class="btn btn-primary btn-block btn-flat">Register</button>
  59.                         </div>
  60.                         <!-- /.col -->
  61.                     </div>
  62.                 </form>
  63.  
  64.                 <div class="social-auth-links text-center">
  65.                     <p>- OR -</p>
  66.                     <a href="<?= base_url('auth'); ?>" class="text-center">I already have a membership</a>
  67.                 </div>
  68.  
  69.  
  70.             </div>
  71.             <!-- /.form-box -->
  72.         </div><!-- /.card -->
  73.     </div>
  74.     <!-- /.register-box -->
RAW Paste Data
We use cookies for various purposes including analytics. By continuing to use Pastebin, you agree to our use of cookies as described in the Cookies Policy. OK, I Understand
 
Top